输液输血新观点

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,COMPANY,LOGO,Company Logo,围术期输液输血的一些新观点,第三军医大学大坪医院麻醉科,刘 宿 刘怀琼,Company Logo,正常血浆总渗透压约,5400mmHg,，其中胶体渗透压仅占小部分约,24mmHg,。但胶体渗透压却是影响液体在毛细血管与组织间隙之间移动的主要因素,。,一、输液方面的问题,Company Logo,由于受到研究方法的制约，体内液体的分布和转移很难测定。因此治疗仍然依据临床经验和一些间接的指标。,一、输液方面的问题,Company Logo,1896,年,Starling,描述了影响液体跨毛细血管膜流动的表达公式：,Jv=KhA,（,PMV,PT,COPMV,COPT,）,一、输液方面的问题,Jv,表示单位时间通过毛细血管壁的,净液体量，单位为立方毫米,/,分钟；,Kh,表示液体的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，单位为立方毫米,/,分钟,每毫米汞柱压力差,平方毫米毛细血管表面积。,Kh,值在普通毛细血管动脉端较静脉端高出,4,倍。,A,为毛细血管表面积。,PMV,表示毛细血管流体静水压。,PT,为组织静水压。,为血浆蛋白反应系数。,是必需的，因为毛细血管壁对血浆蛋白有轻微通透性，以防两侧的胶体渗透压相差过大。当,为,0,时，大分子可自由通过细胞膜；当,为,1,时，大分子不能通过细胞膜。在大多数器官，血浆蛋白在微血管中的,值超过,0.9,并保持稳定，但可因机体病理生理改变，如低氧血症、炎症和组织损伤而明显降低。,COPMV,表示毛细血管胶体渗透压。,COPT,是组织中胶体渗透压。,在脑、肾和肺中，,Starling,定律应作一定的修改：,Company Logo,（一）脑与外周毛细血管的高通透性不同，毛细血管内的胶体和离子在血管内外的移动受限，即使血浆胶体渗透压改变很明显，胶体移动水的能力仍很弱。,一、输液方面的问题,Company Logo,（二）肾小球的毛细血管静水压、滤过系数（毛细血管床面积巨大且通透性很高）和校正系数都很高，而组织间隙静水压却很低，因此每天肾小球滤过后重吸收的液体大约有,180L,，而其它部位只有,4L,。,一、输液方面的问题,Company Logo,（三）肺是一种高血流量、低静水压、低血管阻力系统。肺泡壁薄易受肺泡压变动的影响，毛细血管表面积巨大，淋巴管丰富。肺的重吸收功能很强，保持“干燥”状态而有利于气体的交换。,一、输液方面的问题,Company Logo,容量复苏时常遇到大出大进的现象，一些监测指标只有在稍为稳定时才有意义，急剧变化时的意义不大，作为复苏终点的指标应该是综合分析。注重那些能连续测定的直观指标则更有价值。,一、输液方面的问题,Company Logo,（一）酸中毒 由于微循环血流灌注不足，组织缺血缺氧所致乳酸酸中毒，只要循环血容量恢复后可自行代谢，不需特殊处理。,二、容量复苏相关的病理生理,Company Logo,应用含氯溶液复苏，可致高氯性非阴离子间隙代谢性酸 中毒是一常见的问题。,它的危害是损伤末梢器官灌注和细胞内的代偿机制。,高氯性酸中毒不利于肾血流灌注和肾小球滤过率， 增高肺动脉压，降低胃动力和胃血流灌注，增加术 后腹胀和呕吐的发生率,。,它的危险性在于判断失误，认为是,AG,性酸中毒或呼 吸性酸中毒，导致处理上错误。如果呼吸功能减退 或麻醉的病人，不能够代偿性过度通气，可造成严 重酸中毒。,二、容量复苏相关的病理生理,Company Logo,（二）对免疫功能的影响,创伤或术后病人的免疫系统处于激活状态，源于细胞损伤或复苏后的器官功能不全。,二、容量复苏相关的病理生理,Company Logo,二、容量复苏相关的病理生理,（二）对免疫功能的影响,与复苏液体的种类有关系：,等渗晶体液激活免疫系统以,LR,最强；,高渗盐水激活中性白细胞的能力和引起呼吸爆发反应,均较弱，损伤细胞也较轻；,LR,和高渗盐水可致急性肺细胞凋亡；,右旋糖酐和羟乙基淀粉能活化中性白细胞和细胞损伤,的能力最强。,Company Logo,（三）对凝血功能的影响,右旋糖酐降低血浆,vWF,和,F:C,水平，减少它与血小板膜受体蛋白,GPIb,、,GPb/a,的结合，降低粘附功能。明胶的影响最小，羟乙基淀粉的影响取决于浓度、分子量、取代级以及,C2/C6,羟乙酰化比例。,HMW-HES,能更明显降低血小板的粘附、聚集功能，加速纤溶。分子量低，取代级低影响小。人工胶体液用量大时都对凝血有影响。有人认为晶体液有促凝作用，与,AT-,被稀释有关。,二、容量复苏相关的病理生理,Company Logo,（四）变态反应 明胶发生率,1/3000,右旋糖酐,1/4000,白蛋白,1/10000,羟乙基淀粉,1/20000,二、容量复苏相关的病理生理,Company Logo,（一）创伤,早期液体复苏需按具体情况处理，视出血量的大小、速度、损伤的部位、损伤的器官不同而异，不可能有严格的准则。比如早期延期复苏、早期小量复苏、限制液体复苏、开放液体复苏等,都需要依据具体的情况决定。细胞外液的转移量可能不是想像的那样多，应急激素可能增加体内液体潴留。,三、特殊的临床情况,Company Logo,三、特殊的临床情况,（一）创伤 液体过多显然是不利的，限制性液体治疗，但它的前提是要维持循环的稳定。,Company Logo,（二）烧伤,液体复苏不足可致肾衰和死亡，输液超量又可引起组织水肿、间隙综合症和肺水肿。传统上按,Parkland,公式作指导，最初,24h,每,1%,体表烧伤面积输入,LR 4ml/kg,，前,8h,输入,50%,，后,16h,输入,50%,。用生命体征和尿量监测复苏效果。可能有点低估。开始不用胶体溶液，烧伤后,6h,才能输入。,三、特殊的临床情况,Company Logo,（三）创伤性脑损伤（,TBI,）,颅脑伤后的缺氧、低血压、脑水肿和,ICP,升高都可使死亡率增加,1,倍。,TBI,时,LR,可增加脑水含量，而高渗盐水可降低脑水含量和,ICP,。高渗盐水能够增加血压、降低,ICP,，和右旋糖酐,70,合用延长其作用时间。它和其它复苏溶液比较,优越性还难以肯定。,三、特殊的临床情况,Company Logo,（四）肝肾综合征,肝硬化和败血症对血流动力学的影响在许多方面是相似的，如血管扩张、心排血量增加、全身血管阻力降低和激活代偿性血管收缩机制等。肝硬化与败血症对血浆容量分布和肾血流灌注的影响很复杂，可能与发生肝肾综合征有关。发现用白蛋白加头孢噻汚治疗，肾功能损伤程度、死亡率和三个月死亡率均较低，肾素明显降低，容量状况得到改善。,三、特殊的临床情况,Company Logo,（五）器官功能障碍或肾功能障碍,任何高浓度、高张性胶体溶液都可能增加胶体渗透压，造成肾功能损伤，尤其是脱水的病人（高渗性肾功能障碍）。白蛋白与明胶对肾功能似无明显影响。,HES,对肾功能有影响，有报道称,HES 200/0.62,可引起移植肾发生病理损害。肾功能障碍的高危病人要慎用,HES,。,三、特殊的临床情况,Company Logo,（六）,ARDS,联合白蛋白和呋塞米（速尿）治疗，利尿效果更好，,PaO,2,/FiO,2,改善更佳。另有研究认为白蛋白无作用，肺水肿液的清除靠,Na,+,-K,+,-ATP,酶的作用，,Na,+,主动转移出肺泡。,三、特殊的临床情况,Company Logo,（七）脓毒症,晶体液或胶体液不影响其预后。晶体液需用量大，水肿更明显，将有害于创伤的愈合、胃肠道功能和组织摄氧。白蛋白的有利作用不是其容量效应，而是胶体渗透压的作用、转运功能和清除自由基的作用。,HES,或明胶主要是改善血流动力学，不增加肺水含量或损害氧合。,三、特殊的临床情况,Company Logo,（一）输血指征,Hb,的生理性低限值尚无一致的意见。,健康志愿者等容量血液稀释至,5.0g/dl,时才出现,心肌缺血。,人类可耐受,4.5g/dl,的,Hb,。,四、输血方面进展,Company Logo,（一）输血指征,四、输血方面进展,在老年人的耐受力较差，髋关节手术的老年人可耐受,Hb,低至,8.5g/dl,。,心血管和肺疾病病人,Hb,低于,9.5g/dl,时，输血可降低死亡率。,有人曾统计,48,851,例经皮冠脉介入术（,PCT,）病人，贫血是发生并发症的重要因素，包括死亡、心梗、心血管意外等。充血性心力衰竭病人死亡原因与贫血密切相关。,Company Logo,（二）贫血的纠正,心衰病人提高,Hb,的优点与红细胞生成素的作用有关系。可改善症状，减少利尿剂用量，改善,EF,，改善生活质量，降低死亡率。,相反的观点，,Rao,报道,24,112,例急性冠脉综合征（,ACS,）病人，部分接受了紧急冠脉介入治疗,其中,Hct,在,0.25,以上者接受输血，是增加死亡的独立因素。这些差异和临床标准不一致有关。,四、输血方面进展,Company Logo,（三）脓毒症病人,合适的,Hb,并无定论。建议,Hb,在,7,9g/dl,之间。输血可提高氧的运输，但不能改善氧的利用。,四、输血方面进展,Company Logo,（四）自由输血的弊端,输血并发症包括：感染、溶血反应、血液污染、变态反应、过敏反应、急性肺损伤、液体超负荷致肺水肿、免疫调节下降。,四、输血方面进展,Company Logo,美国,FDA,血液制品顾问委员会认为：去除血液中白细胞的益处相对其输注风险大得多。,四、输血方面进展,（五）去白细胞血,Company Logo,四、输血方面进展,（五）去白细胞血,已明确的适应证,降低非溶血性发热输血反应,(,FNHTR),的发生率,降低恶性血液病患者,HLA,同种免疫的发生率,Company Logo,（五）去白细胞血,四、输血方面进展,尚未明确的适应证,（临床上的重要性尚未被证明）,预防血小板输注无效引起的出血,预防手术后细菌感染,预防免疫抑制引起的肿瘤复发,预防储存的红细胞中细菌过度生长,Company Logo,四、输血方面进展,（五）去白细胞血,禁忌证（有证明表明去除白细胞无益）,预防输血相关移植物抗宿主病,(TA-GVHD),预防输血相关急性肺损伤,预防红细胞或血小板贮存损伤,预防,HIV,感染患者病毒再活化,Company Logo,（六）库存血的缺点,2-3DPG,和,ATP,减少，继而使细胞膜发生改变，细胞变形力降低，毛细血管血流减少，,Hb,释放氧减少，导致组织的氧供障碍。,四、输血方面进展,Company Logo,谢谢您的聆听,Company Logo,