器官移植病人的护理【-】

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十章,器官移植病人的护理,外科教研室罗森亮,第一节 概述,器官移植,（organ transplantation）,是指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体内，继续发挥原有的功能。,移植物,：指移植的器官,供体,（供者）：提供移植物者,受体,（受者）：接受移植物者,【,分类,】,细胞,1、按移植物种类 组织,器官,自体移植（,不产生排斥,）,2、按供受体关系 同质异体（,不排斥,） 异体移植 同种异体（,易排斥,） 异种移植,（超急排斥）,【,分类,】,原位移植,3、按解剖位置 原位旁移植 异位移植 活体移植,4、按移植物的活力 结构移植（支架移植）,单一或单独移植,5、按移植器官的数量 联合移植（两个）,多器官移植,第二节 器官移植术前准备,移植用的器官可来自,活体,或,尸体,。成对器官（如肾）可来自同胞兄弟姐妹或父母。单一器官（肝胰）可来自捐献者的一部分或尸体，但无论是供者或受者都应充分准备。,【供者的选择】,（一）免疫学检查,： 1、ABO,血型,相容试验 （血型相同，符合输血条件） 2、,淋巴细胞毒交叉配合,试验：指受者血清与供者淋巴细胞之间的配合，要求该试验结果必须,20,30%,【供者的选择】,（二）其他方面,： 1、供者健康无病 2、同卵孪生异卵孪生同胞兄弟和姐妹父母血缘相关亲属无血缘。 3、年龄：肺、胰 55岁；,心 60岁,肾 65岁,肝 70岁。,【供者禁忌】,1、全身感染未愈者；,2、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；,3、恶性肿瘤,【供移植器官的保存】,取下器官快速灌洗器官（洗净血液） 灌洗压力为：60,100cmH,2,O,灌量：肝-2,0.5L 2,4,O,C灌洗液中保存直至移植保存时间：心脏5小时； 肾24小时,胰10,20小时；肝6,12小时,（美-UW液）：胰肾72小时；肝24小时,【受者准备】,（一）心理准备,（二）一般准备： 1、术前1,2日，住隔离病房 2、术前1日进少渣饮食，术日晨禁食、禁饮,3、术前晚用600ml温盐水或温肥皂水灌肠1次 4、术前晚保证充分睡眠。 5、术日晨测体重并记录,。,【受者准备】,（,三）加强营养（高能、高碳水化合物、低蛋白、高维生素）,（四）术前检查（重要器官、肝炎病毒、HIV、电解质、尿、咽拭培养、血型和HLA配型),（五）防治感染（预防性应用抗生素）,（六）免疫抑制剂的应用,【病室的准备】,（一）消毒隔离病房（2%84液、乳酸空气消毒）（二）病房物品的准备： 1、经高压蒸汽消毒后的床单、被套等物品 2、消毒液（酒精、84液等） 3、各种检查、护理和监护仪器 4、其他：尿盆、量杯、磅秤、输液装置等（三）病房设专用药柜 存漱口液、免设抑制剂、肝素、降压药等（四）严格消毒隔离制度,适于：,晚期肾衰患者,手术方法：取肾，常取左肾（肾V长），取尸肾要在10分钟内完成，常将肾置于右髂窝，其A、V与髂血管吻合，输尿管植入到膀胱（见图）。术后注意防治排斥反应、感染药物毒性等并发症,（一）肾脏移植,（二）,肝脏移植,适于：,晚期肝衰及肝癌患者,多采用原位肝移植：即切除病肝后，分别将供肝的上下腔V、门V、肝A、胆总管与受者的吻合。也可将供肝胆总管与受者空肠做Roux-Y吻合（见图）。,肝A,（三）,心脏移植,67年Barnard施行了首例心脏移植；适用于,终末期心脏病,。,（四）,胰腺移植,66年Kelly首例胰移植成功。,适用于药物治疗无效的,胰岛素依赖型糖尿病,(1型) 。,（五）,肺移植,适用于不宜用药物及,终末期肺病,者。1年和5年存活率分别为70和43,（六）,小肠移植,适用于各种原因导致的小肠广泛切除引起的,短肠综合征,。,（一）,超急性排斥反应,（,hyperacute rejection,） 造成广泛血栓、血管阻塞和组织坏死；移植器官在血管吻合再通后,24小时,，甚至数分钟、数小时内被破坏。 （二）,急性排斥反应,（,acute rejection,）80,90的急性排斥反应发生于移植后,1个月内,，由于T细胞介导的免疫反应所致。表现为移植器官的间质弥漫性水肿和圆细胞浸润。 （三）,慢性排斥反应,（,chronic rejection,）发生在移植后,数月至数年,。移植物血管阻塞，间质纤维化，移植物功能逐渐下降。,【排斥反应】,【免疫抑制治疗】,（一）基本原则,（,基础治疗,、,挽救性治疗,）,（二）常用免疫抑制剂：,1、硫唑嘌呤:常用量2,mg/(Kg.d),2、霉酚酸酯: 2,g/d,3、皮质激素:地塞米松10,20mg/d,4、环孢素:常用量6,10mg/(Kg.d),mg/(Kg.d),6、抗淋巴细胞球蛋白:10,20mg/(Kg.d),7、莫罗莫那:5,mg/d,(一)术前评估 1,健康史,病人肾病的发生、发展及诊治情况 2,身体状况,(1),症状和体征,：肾区疼痛的性质、范围、程度及有无压痛；有无其他部位的感染灶 (2),全身情况,：评估病人的生命体征，有无水肿、贫血及营养不良 (3),辅助检查,：凝血机制、血型、HLA配型、肝炎病毒相关指标，心、肝、肾及呼吸功能等；注意尿、咽试培养的结果。,【护理评估】,第四节肾移植病人的护理,3,心理和社会支持状况,(1),心理状态,：有无抑郁、悲观、消极、意志力下降等。,心理反应：迫切型;迟疑型：,恐惧型 (2),认知程度,：对肾移植相关知识的了解程度及是否愿意接受亲属肾或尸体肾手术等 (3),社会支持,系统：风险、昂贵费用的承受能力,(二)术后评估,1,移植肾功能,肾脏排泄情况和体液代谢变化 2,康复状况,移植术后病人生命体征、消化道功能、营养及全身状况。 3,判断预后,根据病人的临床表现、实验室检查结果，评估肾移植,效果,及,并发症,发生情况。 4,心理和认知状况,病人及家属对有关肾移植术后健康教育内容掌握程度和出院前的心理状态。,(一)焦虑 病人焦虑程度减轻或缓解,(二)营养失调,（低）,病人的营养状态得到改善,(三)口腔粘膜受损的危险 病人口腔粘膜完整无损,(四)潜在并发症： 术后并发症得到预防、发,（排斥反应、肾脏衰、感染、出血）,现和治疗,【护理诊断/问题】 【护理目标】,(一),心理护理,消除手术的恐惧和不安，术前保持良好的情绪。（二）,加强营养,低钠、低蛋白饮食，高热量。（三）,消毒隔离,（无菌病房、用物消毒）（四）,维持体液平衡,1、保持出入量平衡（尿量、引流量）。 2、指导饮食。 3、合理静脉输液（见下页）。,【护理措施】,输液原则,：,补液量,：肾移植术后24小时内应“,量出为入,”。（,当500ml/时，输入量为尿量的1/2,）。,补液种类,：5,葡萄糖,与,乳酸钠林格液,各1/2，两者交替使用。（,也可采用“,循环补液,”法：10葡萄糖酸钙溶液10ml；5碳酸氢钠溶液250ml；10葡萄糖溶液500ml；5葡萄糖盐水500ml；平衡液2000ml；重复,；重复,）；,另外，输液量5000ml时，应补20人体,白蛋白,50ml和,钾,离子。,（五）,常规护理,：,1、术前：术前1日病人作血透，遵医嘱应用抗菌素、免疫抑制剂。,2、术后体位,（平卧，术侧髋、膝屈15,25度）,3、术后监测,（,生命体征、体重、尿色、尿量、肾功能）,4、伤口、引流情况,5、口腔护理,（每天口腔护理2次、注意PH值）,6、保持大便通畅,【护理措施】,（六）,并发症的观察和护理,1、感染,：,表现：畏寒、发热、WBC增高（抵抗力下降，引起 伤口、肺部、尿路、皮肤、口腔等感染） 处理：消毒隔离；抗生素；加强护理,做好口腔和各种植引流管护理。,【护理措施】,2、移植肾血管吻合处出血,：表现：血压下降、心率增快；局部压痛；,尿闭（血肿压迫输尿管）。处理：术后平卧一周，以减少血管吻合处,张力， 应用止血药严密观察，发生血肿作血肿清除及引流。,【护理措施】,3、排斥反应的护理,(急性排斥反应最常见),表现：发热、尿少、体重增加、血压高、肾区痛等。,处理： 准确应用免疫抑制剂； 加强观察如出现上述表现应及时处理； 及时应用抗排斥反应药：甲基泼尼松龙(MP)、 抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 治疗。,附：,应用ALG 和ATG 注意事项：做皮肤过敏试验；注前用激素；速度宜慢（4,6h内输完）；密切观察和监测不良反应；皮试阳性者，可行脱敏疗法（稀释、少量、多次）,【护理措施】,(一)病人焦虑是否减轻或缓解，有无充分的心理准备接受肾移植。,(二)病人的营养状况是否得到改善或纠正，能否耐受手术。,(三)病人口腔粘膜是否完整无损。,(四)病人术后并发症是否得到有效预防或及时发现和处理。,【,护理评价,】,(一),合理安排生活和活动，,防髂部肾受损。,(二),正确服药,掌握免疫抑制剂药服用方法和剂量、观察不良反应，防止用拮抗药物。,(三),自我监测,监测体温、脉搏、血压、尿量及局部情况，及时准确掌握病情。,(四),预防感染,易感冒、要预防。,(五),定期复诊,（,出院后第1个月复查1次/每周，第2个月1次/2周，半年后 1次/每月）,【,健康教育,】,第三节肝移植,63年Starzl首例肝移植成功；,1、适应证：凡是不可逆性,晚期肝病,，使用其他治疗方法不能维持生命者。,2、禁忌证：心、肺、肾等器官严重病变，全身情况差不能耐受手术,【,小结,】,器官移植,是指通过手术方法将某一个体活的器官移植到另外的个体内，继续发挥原有的功能。,输血是最早的细胞移植；20世纪初血管吻合；30年代开始异体器官移植，但多以失败告终， 60年代免疫抑制剂应用，使移植得以发展；90年代随医学的发展，再次掀起了研究的高潮。 器官移植是项发展中的学科，近年来，随着免疫抑制剂的不断被研制和供体库的出现，发展相当迅速，已被广泛应用于临床。,特别是肾和肝移植成功率较高，已挽救了不少患者的生命。目前阻碍移植发展的仍是,排斥反应,和,供体不足,两大难题,肾移植是目前开展最多的器官移植，术前要注意,心理,护理和加强,营养,，术后要严格遵守,消毒隔离,制度，注意观察移植肾的,成活,情况，防止,排斥反应,出现，预防和处理,并发症,，并定期回院复查。,【,思考题,】,1、名词解释：器官移植 移植物 供体 受体2、移植种类有哪些？ 3、肝、肾移植目前阻碍发展的两大主要难题是什么？4、肾移植病人护理诊断和护理措施如何？,谢谢！,-Ih!BbVv5Pp+Jj%DdWw6Qq0Kk&EeYy8Sr1Ll*FfZz9Tt3Nn(Gg#AaUu4Oo-Ii$BbVv5Pp+Jj%DdXx7Qq0Kk&EeYy8Ss2Ml*FfZz9Tt3Nn)Hh#AaUu4Oo-Ii$CcWv5Pp+Jj%DdXx7Rr0Kk&EeYy8Ss2Mm(FfZz9Tt3Nn)Hh!BaUu4Oo-Ii$CcWw6Qp+Jj%DdXx7Rr1Ll&EeYy8Ss2Mm(Gg#z9Tt3Nn)Hh!BbVv4Oo-Ii$CcWw6Qq0Jj%DdXx7Rr1Ll*FeYy8Ss2Mm(Gg#AaTt3Nn)Hh!BbVv5Po-Ii$CcWw6Qq0Kk&DdXx7Rr1Ll*FfZz8Ss2Mm(Gg#AaUu4Nn)Hh!BbVv5Pp+Ji$CcWw6Qq0Kk&EeXx7Rr1Ll*FfZz9Ts2Mm(Gg#AaUu4Oo)Hh!BbVv5Pp+Jj%DcWw6Qq0Kk&EeYy8Rr1Ll*FfZz9Tt3Nm(Gg#AaUu4Oo-Ii!BbVv5Pp+Jj%DdXw6Qq0Kk&EeYy8Ss1Ll*FfZz9Tt3Nn)Gg#AaUu4Oo-Ii$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rq0Kk&EeYy8Ss2Mm*FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Oo-Ii$CcWw5Pp+Jj%DdXx7Rr1Kk&EeYy8Ss2Mm(GfZz9Tt3Nn)Hh!BbUu4Oo-Ii$CcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Oo-Ii$CcWw6Qq0Kj%DdXx7Rr1Ll*FfYy8Ss2Mm(Gg#AaUt3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EdXx7Rr1Ll*FfZz9Ss2Mm(Gg#AaUu4On)Hh!BbVv5Pp+Jj$CcWw6Qq0Kk&EeYx7Rr1Ll*FfZz9Tt2Mm(Gg#AaUu4Oo-Ih!BbVv5Pp+Jj%DdWw6Qq0Kk&EeYy8Sr1Ll*FfZz9Tt3Nn(Gg#AaUu4Oo-Ii$BbVv5Pp+Jj%DdXx6Qq0Kk&EeYy8Ss2Ll*FfZz9Tt3Nn)Hg#AaUu4Oo-Ii$CcWv5Pp+Jj%DdXx7Rr0Kk&EeYy8Ss2Mm(FfZz9Tt3Nn)Hh!BaUu4Oo-Ii$CcWw6Pp+Jj%DdXx7Rr1Lk&EeYy8Ss2Mm(GgZz9Tt3Nn)Hh!BbVv4Oo-Ii$CcWw6Qq0Jj%DdXx7Rr1Ll*FeYy8Ss2Mm(Gg#AaTt3Nn)Hh!BbVv5Po-Ii$CcWw6Qq0Kk%DdXx7Rr1Ll*FfZy8Ss2Mm(Gg#AaUu4Nn)Hh!BbVv5Pp+Ji$CcWw6Qq0Kk&EeXx7Rr1Ll*FfZz9Ts2Mm(Gg#AaUu4Oo)Hh!BbVv5Pp+Jj%CcWw6Qq0Kk&EeYy7Rr1Ll*FfZz9Tt3Mm(Gg#AaUu4Oo-Ii!BbVv5Pp+Jj%DdXw6Qq0Kk&EeYy8Ss1Ll*FfZz9Tt3Nn)Gg#AaUu4Oo-Ii$CbVv5Pp+Jj%DdXx7Qq0Kk&EeYy8Ss2Ml*FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Oo-Ii$CcWw5Pp+Jj%DdXx7Rr1Kk&EeYy8Ss2Mm(GfZz9Tt3Nn)Hh!BbUu4Oo-Ii$CcWw6Qp+Jj%DdXx7Rr1Ll&EeYy8Ss2Mm(Gg#z9Tt3Nn)Hh!BbVv5Oo-Ii$CcWw6Qq0Kj%DdXx7Rr1Ll*FfYy8Ss2Mj%DdXw6Qq0Kk&EeYy8Ss1Ll*FfZz9Tt3Nn)Gg#AaUu4Oo-Ii$CbVv5Pp+Jj%DdXx7Qq0Kk&EeYy8Ss2Ml*FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Oo-Ii$CcWw5Pp+Jj%DdXx7Rr1Kk&EeYy8Ss2Mm(GfZz9Tt3Nn)Hh!BbUu4Oo-Ii$CcWw6Qp+Jj%DdXx7Rr1Ll&EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Oo-Ii$CcWw6Qq0Kj%DdXx7Rr1Ll*FfYy8Ss2Mm(Gg#AaUt3Nn)Hh!BbVv5Pp-Ii$CcWw6Qq0Kk&DdXx7Rr1Ll*FfZz9Ss2Mm(Gg#AaUu4On)Hh!BbVv5Pp+Jj$CcWw6Qq0Kk&EeYx7Rr1Ll*FfZz9Tt2Mm(Gg#AaUu4Oo-Hh!BbVv5Pp+Jj%DcWw6Qq0Kk&EeYy8Rr1Ll*FfZz9Tt3Nn(Gg#AaUu4Oo-Ii$BbVv5Pp+Jj%DdXx6Qq0Kk&EeYy8Ss2Ll*FfZz9Tt3Nn)Hg#AaUu4Oo-Ii$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rq0Kk&EeYy8Ss2Mm(FfZz9Tt3Nn)Hh!BaUu4Oo-Ii$CcWw6Pp+Jj%DdXx7Rr1Lk&EeYy8Ss2Mm(GgZz9Tt3Nn)Hh!BbVu4Oo-Ii$CcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#AaTt3Nn)Hh!BbVv5Po-Ii$CcWw6Qq0Kk%DdXx7Rr1Ll*FfZy8Ss2Mm(Gg#AaUu3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EdXx7Rr1Ll*FfZz9Ts2Mm(Gg#AaUu4Oo)Hh!BbVv5Pp+Jj%CcWw6Qq0Kk&EeYy7Rr1Ll*FfZz9Tt3Mm(Gg#AaUu4Oo-Ih!BbVv5Pp+Jj%DdWw6Qq0Kk&EeYy8Ss1Ll*FfZz9Tt3Nn)Gg#AaUu4Oo-Ii$CbVv5Pp+Jj%DdXx7Qq0Kk&EeYy8Ss2Ml*FfZz9Tt3Nn)Hh#AaUu4Oo-Ii$CcWv5Pp+Jj%DdXx7Rr0Kk&EeYy8Ss2Mm(GfZz9Tt3Nn)Hh!BbUu4Oo-Ii$CcWw6Qp+Jj%DdXx7Rr1Ll&EeYy8Ss2Mm(Gg#z9Tt3Nn)Hh!BbVv4Oo-Ii$CcWw6Qq0Jj%DdXx7Rr1Ll*FfYy8Ss2Mm(Gg#AaUt3Nn)Hh!BbVv5Pp-Ii$CcWw6Qq0Kk&DdXx7Rr1Ll*FfZz8Ss2Mm(Gg#AaUu4Nn)Hh!BbVv5Pp+Ji$CcWw6Qq0Kk&EeYx4Oo-Ii$CcWv5Pp+Jj%DdXx7Rr1Kk&EeYy8Ss2Mm(GfZz9Tt3Nn)Hh!BbUu4Oo-Ii$CcWw6Qp+Jj%DdXx7Rr1Ll&EeYy8Ss2Mm(Gg#z9Tt3Nn)Hh!BbVv4Oo-Ii$CcWw6Qq0Jj%DdXx7Rr1Ll*FfYy8Ss2Mm(Gg#AaUt3Nn)Hh!BbVv5Pp-Ii$CcWw6Qq0Kk&DdXx7Rr1Ll*FfZz8Ss2Mm(Gg#AaUu4Nn)Hh!BbVv5Pp+Ji$CcWw6Qq0Kk&EeYx7Rr1Ll*FfZz9Tt2Mm(Gg#AaUu4Oo-Hh!BbVv5Pp+Jj%DcWw6Qq0Kk&EeYy8Rr1Ll*FfZz9Tt3Nm(Gg#AaUu4Oo-Ii!BbVv5Pp+Jj%DdXx6Qq0Kk&EeYy8Ss2Ll*FfZz9Tt3Nn)Hg#AaUu4Oo-Ii$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rq0Kk&EeYy8Ss2Mm*FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Oo-Ii$CcWw5Pp+Jj%DdXx7Rr1Lk&EeYy8Ss2Mm(GgZz9Tt3Nn)Hh!BbVu4Oo-Ii$CcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Oo-Ii$CcWw6Qq0Kk%DdXx7Rr1Ll*FfZy8Ss2Mm(Gg#AaUu3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EdXx7Rr1Ll*FfZz9Ss2Mm(Gg#AaUu4On)Hh!BbVv5Pp+Jj%CcWw6Qq0Kk&EeYy7Rr1Ll*FfZz9Tt3Mm(Gg#AaUu4Oo-Ih!BbVv5Pp+Jj%DdWw6Qq0Kk&EeYy8Sr1Ll*FfZz9Tt3Nn(Gg#AaUu4Oo-Ii$BbVv5Pp+Jj%DdXx7Qq0Kk&EeYy8Ss2Ml*FfZz9Tt3Nn)Hh#AaUu4Oo-Ii$CcWv5Pp+Jj%DdXx7Rr0Kk&EeYy8Ss2Mm(FfZz9Tt3Nn)Hh!BaUu4Oo-Ii$CcWw6Qp+Jj%DdXx7Rr1Ll&EeYy8Ss2Mm(Gg#z9Tt3Nn)Hh!BbVv4Oo-Ii$CcWw6Qq0Jj%DdXx7Rr1Ll*FeYy8Ss2Mm(Gg#AaTt3Nn)Hh!BbVv5Pp-Ii$C9Tt3Nn(Gg#AaUu4Oo-Ii$CbVv5Pp+Jj%DdXx7Qq0Kk&EeYy8Ss2Ml*FfZz9Tt3Nn)Hh#AaUu4Oo-Ii$CcWv5Pp+Jj%DdXx7Rr0Kk&EeYy8Ss2Mm(FfZz9Tt3Nn)Hh!BaUu4Oo-Ii$CcWw6Qp+Jj%DdXx7Rr1Ll&EeYy8Ss2Mm(Gg#z9Tt3Nn)Hh!BbVv4Oo-Ii$CcWw6Qq0Jj%DdXx7Rr1Ll*FeYy8Ss2Mm(Gg#AaTt3Nn)Hh!BbVv5Pp-Ii$CcWw6Qq0Kk&DdXx7Rr1Ll*FfZz8Ss2Mm(Gg#AaUu4Nn)Hh!BbVv5Pp+Ji$CcWw6Qq0Kk&EeXx7Rr1Ll*FfZz9Ts2Mm(Gg#AaUu4Oo-Hh!BbVv5Pp+Jj%DcWw6Qq0Kk&EeYy8Rr1Ll*FfZz9Tt3Nm(Gg#AaUu4Oo-Ii!BbVv5Pp+Jj%DdXw6Qq0Kk&EeYy8Ss1Ll*FfZz9Tt3Nn)Gg#AaUu4Oo-Ii$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rq0Kk&EeYy8Ss2Mm*FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Oo-Ii$CcWw5Pp+Jj%DdXx7Rr1Kk&EeYy8Ss2Mm(GfZz9Tt3Nn)Hh!BbVu4Oo-Ii$CcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Oo-Ii$CcWw6Qq0Kj%DdXx7Rr1Ll*FfYy8Ss2Mm(Gg#AaUu3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EdXx7Rr1Ll*FfZz9Ss2Mm(Gg#AaUu4On)Hh!BbVv5Pp+Jj$CcWw6Qq0Kk&EeYx7Rr1Ll*FfZz9Tt2Mm(Gg#AaUu4Oo-Ih!BbVv5Pp+Jj%DdWw6Qq0Kk&EeYy8Sr1Ll*FcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Oo-Ii$CcWw6Qq0Kj%DdXx7Rr1Ll*FfYy8Ss2Mm(Gg#AaUu3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EdXx7Rr1Ll*FfZz9Ss2Mm(Gg#AaUu4On)Hh!BbVv5Pp+Jj$CcWw6Qq0Kk&EeYx7Rr1Ll*FfZz9Tt3Mm(Gg#AaUu4Oo-Ih!BbVv5Pp+Jj%DdWw6Qq0Kk&EeYy8Sr1Ll*FfZz9Tt3Nn(Gg#AaUu4Oo-Ii$BbVv5Pp+Jj%DdXx6Qq0Kk&EeYy8Ss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