胃十二指肠疾病病人的护理

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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃十二指肠疾病病人的护理,(nursing care of the patient with gastroduodenal ulcer,ls,),学习要求,1.,掌握手术治疗的适应证、外科治疗方法的原理;,2.,熟悉胃十二指肠溃疡并发症;,3.,掌握护理评估、护理诊断及护理措施;,4.,会对胃手术病人进行健康指导;,5.,熟悉胃癌的早期征象、诊断方法和处理原则。,1,目录,一、,胃十二指肠溃疡的外科治疗,二、,胃癌,三、,护理,四、专业词汇:,stomach,胃,1.gastr-:,胃。,gastric,(胃的),;gastrec,tasia,(扩张); ,glands,; ,juice,; ,ulcer,;,gas,tritis;,gastrin;,gastroscope; gas,trostomy(,造口术,); gas,trotomy,(切开术),; gas,trectomy,(切除术),2.,stomy:,造口术。,-ostomy:,造口术、造瘘术、吻合术。,-otomy :,切开术。,2,一、胃十二指肠溃疡的外科治疗,思考问题,一、,哪些病人需要到外科治疗?,二、,外科是如何治疗的?其原理是什么?,三、外科治疗能否达到治愈的目的?有什么并发症?,3,手术适应证,内科治疗正规治疗无效的顽固性溃疡及出现有外科并发症者。,思考:,1.,什么是内科正规治疗?,2.,常见的外科并发症有哪些?,4,外科并发症,急性穿孔,;,大出血,;,瘢痕性幽门梗阻,;,恶性变,。,思考:怎么知道病人发生了并发症?,5,手术方式简介,手术方式:,1.,胃大部切除术,2.,迷走神经切断术,思考:,1.,切除多少是胃大部(范围)?切除大部为什么能治愈溃疡?,2.,迷走神经切断术可行吗?有没有其他影响呢?,3.,手术能达到治愈溃疡、消灭症状,防止复发的目的吗?,6,胃大部切除术,定义:是切除胃的远侧,2/3-3/4,,包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部,然后行胃肠道重建。(,图胃的分区和胃大部切术范围示意图,),思考:,为什么能治愈溃疡?,理论依据是:,切除胃窦部,消除胃泌素引起的胃酸分泌;切除胃体大部,使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少;切除溃疡本身;切除了溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌变和慢性溃疡得到治疗。注意:,胃大部切除术有两种术式,7,胃大部切除的术式,毕,I,式:将胃的残端和十二指肠直接吻合。用于胃溃疡。 (,示意图,),毕,II,式:将十二指肠残端封闭,行空肠近端和胃残端吻合。用于胃、十二指肠溃疡。(,示意图,),8,2,、迷走神经切断术,用于十二指肠溃疡。,理论依据:切断迷走神经,既消除神经性胃酸分泌,又消除迷走神经引起的胃泌素分泌,从而使体液性胃酸分泌减少。,胃迷走神经示意图,术式分为三种,:(,示意图,),(,1,),迷走神经干切断术,(,truncal vagotomy,vgtmi,),(,2,),选择性迷走神经切断术,(selective vagotomy),(,3,),高选择性迷走神经切断术,(highly selective vagotomy),9,(,2,)高选性迷走神经切断术,在左侧分出肝支及右侧分出腹腔支以后切断。,术后胃张力和蠕动力减弱,可出现胃滞留,故需加行幽门成形术、胃窦或半胃切除术,以促进胃的排空。,切断支配胃体、胃底的分支,保留胃窦部分支。,简单、安全,胃的形态和功能不受影响,手术后并发症少。但可因神经解剖变异和再生而复发。,10,在食管裂孔水平切断左右迷走腹腔神经,使肝、胆、胰、胃、小肠完全失去迷走神经支配,又称全腹腔迷走神经切断术。因能引起上述器官功能紊乱,如胃排空延迟、胆囊舒缩功能减退和胆结石、小肠吸收和运动能力减退及失调而出现顽固性腹泻。,(,1,)迷走神经干切断术,11,(一)胃十二指肠溃疡急性穿孔,临床要点 常见的严重并发症。有溃疡病史,,90%,穿孔前症状加重。,思考:,穿孔后给机体带来什么影响?,(,1,)症状:腹痛,突发刀割样或烧灼样,右上腹疼,蔓延全腹。伴随恶心、呕吐、休克;,(,2,)体征:从表情、体位、腹部、全身体征分析?,(,3,)辅助检查:血常规、,X,线透视、超声、腹穿结果如何?,思考:,如何治疗?,12,急性胃穿孔的治疗原则,(,1,)非手术治疗:,适用于哪些人?什么措施呢?,适用于症状轻、一般情况好、无其他并发症、空腹小穿孔。措施同于腹膜炎非手术治疗。,(,2,)手术治疗:,适用于哪些人?采用什么术式?,适用于非手术治疗,6-8,小时无效;饱餐后穿孔;顽固溃疡穿孔;伴有幽门梗阻、大出血、恶变等。,术式:穿孔修补术,即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。其中,2/3,病人需要二次手术;,彻底性手术:胃大部切除术、迷走神经切断术,+,胃窦部引流术、缝合穿孔后,+,迷走神经切断,+,空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。,13,(二)胃十二指肠溃疡急性大出血,临床要点:多数有溃疡病史。多为胃小弯或十二指肠球部,后壁的溃疡蚀破基底血管所致。,思考:,出血后给机体带来什么影响?出现哪些症状体征?,(,1,)症状:急性发作,呕血和柏油样便,伴随呕血前恶心、便血前突感便意、出血后软弱无力、头晕眼黑、甚至昏厥或休克,,(,2,)体征:从表情、腹部、全身体征分析?,(,3,)辅助检查:血常规结果如何?,思考:,如何治疗?,14,溃疡病大出血的治疗原则,(,1,)非手术治疗:,适用于哪种病人?什么措施?,适用于绝大多数病人。措施镇静、卧床;输液、输血、止血剂;静点甲氰咪呱;经胃管行冷盐水灌洗(,4,o,C100ml,,内加去甲肾上腺素,8mg,,夹闭胃管,30,分钟);直视下止血,如局部注射去甲肾上腺素、电凝、喷雾黏合剂的功能。,(,2,)手术治疗:,适用于哪种病人?什么措施?,适用于出血快伴休克,或,6-8,小时内输血超过,800ml,方能维持血压;年龄在,60,岁以上伴动脉硬化;近期发生过出血或有其他并发症;药物治疗过程发生出血;胃溃疡出血;纤维胃镜发现有搏动性出血。措施:行包括溃疡出血病灶在内的胃大部切除术、胃空肠吻合,+,迷走神经切断术。,15,胃溃疡恶变,思考:,怎么知道溃疡病癌变了?,癌变征象:胃痛规律改变,呈持续性疼痛,服用制酸药无效;体重减轻,食欲减退,有呕血或黑便;大便隐血(,+,);,X,线钡餐检查溃疡直径大于,1cm,,周围胃壁僵硬;胃镜及活检可证实诊断。,处理原则:早期行根治手术,晚期采用姑息性手术或其他治疗方法。,16,(三)胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床要点:多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致。有长期的溃疡病史。,幽门梗阻带来怎样的病理生理改变?,(,1,)症状:呕吐为最突出的症状,常发生在晚间或下午;,呕吐量大,多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。,(,2,)体征:上腹隆起,有胃型及蠕动波,有振水音;营养不良和水电解质酸碱平衡紊乱。,(,3,)检查:钡餐显示胃扩张、胃内容物潴留,钡剂不能或难以通过幽门(正常,4,小时排空)。,思考:,如何治疗?,17,幽门性幽门梗阻的治疗原则,经充分的手术前准备后行胃大部切除术,彻底解除梗阻。,思考:,为什么要充分准备,有哪些准备内容?,18,(,2,)选择性迷走神经切断术,在迷走神经前干分出肝支,后干分出腹腔支后切断迷走神经,又称全胃迷走神经切断术。可避免术后其他脏器功能紊乱,但术后胃张力减退,需加做,幽门成形术,或胃空肠吻合术或胃窦空肠吻合术。,思考:为什么要充分准备,有哪些准备内容?,19,三、护理,(一) 以入院后评估为例:,1.,健康史:哪些内容?,2.,身体状况:哪些内容?,3.,心理社会状况:哪些内容?,(二)护理诊断,可能有哪些?潜在并发症有什么?,(三)护理措施(学习重点),1.,手术前护理,2.,手术后护理,(四),健康教育,20,2,、身体状况,(,1,)急性穿孔者,腹膜炎的严重程度(腹肌紧张、压痛、反跳痛、血象),以及有无体液失衡、失液性休克。,(,2,)急性大出血者,出血的严重程度(面色、血压、脉搏、大便颜色、血象),以及有无失血性休克。,(,3,),.,瘢痕性幽门梗阻者,,梗阻的程度(呕吐、胃型和蠕动波)以及有无营养、水电解质和酸碱平衡失调。,21,3,、心理状况,极度紧张、焦虑、恐惧。,22,【,护理诊断,】,1.,体液不足,(fluid volume deficit),:穿孔、出血、幽门梗阻术前。,2.,组织灌流量改变,(altered tissue perfusion),:穿孔和出血术前。,3.,焦虑和恐惧:穿孔、出血、幽门梗阻者术前。,4.,营养失调:低于机体需要量。术前和术后。,5.,潜在(术后)并发症:吻合口出血、梗阻、倾倒综合征,6.,知识缺乏:缺乏保健、康复知识。,23,(,1,)心理护理(略),(,2,)择期手术病人护理,1,)饮食和用药管理:指导进食和使用药物。,2,)营养支持:摄入不足者,静脉营养。,3,)胃酸测定:迷走神经切断者,术前测定胃酸分泌量,包括夜间,12,小时基础胃酸、最大胃酸及胰岛素试验分泌量。,4,)瘢痕性幽门梗阻,术前,3,天开始每晚用生理盐水洗胃,以减轻胃粘膜的水肿;输液纠正水电解质和酸碱平衡失调。,5,)手术前常规进饮食、插胃管。,(,3,)急症手术病人的护理(,你思考的内容告诉大家,),1.,手术前护理,24,、急症手术的准备,(,1,)急性穿孔:,如无休克,半卧位,勿过多搬动;,插胃管,持续胃肠减压,防止胃内容物继续溢入腹腔,有利于腹膜炎的好转或局限;,输液;,应用抗生素;,严密观察病情。,25,(,2,)急性大出血:,取平卧位,使用镇静剂,禁饮食;,胃管内注入冷去甲肾上腺素盐水;,静点甲氰咪胍(,.4g,次,,q6h),;,输液和输血,维持血压在稍低于正常水平,;,每分钟观察症状和体征变化:,如,6-8h,内输血,600-800ml,,不见好转,表示失血多或仍在继续出血,,如输血后虽有好转,但输血停止或减慢后又迅速恶化,或小时内输血超过,1000ml,,表示出血在继续。,26,2.,手术后护理,常规护理,1.,卧位:麻醉作用消失后取半坐卧位;,2.,观察生命体征:每,30,分钟一次,直至平稳;,3.,禁饮食、胃肠减压:禁饮食,2-3,日保持通畅,观察引流液的量和颜色。胃肠减压期间静脉输液,维持营养。胃肠蠕动恢复后拔除胃管,一般术后第日开始进流质,第天进半流质,第天进普食;指导少食多餐,逐渐耐受正常饮食;,4.,镇痛:用镇痛泵者,注意尿潴留和恶心、呕吐。,5.,输液、使用抗生素;,6.,切口和腹腔引流管护理;,7.,活动和锻炼。,27,2.,手术后护理,并发症的护理,(,1,)胃大部切除术后并发症,1,),术后胃出血,;,2,),十二指肠残端破裂,;,3,),胃肠吻合口破裂或瘘,;,4,),残胃蠕动无力(排空延迟),:,5,),术后梗阻(吻合口梗阻、输入段梗阻、输出段梗阻,),6,),倾倒综合征,(,2,)迷走神经切断术后并发症,1,),吞咽困难,;,2,),胃潴留,;,3,),胃小弯坏死穿孔,;,4,),腹泻,。,28,1,)术后胃出血,临床特点:发生在术后,24h,48h,;胃管内引出大量鲜血(一般,24h,内暗红或咖啡色液,5mm),、,II,型浅表型(微隆或凹陷,5mm),。,(2),进展期胃癌:分结节型、溃疡局限型和弥漫浸润型。,2.,组织学分型,(,1,)腺癌(占绝大多数);(,2,)腺鳞癌;(,3,)鳞癌;(,4,)未分化;(,5,)未分化类癌。,3.,转移途径(,1,)直接蔓延;(,2,)淋巴转移;(,3,)血行转移;(,4,)腹腔种植。,41,辅助检查和诊断要点,不典型,类似慢性胃炎、胃溃疡;出现典型症状已属晚期。,早期诊断是提高治愈率的关键,警惕下列情况:,(,1,),40,岁以上,以往无胃病史,突然出现上腹不适,隐痛,嗳气,反酸,食欲减退等,或有长期溃疡病史而近来症状加重或规律改变。,(,2,)有癌前期病变,如胃息肉、萎缩性胃炎、胃溃疡等。,(,3,)胃液中游离胃酸缺乏或减少,大便潜血持续阳性。,对以上对象应做钡餐、胃镜、大便隐血和胃液游离酸检查。诊断早期胃癌的关键性措施是胃镜获取病理诊断。,42,胃癌的治疗原则,根治性手术:胃癌根治术、扩大根治术或联合脏器切除术。,姑息性手术:胃次全切除术、胃空肠吻合术。,其他治疗:全身化疗或局部化疗、其他治疗。,43,健康教育,1.,胃手术后基本常识:配合治疗、调整情绪、劳逸结合、戒除不良嗜好、合理饮食、合理用药、定期随访等。,2.,晚期并发症的表现和访治,(,1,),碱性返流性胃炎,(,2,),吻合口溃疡,(,3,),营养性并发症,(,4,),残胃癌,44,4,)残胃癌,定义:指因良性疾病行胃大部切除术,5,年以上,发生在残胃的原发癌。多发生在术后,20-25,年。出现胃癌的症状,胃镜可明确诊断,手术治疗。,45,3,)营养性并发症,常见营养不良、贫血、腹泻、脂肪泻、骨病等。调节饮食,补充营养素,必要时使用预防和治疗性药物。,46,2,)吻合口溃疡,所发生在术后,2,年内。主要为溃疡病症状复发;可并发消化道出血。胃镜检查可明确诊断,手术治疗。,47,(,1,)碱性反流性胃炎,多发生在术后数月到数年。表现为剑突下烧灼感、进食后加重、制酸剂无效;呕吐胆汁,吐后症状不减轻;体重减轻或贫血。轻者用,H2,受体拮抗剂治疗,重者手术治疗。,48,Billroth I,式胃大部切除术,49,Billroth II,式胃大部切除术,50,迷走神经切断术,51,胃大部切除术的范围,52,急性输入段梗阻,53,慢性输入段梗阻,54,胃的解剖与分区,55,胃十二指肠的血液供应,56,胃的淋巴引流,57,胃的迷走神经,58,幽门成形术,(,1,),(,2,),59,幽门成形术,(,3,),60,谢谢,61,
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