左洛复对强迫及相关障碍治疗

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,左洛复对强迫及相关障碍治疗,DSM-5中的强迫及相关障碍,Obsessive-Compulsive and Related Disorders,强迫障碍（obsessive-compulsive disorder）,躯体变形障碍（body dysmorphic disorder）,储藏障碍(hoarding disorder),拔毛障碍（trichotillomania /hair-pulling disorder）,揭皮障碍（excoriation /skin picking disorder),物质/药品导致的强迫及相关障碍（substance/medication-induced obsessive-compulsive and related disorder),由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍（ obsessive-compulsive and related disorder due to another medical condition),其他特定的强迫及相关障碍(other specified obsessive-compulsive and related disorder),非特定的强迫及相关障碍（unspecified obsessive -compulsive and related disorder),2,强迫及相关障碍的基本特征,强迫障碍,强,迫观念和,/,或行为,躯,体变形障碍和贮藏障碍,认,知症状：对外貌和物品需要的认知,拔,毛障碍和揭皮障碍,指,向躯体的重复行为,与,焦虑障碍关系密切,分,类上紧接于焦虑障碍之后,3,强迫障碍的治疗方法,药物治疗,心理治疗,认知行为治疗(CBT),暴露和反应预防(ERP),精神分析治疗,家庭治疗,森田治疗,其他治疗,脑深部电刺激（DBS）,电抽搐治疗,经颅磁刺激(TMS),脑外科手术,Common components of CBT for OCD,Education,Exposure,Response prevention,Cognitive interventions,Family involvement,Problem solving,Relapse prevention,Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006,4,强迫障碍的治疗药物,Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006,5,加拿大强迫障碍治疗指南药物推荐,Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006,6,WFSBP强迫症循证治疗指南,The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248312,7,SSRI为强迫障碍治疗一线用药,新英格兰医学杂志临床实践指南,指出：,SSRIs,是治疗强迫症最有效的药物,1,美国,FDA,批准推荐舍曲林为治疗强迫症药物之一,3,世界生物精神病学联盟,(WFSBP,),药物治疗指南推荐：,SSRIs,是治疗强迫症的一线用药,2,舍,曲林治疗强迫症具有,A,级证据，属一级推荐用药,2,1.Jenike MA, et al. N Engl J Med. 2004 15(350)3:259-65.,2.Borwin Bandelow, et al. The World Journal of Biological Psychiatry. 2008(9)4:248-312.,3.Lorrin M, et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder 11,14,24.,8,9,舍曲林与氯丙咪嗪治疗强迫障碍的疗效,强迫障碍的规范治疗流程,From: APA Practice Guideline For The Treatment of Patients With,Obsessive-Compulsive Disorder,13,强迫障碍的治疗策略,治疗中的疗效评估,足量足程治疗,换药策略（Switching strategies）,增效策略（Augmentation strategies）,强迫障碍的疗效评估,The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS),严重程度：极重（,40-32,），严重（,31-24,），中度（,23-16,），轻度（,15-9,），轻微症状（,8-5,）,治,疗反应标准：,Y,-BOCS,减分,25%,CGI Improvement scale,：,1,或,2,治愈标准,Y,-BOCS,8,达不到,OCD,诊断标准，功能恢复,Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006,15,强迫障碍的疗效评估,J Clin Pract, July 2007, 61, 7, 11881197,16,足量治疗：强迫障碍药物治疗的剂量,西酞普兰,ES西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,起始剂量(mg/d)a,儿童(18yr),10,10,25,25,成人(18-65 yr),20,10,20,50,20,50,65 yr,20,5,20,50,20,50,维持剂量(mg/d),儿童(18yr),10,25,25-200,25-200,成人(18-65 yr),40,10,100,100-300,40-60,200,65 yr,20,5,100,100-300,20-40,200,最大剂量,儿童(18yr),60,20,200,200,成人(18-65 yr),60,20,60,300,60,200,65 yr,40,20,60,300,40,200,超大剂量,120,60,120,450,100,400,1. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2012:1-19,2. Journal of,Psychopharmacology . 2005; 19(6) : 567596,17,强迫障碍药物治疗的剂量：加拿大指南,18,强迫障碍药物治疗：较高剂量与药代动力学特征,强迫障碍病程迁延，治疗困难，APA强迫障碍治疗指南指出强迫障碍的治疗常用较高剂量的SSRIs,1,具有线性药代动力学特征的药物，有助于避免非线性药代药物的小剂量滴定和重复性的血药浓度监测，更方便在治疗早期调整剂量从而达到最大的治疗获益,2,线性药代动力学SSRIs：舍曲林(说明书剂量范围50-200mg/d)、西酞普兰(20-60mg/d),2,非线性药代动力学SSRIs：氟西汀(20-80mg/d)、帕罗西汀(20-50mg/d)、氟伏沙明(100-300mg/d),2,Lorrin,M, et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.,Goodnick,PJ.,Clin,Pharmacokinet,. 1994; 27(4): 307-330.,19,From: APA Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder,SSRI治疗强迫障碍的线性量效关系,Bloch,MH,et,al.,Molecular,Psychiatry,2010;,15:,850-855.,20,大剂量舍曲林治疗强迫症疗效更佳,治疗期（周）,Y-BOCS,总分,Ninan PT, et al. J Clin Psychiatry 2006; 67: 15-22.,66,名经,16,周一般剂量舍曲林治疗无效的,OCD,患者随机分为高剂量组（,n=30,）和一般剂量组（,n=36,）继续治疗,12,周,21,SSRI与认知功能损害,与TCA相比，SSRI对认知功能影响小，但可能影响记忆功能,1，2,25名OCD患者接受舍曲林治疗,3,强,迫症状改善（,YBOCS,评分下降），认知功能改善（反映额叶功能的神经心理学评分增加）：两种改善之间无相关,前者可能与舍曲林的,5-HT,系统活性有关，后者与舍曲林的多巴胺系统活性有关,与帕罗西汀和西酞普兰比较，舍曲林对警觉性操作没有损害,4,，,5,Wadsworth EJK, et al. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental. 2005,Peretti S, et al. Acta Psychia Scand, 2000,Borkowska A, et al. Psychiatr Pol. 2002,S,chmitt,JA,et,Psychopharmacol,. 2002(16)3: 207-214,Riedel, et al. J,Psychopharmacol,. 2005(19)1: 12-20,24,足程治疗：强迫障碍药物治疗的疗程,急性期,多,数患者,4-6,周起效，有些患者,10-12,周才起效,维持期,疗,效满意，维持使用,1-2,年,部,分患者需终身药物治疗，尤其在缺乏心理治疗时,停药,维,持期后每,1-2,个月减用剂量的,10%-25%,Lorrin,M, et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.,Can J Psychiatry,Vol,51,Suppl,2, July 2006,25,换药与增效策略,替换原抗强迫作用的药物，包括同类内或不同类间的药物换用。,优,点：增加治疗的依从性，减少药物费用，减少药物相互作用。,增,效策略,:,在原抗强迫作用药物治疗的基础上，增加其他抗强迫作用和非抗强迫作用的药物，加强原抗强迫作用药物的抗强迫作用。,优,点：快速起效，不要求滴定，提高原治疗效果。,26,APA指南的换药与增效策略,NO,27,SSRI之间换用仍然有效,From: APA Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder,28,非典型抗精神病药对难治性OCD的增效作用,From: APA Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder,29,OCD治疗中非典型抗精神病药的增效作用：安慰剂对照研究,JAMA. 2011;306(12):1359-1369,30,药物与心理治疗的联合：更好的疗效,Cognitive-Behavior Therapy,Sertraline, and Their Combination for Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder. The Pediatric OCD Treatment Study (POTS). JAMA, 2004:1969-1976,N=112 (7-17yr),RCT,：,CBT alone,sertraline,alone, combined CBT and,sertraline, or pill placebo for 12 weeks.,Outcome Measures: CY-BOCS score by an independent evaluator masked to treatment status. Remission defined as a CY-BOCS score,10.,Results,Significant,advantage for CBT alone (P=.003),sertraline,alone (P=.007), and combined treatment,(P=.001) compared with placebo,Combined treatment also proved superior to,CBT alone (P=.008) and to,sertraline,alone (P=.006), which did not differ from each,other,Clinical remission: combined treatment 53.6%; CBT alone 39.3%;,sertraline,alone 21.4%; placebo 3.6%. CBT alone did not differ from,sertraline,alone (P=.24),31,囤积障碍的治疗：按强迫障碍治疗？,Pertusa A, et al. Am J Psychiatry, 2008,32,囤积障碍的治疗方法,心理治疗：认知行为治疗,有,效率（,CGI-I,）,1,：,62%,（治疗结束），,79%,（,12,个月后随访）,药,物治疗：,传,统观点,2,：对抗强迫障碍药物反应差,S,SRIs,3,：有效，至少与,CBT,疗效相似；与,CBT,联合治疗更有效。,文,拉法新,3,：可能有效,需,更多的临床研究,Muroff, J et al. Depression and Anxiety, 2013,APA Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder.,Saxena,S. J,Clin,Psychology. 2011,33,躯体变形障碍的治疗,缺乏药物的RCT研究资料，基本为个案和小样本研究,现有资料显示SSRI和行为治疗均疗效不佳,抗抑郁药的疗效,S,SRI,：,20-23%,（具有或不具有妄想性信念）,对,治疗抵抗的加用丁螺环酮增效：,46%,（,n=6,）,M,AOI,：,57%,（,n=17,）,抗,精神病药：无论是否具有妄想性信念，疗效都差。,Penzel,FI. Body Dysmorphic Disorder: Recognition and Treatment.,2002,34,拔毛障碍的治疗,缺乏系统的药物研究资料，没有任何一种药物有肯定疗效,抗抑郁药,氯,丙米嗪对部分患者有效,S,SRI,：舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀有改善作用，氟西汀（,40-80mg,）未见效果,抗,精神病药,奥,氮平、氟哌啶醇、哌米清：作为,SSRI,增效药物,阿,立哌唑：个案报道治疗难治性拔毛障碍,其,他药物：,n-,乙酰半胱氨酸,Rothbart R, et al. Pharmacotherapy for trichotillomania. The Cochrane Library, 2013,Sah DE,et al. Trichotillomania. Dermatologic Therapy, 2008,Don Jefferys AM, et al. Reversal of trichotillomania with aripiprazole. Depression and Anxiety. 2008,35,揭皮障碍的治疗,药物研究资料很少，基本为个案研究,氯,丙米嗪，多虑平，氟伏沙明,氟,哌啶醇增效氟伏沙明,“,焦虑手”,Weintraub,E, et al. South Med J. 2000,Luca M, et al. J Med Case Reports. 2012,36,结语,SSRI和CBT是强迫障碍治疗的一线选择；,遵循基于循证医学证据制定的治疗指南是强迫障碍治疗取得疗效最大化的基础；,强迫障碍的药物治疗需较高剂量，具有线性药代动力学特征的药物更利于治疗实施；,舍曲林治疗强迫障碍的疗效明确、肯定；良好的安全性，尤其是对认知功能的改善，有助于高剂量和长期使用；,其他强迫相关障碍的治疗缺乏系统研究，需在今后临床实践中探索。,37,谢 谢,谢谢观赏！,2020/11/5,39,