布鲁氏菌病诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,布鲁氏菌病诊断与治疗,主要内容,据,卫生部布氏杆菌病诊疗指南,（,2012,版）修订,一,、概述,二、病原学,三、流行病学,四、布病的发病机理,五、临床表现,六、诊断及鉴别诊断,七、,治疗,八、防制措施,概述,布鲁氏菌病（,Brucellosis,，简称布病）是由布鲁氏菌（简称,布氏菌,）侵入机体，引起传染,-,变态反应性的,人兽共患的传染病,。,临床特点急性期以发热、乏力、多汗、肌肉关节疼痛、肝脾淋巴结肿大为主要表现。慢性期多表现为关节损害等。,中华人民共和国传染病防治法,规定报告的,乙类,传染病。,布病历,史,在世界上有广泛流行,，是全球特别是发展中国家面临的公共卫生问题。经过数十年的努力，至今世界上已有,14,个国家和地区宣布消灭布病，,在世界,200,多个国家和地区中已有,170,多个存在人畜布病，已分布于世界各大洲。,冰岛和维尔京群岛无。,1860,年命名为,“,地中海弛张热,”,1897,年命名为,“,波状热,”,。,1920,年被正式命名为,“,布病,”,。,我国布病流行概况,我国自,1905,年首次在重庆报告两例布病以来，现已在全国,29,个省市区发现有不同程度的流行。于,50-60,年代在我国人畜中有较重流行,，自,70,年代布病疫情逐年下降，至,90,年代初人间感染率仅为,0.3%,，发病率只有万。,但自,1993,年布病疫情出现了反弹，,1996,年我国部分省区疫情明显回升。,2009,年达高峰。,这个现象与世界上部分地区的布病疫情遥相呼应，该状态已引起世界和我国有关部门的关注。,我国疫情,疾病,分布,时间分布：,2009,年疫情与往年一致，,在春、夏季发病较多,，,3,7,月的病例数占全年病例总数的,64.07%,。,人群分布,男女发病数比例,2.8:1,，以青壮年为主,，,20,60,岁组病例占,90.24%,，,40,45,岁组发病率最高。,发病人群以农民为主,，占,73.16%,，其次为牧民，占,14.78%,。,布病的,危害,布病造成的危害及损失：布病造成的损失是双重的，即人、畜两个方面都受损失。,影响人体的健康：人患布病常,因误诊,而转为慢性，反复发作长期不愈，少数患者会导致死亡。,阻碍畜牧业的发展：有资料表明：绵羊患布病后流产率为,57.5%,，牛布病流产率,31.2%,。,就世界范围而论，因布病造成的直接经济损失，包括家畜流产、消瘦、乳肉产量减少、影响畜种改良和推广以及人群劳动能力的损失或下降等，估计每年损失可达数十亿美元。,病原学,布氏杆菌是一组,球杆状的革兰阴性菌,，没有鞭毛，不形成芽胞或荚膜。,电镜下可见三层外膜：,外层为脂多醣,(,LPS,),中层外膜蛋白,(,OMP,),内层细胞质膜,同布氏杆菌的毒力有关,9,电镜下的布氏杆菌,光镜下的布氏杆菌,10,病原学,布菌的形态：是一组微小的球状、球杆状、短杆状细菌。有,6,种布菌。可分为,6,型：,羊型、牛型、猪型、犬型,、森林鼠型、绵羊副睾型。,但仅前,4,型对人类致病，,另,2,型对人的感染国内外均无报道。羊种最小、牛种次之、猪种最大。,布菌的染色特点：可被所有碱性染料着色，,革兰氏阴性菌,。,布菌培养条件：布氏杆菌属无芽孢的革兰氏阴性小球杆菌，在培养基上生长缓慢，可在弱酸或弱碱性培养基上生长繁殖，适宜,PH,值为，适宜温度为,20-40,，最适宜温度为,37 ,，超过,42 ,不生长。,病原学,一般自然环境：水、土、粪、圈生存,4,个月以上。,畜舍：,4-5,个月以上 水：,5,天,-4,个月,鲜牛乳：,2,天,-18,个月 土壤：,4,天,-4,个月,冻肉：,14-47,天 尘埃：,21-72,天,对湿热、消毒剂、紫外线、抗生素敏感,，对低热、干燥有较强的抵抗力。,物理因子抵抗力：对直射日光数分钟，最长,4,小时，散射日光,7-8,天，,直射紫外线,5-10,分钟,，斜射紫外线,10-30,分钟就可杀死。湿热,55,生存时间为,60,分钟，,湿热,100 ,生存,1-4,分钟,。,病原学,化学因子抵抗力：,药物名称 浓度（,%,） 生存时间,新洁尔灭,0.1 30s,石碳酸,1-2 1-5,分钟,来苏儿,2 1-3,分钟,来苏儿,3 1,分钟内,漂白粉,0.2-2.5 2,分钟内,肥皂水,2 20,分钟以上,流行病学,（贮存宿主及传染源,）,布氏菌的宿主很多，已知有六十多种动物（家禽、家畜、野生动物、驯化动物）可以作为,布氏菌贮存宿主,。,然而，布病往往先在家畜或野生动物中传播，随后波及人类，是人畜共患的传染病。,各种饲养动物：,羊（山羊和绵羊）、牛、猪,在布病流行病学上最为重要，,既是动物布病的主要传染源，也是人类布病的主要传染源,。鹿、犬和其他家畜居次要地位。,传染源,我国北方大部分地区羊是主要传染源，有些地方牛是主要传染源。,羊作为传染源：,山羊、绵羊都对布氏菌易感，感染率可高达,40%,以上,。,装满细菌的口袋,：指胎盘和流产羔羊中含有大量布氏菌。,实验布病绵羊流产后,1-3,个月经常在乳汁、尿、阴道分泌物中检出布氏菌。有的病羊产羔一年后，乳汁中仍带菌。,绵羊感染布病后年，约有,23%,的羊能在体内检出病原体。,在羊布病疫区，人群感染率可高达,42%,，患病率高于,7%,。,传染源,牛作为传染源：黄牛、水牛、奶牛、牦牛均易感染布病，,牛布病阳性率可达,23%,以上。,世界各国特别是乳牛在发达国家都曾有过布病。,在牛布病疫区，,人的感染率高达,30-40%,，但出现明显临床症状的人仅占,0.3-0.5%,。,病牛主要在牛群中传播，可引起爆发性布病流产，但对人的致病意义小于羊。,传染源,猪作为传染源：猪对布病敏感，,感染率,10%,以上,。通常由猪种布氏菌侵犯。,猪布病也是以流产为特征，从流产的猪胎儿、胎盘、羊水，甚至尿液以及公猪的精液都能检出布氏菌。,我国从接触猪的饲养员和屠宰工人检出,12,株猪种菌，证实了,猪是不可忽视的传染源,。,传染源,人作为传染源：布病患者可以从乳汁、脓汁、尿、阴道分泌物排出布氏菌已得到细菌学证实。国内外也报道了一些感染人的实例：有的在家中护理病人感染；有的通过性生活感染。然而，大量的病例调查分析绝大多数均为非病人传染所引起，在病人家和医院内交叉感染很少见。就人类布病而言，,因动物传染而发病多见，由人与人发生传染罕见。,传播途径,布氏菌可以通过体表,皮肤黏膜、消化道、呼吸道,侵入机体，人的感染途径与职业、饮食、生活习惯有关。,经皮肤黏膜直接接触感染,：常见于与病畜接触的畜牧兽医、饲养放牧人员、布病专业工作者和畜产品加工企业等职业人群中，因此，我国和某些国家或地区把布病定为职业病。,传播途径,经消化道、呼吸道感染,经消化道感染,：主要是通过食物或饮水，布氏菌经口腔、食道黏膜进入机体，喝生奶、吃生奶制品、吃生拌肉或生肝、吃未煮熟的肉（烤肉、涮肉等）或者手不洁拿吃食物等都容易患病。,病畜流产物、分泌物、排泄物污染草场、水源，是牲畜消化道感染的重要原因。,经呼吸道感染,：常见于吸入被布氏菌传染的飞沫、尘埃。,人群易感性,人群对布氏菌,普遍易感,。,病后或疫苗接种后人群对布氏菌有一定的免疫力（病后免疫一般能持续,2,年，接种菌苗后的人群中仍有部分人对布氏菌易感）。,布病的,发病机理,感染过程：,感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。,感染过程大致分为,五个阶段,淋巴源性迁徙阶段；,菌血症阶段；,多发性病灶形成阶段；,慢性布病阶段；,慢性纤维化阶段,1,、淋巴源性迁徙阶段,布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结,，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。,细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，,淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶,2,、菌血症阶段,布氏菌在原发病灶大量繁殖,病原体,血行播散,冲破淋巴屏障,进入淋巴流和血流,吞噬,吞噬细胞,当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力,细胞外繁殖,败血症,菌体破坏,释放内毒素,破坏白细胞等，释放内源性致热物质,局部组织炎症，变性坏死,3,、多发性病灶形成阶段,细菌随血流到达全身实质脏器,多发性病灶或转移病灶,由于布氏菌主要,在网状内皮系统的细胞内寄生,，,所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。,4,、慢性布病阶段,肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏,代谢产物、内毒素等物质不断进入血流,毒血症反复发作,机体致敏,部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。,5,、慢性纤维化阶段,布氏菌,消化道,皮肤粘膜,呼吸道,淋巴液,局部淋巴结,感染量少、毒力弱,机体抵抗力强,布氏菌在淋巴结内局限,感染量大、毒力强,机体抵抗力弱,血行播散（菌血症、败血症、毒血症）,多发性病灶形成,迁延性病灶,病灶外播散,残余变态（消散、纤维化）,隐性感染,痊愈,慢性期,急性期,治疗,各系统病理变化,皮肤：原发性和继发性病变。,淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿,血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。,心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。,肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。,各系统病理变化,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。,肺：卡他性肺炎,泌尿生殖系统,：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎,神经系统,：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。,运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,临床表现,临床症状和体征,潜伏期：,1-3,周，平均为,2,周。,发病和前驱期症状：,起病,缓慢者,前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。,起病急剧者约占,10%,，一般没有前驱期症状。,主要症状,发热,：,是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战。,热型不一，变化多样。,4.25,31,无热,0.41,3,稽留热,9.33,63,驰张热,12.78,93,间歇热,15.36,112,不规则热,42.11,307,低热,15.78,115,波状热,构成比（,%,）,例数,热型,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种,高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,在抗生素普遍应用之前，,波状热是典型的热型,。波与波之间短者,3-5,天，长者数周。近年来波状热型已较少见。,多汗,多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。,与一般发热疾病不同的是出汗相当严重,，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,骨关节肌肉等疼痛,急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛,。,急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。,慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。,头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。,神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经,乏力,这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为,“,懒汉病,”“,爬床病,”,。,其它症状,急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。,食欲不振，腹泻，便秘。,慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。,主要体征,皮疹,：充血性皮疹，出血性紫斑,淋巴结肿大,：淋巴结炎，化脓,骨关节变化,：关节肿大，关节粘连，脓肿,肝脾肿大,，,黄疸,软组织肿胀,：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。,各系统改变,呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。,消化系统：胃和十二指肠分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰岛素减少。,泌尿生殖系统,：男性睾丸、附睾炎，多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。,心血管系统：心脏血管损害以慢性患者多见。心肌炎、心律不齐，动、静脉炎等。,骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。,软组织：纤维组织炎和脓肿。,神经系统,：脑膜炎、脑炎和脊髓炎；神经痛、神经炎、神经根炎；植物神经系统紊乱。,感觉器官：眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩；听力减退等。,骨和关节的器质性损害：椎骨前缘被侵蚀。,41,临床分期,1.,急性期：具有上述临床表现，病程在,6,个月以内。,2.,慢性期：病程超过,6,个月仍未痊愈。,实验室检查,（一）一般实验室检查,1.,血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。,2.,血沉：急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。,（二）,免疫学检查,1.,平板凝集试验,：虎红平板（,RBPT,）或平板凝集试验（,PAT),结果为阳性，用于,初筛,。,2.,试管凝集试验,（,SAT),：滴度为,1l00 +,及以上或病程一年以上滴度,150 +,及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达,1100 +,及以上者。,3.,补体结合试验,（,CFT),：滴度,110 +,及以上。,4.,布病抗,-,人免疫球蛋白试验,（,Coomb,s),：滴度,l400 +,及以上。,（三）,病原学检查,血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。,急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。,近年来开展,PCR,检测布氏杆菌,DNA,，能快速、准确作出诊断。有报告应用牛种菌,16SRNA,序列作引物，其敏感性大于,3lKD,编码基因和外膜蛋白编码基因。,（四）,PCR,技术,48,诊断及鉴别诊断,1.,疑似病例,符合下列标准者为疑似病例：,1.1,流行病学史,：发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。,1.2,临床表现,：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。,2.,临床诊断病例,疑似病例,+,免疫学检查第,1,项,（初筛试验：平板凝集试验）阳性者,。,3.,确诊病例,疑似或临床诊断病例出现,免疫学检查,第,2,、,3,、,4,项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁氏菌者,。,4.,隐性感染病例,有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但,无临床表现,。,（二）鉴别诊断,1.,伤寒、副伤寒,伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而,无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现,。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性。,2.,风湿热,布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而,肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见,。实验室检查抗链球菌溶血素,“,O,”,为阳性，布病特异性检查阴性。,鉴别诊断,3.,风湿性关节炎,慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎,多有风湿热的病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形,，常合并心脏损害，血清抗链球菌溶血素,“,O,”,滴度增高，布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。,4.,其他,布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别，慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。,治 疗,（一）一般治疗,注意休息，补充营养，高热量、多维生素、易消化饮食，维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。,（二）抗菌治疗,治疗原则为,早期、联合、足量、足疗程用药,，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用,四环素类、利福霉素,类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物（用法用量见附表）。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等,。,1.,急性期治疗,1.1,一线药物,多西环素合用利福平或链霉素,。,1.2,二线药物,不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：,多西环素合用复方新诺明或妥布霉素；,利福平合用氟喹诺酮类。,1.3,难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。,1.4,隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据，建议给予治疗。,2.,慢性期治疗,抗菌治疗：,慢性期急性发作病例,治疗多采用四环素类、利福霉素类药物，,用法同急性期,，部分病例需要,2-3,个疗程的治疗,。,3.,并发症治疗,3.1,合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。,3.2,合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。,3.3,合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗,。,4.,特殊人群治疗,4.1,儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗。,8,岁以上儿童治疗药物选择同成年人。,4.2,孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠,12,周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。,类别,抗菌治疗方案,备注,急性期,一线药物,多西环素,100mg/,次，,2,次,/,天，,6,周,+,利福平,600-900mg/,次，,1,次,/,天，,6,周；,多西环素,100mg/,次，,2,次,/,天，,6,周,+,链霉素肌注,15mg/kg,，,1,次,/,天，,2-3,周。,可适当延长疗程,二线药物,多西环素,100mg/,次，,2,次,/,天，,6,周,+,复方新诺明，,2,片,/,次，,2,次,/,天，,6,周；,多西环素,100mg/,次，,2,次,/,天，,6,周,+,妥布霉素肌注,1-1.5mg/kg,，,8,小时,1,次，,1-2,周；利福平,600-900mg/,次，,1,次,/,天，,6,周,+,左氧氟沙星,200mg/,次，,2,次,/,天，,6,周；,利福平,600-900mg/,次，,1,次,/,天，,6,周,+,环丙沙星，,750mg/,次，,2,次,/,天，,6,周,。,难治性病例,一线药物,+,氟喹诺酮类或三代头孢菌素类,布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表,布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表,中医药治疗,布鲁氏菌病属于中医湿热痹症，因其具有传染性，故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪，初期以发热或呈波状热，大汗出而热不退，恶寒，烦渴，伴全身肌肉和关节疼痛，睾丸肿痛等为主要表现；继而表现为面色萎黄，乏力，低热，自汗盗汗，心悸，腰腿酸困，关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾等脏腑。,预后,急性期病例经上述规范治疗多可治愈，部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。,布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。,防控措施（,传染源管理,）,（,一）家畜检疫,疫区检疫，运输检疫，市场检疫，港口检疫,（二）控制和消灭传染源：,布病的主要传染源是患病的家畜,只要有布病畜存在，人、畜遭受布病的威胁就不能解除。并时刻有该病发生和流行的危险。因此，控制和消灭传染源，是预防和控制、消灭布病综合措施中的重要方面。,目前，,坚决淘汰病畜是控制和消灭传染源的主要方法,。,切断传播途径,（一）防止经皮肤和黏膜感染,主要是那些饲养动物的牧民、兽医、挤奶工、畜牧加工业的人群,防止由,家畜流产物,引起感染,皮毛消毒,防止经黏膜感染,（二）防止经消化道感染,奶和奶制品的消毒,：巴氏消毒（,70,，,30,分钟）或煮沸消毒。,肉类加工,和食用时的卫生学措施,饮用水消毒：加强水源管理，禁止人畜共饮。,（三）防止经呼吸道感染,（四）减少人与牲畜接触，禁止人畜混居。,保护易感人群,禁止徒手为疫畜接产及处理流产物,重点人群预防接种,加强职业人群的个人防护,小结,布病是由布鲁氏菌引起的人兽共患的传染病。,布病的发病机制是经过淋巴途径引起菌血症，并在多个脏器定植反复引起毒血症状。,布病的四大临床特点：发热、乏力、多汗、关节肌肉的疼痛。,布病的诊断标准（疑似、临床诊断、确诊病例）,布病的治疗：四环素类,利福霉素类药物,。,布病的防护：,职业人群的个人防护及注意个人的饮食卫生,。,孙耿孙家、时家、辛集、南街、高家；,新市、大圈；,垛石刘营（多个病例）、商桥、小张、西太平；,仁风谭家、姬店、纪家店（多个病例）、许家、西郭、西街、付家；,曲堤前姜、前后姜、乔家、直河、张庙（多个病例）、宰店；,济阳新源小区、济阳面粉厂家属院,注意事项,送检时注明是新发病例检测还是以往疫点检测。,无血清管去化验室领取；,分离血清时注意个人防护。,谢谢大家！,