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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,解读,Interpretation,汪大望,温州医学院附属第一医院,1,指南发展和修改历程,2007年版,对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施,重视管理，血糖控制目标更为严格,强调早期达标的重要性,2010年版,依据循证医学进展和中国人群资料,修改血糖控制目标,强调综合治疗和心血管病变的防治,制定新的诊治流程图,反映治疗新进展,2003年初次编写,以“九五纲要”为依据,坚持预防为主的方针,重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护,2,中国糖尿病的患病率,20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%,中国成人糖尿病总数达9240万,中国糖尿病的诊断标准,采用WHO 1999 标准,暂不推荐HbA1c诊断糖尿病,糖尿病的控制标准,HbA1c控制标准定为7%,心血管危险因素的管理和综合治疗,强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗,提出筛查和临床治疗决策的路线图,2010年版指南要点,3,特殊人群的血糖控制,提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准,优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图,胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素,确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理,抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略,制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法,2010年版指南要点,4,中国2型糖尿病,及其并发症的流行病学,注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,调查年份,（诊断标准）,调查人数,年龄范围,（岁）,DM患病率,（%）,IGT患病率,（%）,筛选方法,1980*,（兰州标准）,30万,全人群,0.67,尿糖+馒头餐2hPG,筛选高危人群,1986,（WHO 1985）,10万,25-64,1.04,0.68,馒头餐2hPG,筛选高危人群,1994,（WHO 1985）,21万,25-64,2.28,2.12,馒头餐2hPG,筛选高危人群,2002,（WHO 1999）,10万,18,城市4.5,农村1.8,IFG 2.7,1.6,FBG筛选高危人群,20072008,（WHO 1999）,4.6万,20,9.7,15.5#,OGTT一步法,一、2型糖尿病的流行病学,6,这几次的调查方法和诊断标准不一致,如用FBG7.0mmol/L，前3次调查的患病率被低估,2007-2008年调查采用自然人群OGTT，结果更为准确,缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究,7,二、妊娠糖尿病的流行病学,调查年份,（诊断标准）,调查人数,调查人群,调查地区,GDM患病率,（%）,1998-1999（WHO诊断标准）,9,471,妊娠妇女,天津城区,2.31,2008（ADA诊断标准）,16,286,妊娠妇女,中国18个城市,4.3,只代表城市的情况,Diab Care，2002，25：847,Diabet Med，2009，26：1099,8,三、糖尿病并发症的流行病学,中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.,9,我国糖尿病流行特点 1,以2型糖尿病为主,10,我国糖尿病流行特点 2,经济发达程度与糖尿病患病率有关,我国糖尿病流行特点 3,未诊断的糖尿病比例高于发达国家,12,我国糖尿病流行特点 4,男性、低教育水平是糖尿病的易患因素,在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后,男性患病风险比女性增加26%,而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%,13,我国糖尿病流行特点 5,中国人肥胖不如外国人明显,14,我国糖尿病流行特点 5,餐后高血糖比例高,新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%,15,国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料,近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加,我国糖尿病流行特点 6,儿童糖尿病流行病学资料匮乏,16,四、我国糖尿病流行的可能原因,城市化,17,2. 老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%,18,3生活方式改变,城市化：,体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少,脂肪摄入所占比例明显增加,农村的劳动强度大幅减少,生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境,19,4肥胖和超重的比例增加,20072008年调查,WHO诊断标准,20,5筛查方法,糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需进行OGTT试验筛查,21,6中国人的易感性,亚裔是糖尿病发病的高危人群,与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6,22,7糖尿病患者生存期增加,23,糖尿病的诊断与分型,一. 糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖,诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定,我国采用WHO（1999）标准,理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG,无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,25,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完,2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血,3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床,4. 血标本应尽早送检,5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g,6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天,26,二. HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点,我国：,HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足,HbA1C测定的标准化程度不够,HbA1c诊断糖尿病？,目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,27,不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病,血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据,如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估,28,儿童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加,国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料,29,2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径,综合控制目标,高血糖的治疗路径,治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险！,2型糖尿病高血糖治疗路径,HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1,一. 口服降糖药物,未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者,只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂,已经使用罗格列酮及其复方制剂者,应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,胰岛素治疗,概述,胰岛素起始治疗,胰岛素强化治疗,特殊情况下胰岛素的应用,胰岛素注射装置和技术,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段,胰岛素治疗患者需加强教育：,1. 坚持生活方式干预,2. 自我血糖监测,3. 低血糖危险因素、症状和自救措施,理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,一. 概述,二. 胰岛素起始治疗,预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,根据患者的血糖水平，可选择每日,12,次的注射方案。当使用每日,2,次注射方案时，,应停用胰岛素促泌剂,1,型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日,23,次注射,四. 特殊情况下胰岛素的应用,初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖,可短期使用胰岛素治疗,高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗,2型糖尿病的手术治疗,一. 手术方式与疗效,二. 手术治疗的缓解标准,术后仅用生活方式治疗可使,HbA1c6.5%,空腹血糖7.0mmol/L,2h血糖10mmol/L,三、手术适应证,四. 代谢手术治疗糖尿病的禁忌症,滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者,明确诊断为1型糖尿病的患者,胰岛细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者,外科手术禁忌证者,BMI28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者,妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内,五、代谢手术的风险,六、 代谢手术的管理,2型糖尿病,心脑血管疾病防治,-血压控制、血脂控制、,抗血小板治疗,Part 5,筛查,危险因素的控制,中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.,51,一、筛查,52,二、危险因素的控制,高血压,血脂异常,抗血小板治疗,53,1. 高血压,流行趋势,是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，约占糖尿病患者的30%80%,常与多种心血管代谢危险因素并存,可以出现在糖尿病发生之前,与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率,54,1. 高血压,诊断切点,收缩压130 mm Hg 和（或）,舒张压80 mm Hg,患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率,55,1. 高血压,干预治疗,起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预,目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险,控制目标：130/80mmHg，但不宜过低,56,1. 高血压,生活方式干预,健康教育,合理饮食,规律运动,戒烟限盐,控制体重,限制饮酒,心理平衡等,如生活方式干预,3,个月后血压不能达标或初诊时血压即,140/90mmHg,，即应开始药物治疗,57,1. 高血压,药物治疗,综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等,ACEI或ARB为首选药物,通常需要多种降压药物联合应用,推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂,58,2. 血脂异常,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）,2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低,所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗,括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,减轻体重、增加运动,戒烟、限酒、限盐等,59,2. 血脂异常,降低LDL-C作为首要目标,如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药,LDL-C4 0 岁，,LDL-C 2.5mmol/L或TC4.5mmol/L,他汀类,40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素,他汀类,甘油三酯浓度超过4.5mmo l / L,先用贝特类药物,他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L,加用贝特类,无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受,其他种类的调脂药物,61,3. 抗血小板治疗,62,心血管风险评估,高危心血管风险,10年心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）,中危心血管风险,有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者,低危心血管风险,男性50岁或女性60岁且无其他心血管,危险因素，或10年心血管风险5%,63,抗血小板治疗用法推荐,64,抗血小板治疗用法推荐,65,糖尿病的慢性并发症,-下肢血管病变,Part 7,糖尿病肾病变,视网膜病变和失明,糖尿病神经病变,下肢血管病变,糖尿病足,66,诊断,67,PAD的诊断,68,PAD的分级,Fontaine 分期,Rutherford 分类,分 期,临床评估,分 级,分 类,临床评估,I,无症状,0,0,无症状,IIa,轻度间歇性跛行,I,1,轻度间歇性跛行,IIb,中到重度,间歇性跛行,I,2,中度间歇性跛行,I,3,重度间歇性跛行,III,缺血性静息痛,II,4,缺血性静息痛,IV,溃疡或坏疽,III,5,小部分组织缺失,III,6,大部分组织缺失,69,PAD的治疗,70,治疗方法,71,糖尿病足,是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一,糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍,大约85%的截肢是由于足溃疡引发的,15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡,预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,72,糖尿病的特殊情况,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠,儿童和青少年糖尿病,老年糖尿病,围手术期糖尿病管理,糖尿病与感染,糖皮质激素与糖尿病,抑郁症,精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,73,妊娠糖尿病,糖尿病合并妊娠,定义,妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者,在糖尿病诊断之后妊娠者,血糖特点,血糖波动相对较轻，血糖容易控制,血糖水平波动较大，血糖较难控制,治疗方案,多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖,大多数需要使用胰岛素控制血糖,一. 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,74,有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖,有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者,无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者,血糖水平,FBG7.0mmol/L及（或）随机血糖11.1mmol/L，应在2周内重复测定,如血糖仍然如此可诊断,75,所有妊娠妇女,24-28周采用一步法或两步法测血糖,76,妊娠糖尿病的诊断标准,75g OGTT,血糖（mmol/L）,血糖（mg/dl）,空腹,5.3,95,服糖后1 h,10.0,180,服糖后2 h,8.6,155,服糖后3 h,7.8,140,2个以上时间点高于上述标准可确定诊断,77,妊娠糖尿病的分级,78,血糖控制标准,FBG 3.96.5mmol/L,PBG 8.5mmol/L,HbA1c,用胰岛素治疗者 7.0%,在避免低血糖的情况下尽量 6.5%,79,停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂,严格将血压控制在130/80mmHg以下,停用他汀类及贝特类调脂药物,80,分娩后糖尿病的管理,81,儿童和青少年糖尿病,儿童及青少年糖尿病仍以1型为主,2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童,分型困难的患儿,貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能,有条件者应进一步测定胰岛细胞自身抗体和C肽释放水平,需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访,82,儿童和青少年1型糖尿病控制目标,年龄段,血糖目标值范围,HbA1c,理由,餐前,mmol/L,睡前/夜间,mmol/L,幼儿-学龄前期（0-6岁）,5.6-10.0,6.1-11.1,7.5%-8.5%,脆性，易发生低血糖,学龄期,（6-12岁）,5.0-10.0,5.6-10.0,8%,青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低,青春期和青少年期（13-19岁）,5.0-7.2,5.0-8.3,7.5%,有严重低血糖的风险,需要考虑发育和精神健康,如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好,83,儿童2型糖尿病,和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低,84,降糖药物,药物的选择及应用基本上与成年人相同,口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估,FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童,用药应体现个体化,在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患儿，二甲双胍作为首选药物,胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同,85,老年糖尿病,86,老年糖尿病治疗的注意事项,治疗原则与一般成人糖尿病相似,减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要,口服降糖药物选择,伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证,血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖,87,围手术期糖尿病管理,术前准备及评估,择期手术,全面评估,术前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L,对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗,口服降糖药治疗的患者,小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药,大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素,急诊手术,评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱,88,术中处理,小手术,对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素,大中型手术,静脉应用胰岛素，并加强血糖监测,血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L,术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h,根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例,89,术后处理,90,五、糖皮质激素与糖尿病,血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症,长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖尿病,通常是剂量和时间依赖性的,停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态,如果用药时间过长，则可能会导致永久性血糖增高,非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素,91,谢 谢！,
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