系统性红斑狼疮患者妊娠管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SLE/APS患者妊娠的管理,扬州大学医学院,1,SLE,流行病学特点：,患病率 ：,20-70/10,万,性别： 男,/,女：,1:9,年龄：,20-39,岁,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,育龄女性为主,2,SLE,的预后明显改善：,1,年存活率,95,97%,5,年存活率,87.2%,10,年存活率,80.9%,10,年存活率,65.2%,3,Clark C,etal. J Rheumatol,2005;32:1709-1712,对生育提出更高的要求,!,4,Ficolin-3:,纤维胶凝蛋白,-3,；,Prolaclin:,催乳素,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,5,6,7,一、妊娠前管理,二、妊娠期间管理,三、产后管理,四、新生儿管理,8,一、妊娠前准备,1,、,孕前咨询和风险告知,通过孕前咨询告知患者,SLE/APS,患者妊娠的危险因素，并,强调相应的预防措施以影响患者的怀孕计划是非常重要的。,（,1,）妊娠禁忌症,Lateef A, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013 ; 27(3):435-447,9,（,2,）,SLE,患者主要的危险因素：,最近,6-12,月或准备妊娠时,SLE,活动或复发,先兆子痫、子痫（,OR,：,12.7,）,紧急剖腹产中止妊娠（,OR,：,19.0,）,早期流产（,OR,：,3.0,）,早产（,OR,：,5.5,）,活动期,LN,母方的所有不良结果（包括妊高症、先兆子痫、,子痫、脑卒中、,HELLP,综合征和产妇死亡）,（,OR,：,5.3,）,流产（,OR,：,7.3,）,早产（,OR,：,18.9,）,有,LN,史 ？,10,11,高血压,先兆子痫（,OR,：）,早产（,RR,：,1.8,）,皮质激素的维持量,10-20mg/day,早产（,OR,：,3.5,）,妊娠期间停用,HCQ,SLE,复发（,OR,：,1.983,）,12,（,3,）,APS,（原发性或,SLE-APS,）患者主要的危险因,素,高危的,aPL,（包括：,LA,、多种,aPL,和中高滴度的,aPL,）,及,SLE,共存的,APS,有血栓史的,APS,先前有不良妊娠并发症,Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:110. doi:10.1136,13,Yelnik CM, et al. Lupus Sci Med. 2016 Jan 12;3(1):e000131.,14,Yelnik CM, et al. Lupus Sci Med. 2016 Jan 12;3(1):e000131.,15,16,（,4,）,妊娠时机和条件,无重要脏器受累,病情稳定至少半年、最好,1,年以上,泼尼松用量每日小于,10mg,免疫抑制药,(CTX,、,MTX,、雷公藤等,),停用半年以上,肾功能稳定,(Scr,正常或估测,GFR60 ml/min,、尿蛋白小于,0.5 g/d),17,（,5,）避孕措施,SLE,妇女为了防止,SLE,活动或血栓形成的风险，应该被劝告进行有效的避孕，特别要防止在病情活动期或在使用可致畸药物过程中的无计划怀孕。,口服避孕药和皮下植入避孕药：,稳定的,SLE,和,APL,阴性的患者，雌孕激素联合避孕药是可以使用的；,aPL,阳性（伴或不伴,APS,）使用单孕酮避孕药是可以的，使用含雌激素的避孕药会增加血栓的风险。,宫内节育装置：,可用于除有妇科禁忌以外的所有,SLE,和,APS,患者。,Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis,2016;0:1-10,18,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,(6),了解药物治疗对妊娠的影响,非甾类抗药物,-,一般来说是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有引起胎儿动脉导管早闭的可能。,小剂量阿斯匹林,-,安全。,抗高血压药,-,硝苯地平、甲基多巴和肼苯哒 安全的；,ACEI,（如卡托普利等）和,ARBI,（如缬沙坦等）是禁忌的，这些药物可能导致胎儿先天性异常和妊娠并发症。,羟氯喹,-,鼓励应用，可预防胎儿先天性房室传导阻滞。,糖皮质激素,-,小剂量是安全的,(,10mg/d),。但动物实验有致畸作用。,免疫抑制剂,-CTX,、,MTX,和酶酚酸酯是禁忌的，可导致先天性异常；,AZA,相对安全的，在怀孕前如必须使用免疫抑制剂可转换成,AZA,。但近期也有报道怀孕期间使用,AZA,有可能导致 儿童迟发性发育迟缓；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢菌素,A,）是乎是可以接受的。,19,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,20,一、妊娠前管理,二、妊娠期间管理,三、产后管理,四、新生儿管理,21,二、妊娠期间的管理,SLE,患者妊娠后其不良妊娠结果的发生率是明显高于正常妊娠的。,如：先兆子痫的发生率：,7.5-22%,早产（强制性或自发性）发生率：,12.5-54%,胎儿丢失的发生率：,3-36%,严密的监测是必须的！,22,二、妊娠期间的管理,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,23,1,、终止妊娠的指征,终止妊娠条件（母亲）,病情严重，为保证母体安全，无论孕周大小,，,及时终止妊娠,合并以下并发症：,重度妊娠高血压综合征,精神异常,脑血管表现,心力衰竭,弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭,24h,尿蛋白大于,3g,伴重度浮肿,24,终止妊娠条件（胎儿）,孕期监护发现胎盘功能低下，而胎儿已成熟,胎儿宫内有缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗无好转,根据病情及产科指征决定终止妊娠的方式：可适当放宽剖宫产指征,25,1,、妊娠期间,SLE,复发的处理,常常及正常妊娠或产科并发症相混淆，,诊断困难！,26,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,处理：,及非妊娠的,SLE,发作处理相同,药物选择及使用剂量应该根据患者脏器损害的严重性和程度决定；,要充分考虑药物对胎儿的损害；,一旦诊断明确，不能因妊娠而拒绝治疗,27,SLE,妊娠期复发的药物防治,羟基氯喹、皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素,A,和他克莫司可在妊娠期间用于防治,SLE,复发。,中重度复发可考虑使用大剂量皮质激素冲击治疗、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换；,应避免使用酶酚酸脂、环磷酰胺、来氟米特和甲氨蝶呤。,28,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,29,2,、,APS,患者妊娠期的处理,30,临床情况,治疗策略,无血栓史；,反复早期妊娠失败史,小剂量阿司匹林单药，,或联合,UFH,（,5000-7500IU,，,Q12h,）,或预防剂量,LMWH,无血栓史，,妊娠,10,周以上胎死宫内，或因严重先兆子痫或胎盘功能不全导致妊娠,34,周以内的早产。,小剂量阿司匹林，同时：,UFH,（妊娠第,1,阶段，,7500-10000IU,，,Q12h,；第,2,阶段：,10000IU,）,或预防剂量,LMWH,血栓史,小剂量阿司匹林，同时：,UFH,（,Q8-12h,）或治疗剂量,LMWH,所有患者需在产后,6,周继续使用阿司匹林和,LMWH,，血栓史者产后恢复华法林治疗。也有学者认为只有有血栓史的患者需要用至产后,6,周。,William H ,et al.Curr Opin Obstet Gynecol 2014, 26:260265,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,31,小剂量,ASP,联合肝素可以明显减少流产。,Rai R,et al.BMJ,1997;314:253-257,32,一、妊娠前管理,二、妊娠期间管理,三、产后管理,四、新生儿管理,33,三、产后管理,1,、产后仍有,SLE,复发的可能，特别是在准备怀孕或妊娠期间有过发作的患者；,2,、对于因,SLE,复发或伴有先兆子痫而终止妊娠的患者更应该密切观察，以防病情恶化；,3,、就哺乳而言，,HCQ,、,AZA,、,MTX,和小剂量,Pred,进入乳汁量非常有限，可以继续哺乳，还有布洛芬、小剂量阿斯匹林、华法林和低分子肝素也是安全的；而,CTX,和酶酚酸酯在哺乳期不主张使用。,Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health.2016;8:265-72,Noviani M,et al. Lupus,2016;25:973-979,34,一、妊娠前管理,二、妊娠期间管理,三、产后管理,四、新生儿管理,35,新生儿狼疮（,NL,）,主要及,SSA/SSB,抗体有关，少数及,U1RNP,抗体有关。,发生率：在抗体阳性的患者约,1-2%,；如第一胎已发生，第,二胎的发生率,18%,；,主要表现：,1,、皮疹（出生后,20W,前出现，平均,6W,，可自,限）,2,、心脏,AVB,（死亡率达,16-17.5%,，,70%,在,10,岁前要装起搏器）,3,、肝脏异常（肝肿大、肝酶异常）,其他表现：血液系统、神经系统 和脾脏异常（脾肿大）。,四、新生儿的管理,de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490,36,CHB,的治疗：,母亲口服地塞米松,8mg/,日，,2,周后减量至,4mg/,日，一直维持至,7,个月，逐渐减为,2mg/,日至,37,周。,IvIg,或倍他米松疗效不肯定,Jaeggi ET,et al.,Circulation. 2004 ;110(12):1542-8.,Pisoni CN,et al. Arthritis,Rueum,2010;62(4,):1147-52,新生儿狼疮的治疗：,丙种球蛋白,400mg/kg 5,天,强的松,0.5mg/kg/d,37,小结：,SLE,（,APS,）好发于青年女性，生育问题对于此类患者尤为重要。过去,SLE,（,APS,）患者由于较高的不良妊娠事件而被主张避免妊娠，近年来随着医学的发展，,SLE,（,APS,）患者的正常妊娠已经成为可能 ，但需要在妊娠前、妊娠期间及产后对母亲和胎儿进行合理的管理，以减少不良妊娠事件的发生。,38,39,