糖皮质激素类药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,第一节 肾上腺皮质激素类药,2020/11/4,1,分 类,肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称。 肾上腺皮质的组织结构自外向内分为：,球状带 盐皮质激素 醛固酮,去氧皮皮质酮,束状带 糖皮质激素,可的松,氢化可,的松,网状带 性激素,雄激素,雌激素,2020/11/4,2,化学结构,2020/11/4,3,分泌与调节,1.正反馈、负反馈,下丘脑,CRH(促肾上腺皮质激素释放激素),腺垂体,ACTH(促肾上腺皮质激素),图,肾上腺,糖皮质激素、盐皮质激素,2.昼夜节律性,上午6,10时分泌达高峰,午夜12时分泌达最低峰,图,2020/11/4,4,返回,2020/11/4,5,血中氢化可的松浓度,g/dl,20,睡眠,40,20,8,12,16,24,4,8,上午610时分泌达高峰（约20 g/100ml）,午夜12时分泌为最低峰（约5g/100ml）,血中氢化可的松浓度昼夜分泌规律,（8例正常男子平均值）,2020/11/4,6,思 考 题,根据糖皮质激素的分泌和调节，长期用药者，何时给药最好？,为什么？,2020/11/4,7,糖皮质激素,体内过程,、,对代谢的影响,糖皮质激素的药理作用,糖皮质激素的临床应用,不良反应和注意事项,用法和疗程,小 结,2020/11/4,8,一、,体内过程,口服、注射均能吸收，皮肤给药可透皮吸收。氢化可的松入血后约90%与血浆蛋白结合，其中80%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合，10%和白蛋白结合。,可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙后才有效，故严重肝功能不良时，宜选用氢化可的松和泼尼松龙。,糖皮质激素的代谢产物大部分从尿中排出。,2020/11/4,9,糖皮质激素对代谢影响,1. 糖代谢,正常量,：对抗胰岛素，使血糖升高，维持血糖的正常水平和肝脏与肌肉的糖原含量。,过量时,：糖皮质激素可引起血糖明显升高，有加重或诱发糖尿病的倾向。,2020/11/4,10,2. 蛋白质代谢：,促进蛋白质分解，使氨基酸在肝中转变为糖原；加速肌肉、皮肤、骨、淋巴腺、胸腺 等肝外组织的蛋白质分解，抑制其合成。,过量可使儿童生长减慢，肌肉萎缩无力、皮肤变薄，骨质疏松、淋巴组织萎缩与伤口愈合不良等。,2020/11/4,11,3. 脂肪代谢：,加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合成。,分泌过多时，可使四肢皮下脂肪减少，还使脂肪重新分布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能与胰岛素有关。,2020/11/4,12,4. 对水盐代谢的影响：,对水的排除有影响，缺乏时会出现排水困难。,能增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能；提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，降低毛细血管的通透性。在应激反应中糖皮质激素分泌相应增加，以增强机体的应激能力,。,返回,2020/11/4,13,二、,糖皮质激素的药理作用,（一）,抗炎作用,（二）,免疫抑制作用,（三）,抗毒作用,（四）,抗休克作用,（五）,对血液成分的影响,（六）,中枢作用,返回,2020/11/4,14,（一）,抗 炎 作 用,1.特点：,非特异性： 抑制各种原因所致的炎症,炎症早期：改善红肿热痛症状,炎症晚期：防止粘连、疤痕形成 抗炎不抗菌：细菌感染需合用足量有效抗生素 抗炎作用有利有弊：,利：,改善红肿热痛症状 ，防止粘连、疤痕形成,弊：,延缓肉芽形成，刀口、创面不易愈合； 降低机体抵抗力，导致炎症扩散。,2020/11/4,15,2.抗炎机制,稳定溶酶体膜、减少溶酶体内蛋白水解酶的释放；,抑制致炎物质白三烯和前列腺素的释放，减少组织损伤；,使血管对儿茶酚胺的敏感性提高，血管收缩，减少渗出；,抑制成纤维细胞DNA的合成，增强胶原酶的活性，而抑制肉芽组织增生；,增加肥大细胞颗粒的稳定性，减少组胺释放，减轻毛细血管扩张和降低其通透性，从而阻碍炎症的发生。,返回,2020/11/4,16,（二）免疫抑制作用,超生理剂量的糖皮质激素能抑制病理性的免疫反应，它对,免疫过程的许多环节,均有抑制作用。,干扰巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；,阻断免疫母细胞的增殖；,使血中淋巴细胞减少；,抑制B细胞转化为浆细胞，进而使抗体生成减少；,抑制补体的生成，干扰体液免疫反应。,2020/11/4,17,（三）抗毒作用,糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻其对机体造成的损害，缓解毒血症状。这与它稳定溶酶体膜、减少内热源的释放和降低体温中枢对热源的敏感性有关。,但不能中和、破坏内毒素，对细菌外毒素无效。,2020/11/4,18,（四）抗休克作用,超大剂量的糖皮质激素还有抗休克作用，原因是能加强心肌收缩力，使心输出量增多；降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使痉挛血管扩张，改善微循环；减少心肌抑制因子所致的心肌收缩无力与内脏血管收缩。,2020/11/4,19,（五） 中枢作用,糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可表现焦虑、抑郁，甚至诱发神经失常。,返回,2020/11/4,20,（六）对血液成份的影响,糖皮质激素能使白细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。糖皮质激素能使红细胞和血红蛋白含量增加、血小板及纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。,返回,2020/11/4,21,三、糖皮质激素的临床应用,替代疗法,严重感染,自身免疫性疾病和过敏性疾病,休克,血液病,局部应用,2020/11/4,22,1. 替代疗法,适用于治疗肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症、肾上腺次全切除等。,2020/11/4,23,2. 严重感染 辅助性治疗,通过其抗炎、抗毒、抗休克等作用及对肾上腺皮质机能不全的补偿作用，迅速缓解症状，帮助患者渡过危险期，为病因治疗争取时间。,应用原则：,（1）必须合用足量有效的抗菌药物。,（2）在抗生素后用；在抗生素先停。,（3）病毒性感染一般不用糖皮质激素，但某些严重的病毒感染，如流行性乙型脑炎、严重传染性肝炎、流行性腮腺炎及麻疹等，为了缓解症状和防止并发症，可用激素突击治疗，病情好转后立即停用。,2020/11/4,24,3防止某些炎症后遗症,（1）渗出性疾病：,如结脑、胸膜炎、风心、睾丸炎、损伤性关节炎、腱鞘炎、肌腱劳损及烧伤等，早期应用可防止组织过度破坏及粘连或疤痕的形成。,（2）眼科非特异性炎症：,虹膜炎、角膜炎、视网膜和视神经炎等，应用激素后，可迅速消炎止痛，防止角膜混浊和疤痕粘连。,角膜溃疡和青光眼患者禁用,2020/11/4,25,4. 自身免疫性疾病和过敏性疾病,（1）自身免疫性疾病,风湿、风心、风关及类风关、全身性红斑狼疮及肾病综合征、多发性肌炎等，糖皮质激素可缓解症状，但不能根治，应采取综合治疗。,（2）过敏性疾病,对枯草热、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克、输血反应等，通常先用拟肾上腺素药或抗组胺药治疗，只有对严重病例或其他药物无效时，才考虑使用糖皮质激素。,（3）异体皮肤或器官移植,2020/11/4,26,5抗休克,大剂量的糖皮质激素适用于各种休克。,对感染性休克，在足量、有效抗菌药物治疗下，可及早、大剂量、短时间突击使用；,对过敏性休克，应首选肾上腺素，其次选用糖皮质激素；,对低血容量性休克和心源性休克应配合对因治疗措施。,2020/11/4,27,6血液病,可用于治疗急性淋巴细胞性白血病、再生 障碍性贫血等。停药后易复发。,2020/11/4,28,7局部应用,如接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等，可局部应用氢化可的松，氢化泼尼松或肤轻松。,返回,2020/11/4,29,四、不良反应和注意事项,1. 类肾上腺皮质功能亢进症,超生理剂量,应用糖皮质激素，引起机体糖、蛋白质、脂肪及水盐代谢紊乱，中枢兴奋和男性化，出现糖尿、皮肤变薄、肌肉萎缩、满月脸、高血压、多毛、低血钾、痤疮等。停药后可自行消失，必要时可采取对症处理，如应用,降压药、降糖药、补钾、低糖、低盐、高蛋白饮食,等。,2020/11/4,30,肾上腺皮质功能亢进的部分表现,2020/11/4,31,2. 诱发或加重感染,可诱发感染或使体内潜在的感染灶扩散，患抵抗力低下疾病（如肾病综合征）的患者尤易发生，可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。,2020/11/4,32,3.诱发或加重溃疡 ：,能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌和组织修复，从而诱发或加重胃及十二指肠溃疡，严重时造成出血或穿孔。可考虑加用M受体阻断药或抗酸药。,2020/11/4,33,4. 四个影响,（1）影响创口愈合，引起骨质疏松,是由于激素促进蛋白质分解并抑制合成以及增加钙、磷排泄所致，故宜补充维生素D、钙盐和蛋白食品；,（2）影响儿童生长发育,，不宜久用；抑制胎儿生长发育并可致畸胎，故妊娠早期不宜使用。,（3）影响CNS,：可诱发精神失常或癫痫。,（4）影响心血管系统,：引起水、钠潴留，导致高血压；引起血糖升高，诱发糖尿病；引起血脂升高，导致动脉硬化。,2020/11/4,34,5. 药源性肾上腺皮质功能不全,长期大量应用糖皮质激素，通过负反馈作用，可抑制下丘脑-垂体-肾上腺系统，抑制其释放ACTH，造成肾上腺皮质萎缩，分泌内源性糖皮质激素的功能减退。一旦突然停药，患者可出现肾上腺皮质功能减退症状，表现为全身不适、肌无力、低血糖、低血压、甚至昏迷或休克，需及时抢救，用足量的糖皮质激素作应激替代治疗。故应尽量避免长期用药，对长期用药者不可骤然停药，应逐渐量。,2020/11/4,35,6. 反跳现象和停药症状,长期用药若减量太快或突然停药，由于体内激素水平不足，致使患者原有的病症复发或加重，需加大剂量再进行治疗。故症状缓解后应逐渐减量直至停药。少数患者在停药后出现肌强直、关节痛、乏力、消沉等原疾病没有的症状，称“停药症状”。,需启用原药、原量治疗,，待症状缓解后再,逐步减量停药,。,2020/11/4,36,五、禁忌证,严重精神病和癫痫患者,活动性溃疡病，新近胃肠手术,骨质疏松或骨折,抗菌药物不能控制的感染性疾病,严重高血压,青光眼,中等程度以上的糖尿病,孕妇,水痘患者,返回,2020/11/4,37,六、用法和疗程,（1）小剂量替代疗法,用于垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能不全、肾上腺皮质次全切手术后。一般用可的松每日12.525mg或氢化可的松每日1020mg。,（2）大剂量突击疗法,用于中毒性感染及各种休克等危重患者的抢救。常采用氢化可的松静滴，首次200300mg，特殊危重病例，每日12g，用23日。,2020/11/4,38,（3）一般剂量长程疗法,适用于自身免疫性疾病、肾病综合征、血液病等。一般开始用强的松1020mg，一日3次，产生疗效后逐渐减量至最小维持量，持续612个月。,（4）隔日疗法,对某些需长期用药的慢性患者，将一日或两日的总药量于隔日早晨8时一次给予，此时与内源性糖皮质激素分泌的高峰一致，对ACTH 的分泌及肾上腺皮质功能的抑制较小，从而减轻长期用药引起的不良反应。宜选用泼尼松龙等中效制剂。,返回,2020/11/4,39,小 结,1.六大作用：,四抗两系（抗炎特点、抗毒、抗免疫、抗休克，血液系统三增两减、中枢神经系统兴奋）。,2.七大用途：,重症感染（原则）、防治炎症后遗症、自身免疫性疾病及过敏性疾病、抗休克、血液病（急淋、溶贫、再障、血小板减少、粒细胞减少）、替代疗法、局部外用。,2020/11/4,40,3.八大不良反应：,一进（类肾上腺皮质功能亢进症）,一退（肾上腺皮质功能减退症）,两个诱发和加重（感染，溃疡）,四个影响 影响创口愈合，骨质疏松；,影响儿童生长发育，致畸；,影响中枢神经系统 精神失常,癫痫,影响心血管系统 高血压,糖尿病,动脉硬化,2020/11/4,41,4.九大禁忌证：,抗菌药物不能控制的感染、活动性结核病、活动性溃疡病、严重高血压、充血性心力衰竭、糖尿病、孕妇、骨折及骨质疏松症、严重的精神病和癫痫等。,2020/11/4,42,练习与思考,解释下列临床用药措施：,（1）久用或大量应用糖皮质激素后先减量后停药；,（2）糖皮质激素治疗重症感染时合用足量有效的抗生素，用药程序：抗生素、抗生素+激素、抗生素。,（3）治疗肾病综合征时，使用隔日疗法。,2020/11/4,43,处 方 分 析,某医生为一位风关伴感冒患者开写的处方,：,泼尼松片 5 mg 6,Sig. 10 mg tid,阿司匹林片 0.5 mg 30,sig. 0.5 mg tid,2020/11/4,44,谢 谢 !,2020/11/4,45,