询证医学 疾病诊断证据分析与评价

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十章,疾病诊断证据,的分析与评价,重庆医科大学公共卫生学院,流行病学教研室 牟李红,第一节,评价诊断性,试验的意义,诊断试验（,Diagnostic test,）概念,指对疾病进行诊断的试验方法，它不仅包括各种实验室检查，还包括各种影像学诊断，如,X,线诊断、,CT,等。,评价诊断试验的意义：,有助于科学地选择诊断方法；,有助于正确地分析和评价诊断结果。,第二节,诊断性试验研究,的方法与评价条件,一、确定金标准,“金标准”（,Gold standard,）指当前为临床医师公认的诊断某种疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。,应用金标准可以正确区分,“,有病,”,、,“,无病,”,；,对诊断试验的评价必须有金标准为依据；,常用的金标准：,（,1,）病理组织学诊断：如肿瘤；,（,2,）外科手术发现：如畸形或某些肿瘤；,（,3,）特殊影像造影：如冠状动脉造影诊断冠心病；,（,4,）对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临床专家共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿热的,Johes,标准；,（,5,）长期临床随访所获得的肯定诊断。,二、选择研究对象,1,、病例组：,由金标准确诊的,“,有病,”,的患者组成。,病例组应包括各种类型，如病程（早、中、晚期），不同病情（轻、中、重），不同临床类型（典型、不典型）及并发症（有、无并发症）等情况。,2,、非病人：,由金标准证实没有患目标疾病的,“,无病,”,者所组成。,为明确鉴别诊断的价值，最好是容易与该病相混淆的其他疾病患者。,三、比较诊断试验与金标准的结果,1,、将研究对象用两种诊断方法进行同步、盲法判定；,2,、 最后将资料收集整理后进行分析。,金标准,合 计,有病,无病,诊断性试验,+,a,（真阳性）,b,（假阳性）,a+b,c,（假阴性）,d,（真阴性）,c+d,合 计,a+c,b+d,N,四、样本大小的估算,按照估计总体率样本含量的方法，分别计算病人组及非病人组的样本含量。,所需已知条件：,（,1,）诊断试验的灵敏度,P,1,（,2,）诊断试验的特异度,P,2,（,3,）允许误差,第三节,诊断性试验,的评价指标,诊断试验的评价指标,真实性,标准,1,、科学性,可靠性,收益,预测值,2,、实用性,1,、真实性（,Validity,）,灵敏度,(,sensitivity,),：又称真阳性率,指实际有病者中，被试验正确判定为病人的比例。,灵敏度：,Sen = 100%,它反映该项试验正确检出病人的能力。,特异度,(Specificity),：又称真阴性率,指实际无病者中，被该试验正确判定为非病人的比例。,特异度：,Spe = 100%,它反映该项试验正确排除患某病的能力。,准确度（,accuracy,）：又称符合率。,指诊断性试验检测为真阳性和真阴性在总受检例数中的比例。,准确度,Acc = 100%,其值越大，反映诊断试验检测结果越接近于真实情况。,假阳性率（,false positive,）：又称误诊率,指在无病者中，被该试验错判为有病的比例。,假阳性率,=,100%,其值越大，反映该项试验误诊者越多。,特异度和误诊率互补。,假阴性率（,false negative,）：又称漏诊率,指有病者中，被该项试验错判为无病的比例。,假阴性率,=,100%,其值越大，反映该项试验漏诊者越多。,灵敏度和漏诊率互补。,阳性似然比,（,positive likelihood ratio,）,即诊断试验中，真阳性率与假阳性率的比值。,阳性似然比：,表明诊断试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。,阴性似然比,（,negative likelihood ratio,）,即诊断试验中，假阴性率与真阴性率的比值。,阴性似然比：,表明诊断试验阴性时，患病与不患病机会的比值,2,、可靠性（,reliability,）：即可重复性。,指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。,影响诊断试验可靠性的因素有：,1,、测量仪器、试剂等实验条件中所致的变异；,2,、观察者的变异；,3,、被观察者的变异。,Kappa,分析：考虑了机遇因素对一致性的影响,Kappa,值,=,实际一致性,/,非机遇一致性,Kappa,值,=55.14%,Kappa,检验：,Kappa,检验可用来检验诊断试验测量的可靠性，,Kappa,检验是校正了,“,机遇,”,的一种一致性检验，其统计量,“,K,”,值的波动范围是,-1,+1,。,计算公式,Po,Pe,K =,1,Pe,Po,：观察一致率,Pe,：机遇一致率,例甲、乙两医生判断,100,个脑血管造影片，诊断是否有血管栓塞。,一致性检验用四格表,乙医生,是 否 合 计,甲医生 是,30,（,a,）,20,（,b,）,50,否,0,（,c,）,50,（,d,）,50,合 计,30 70 100,K,值分级,Landis Koch (1977),0.81-1.00,完全一致,0.61-0.8,基本一致,0.41-0.6,中等一致,0.21-0.4,一般一致,0-0.2,缺乏一致,Fleiss (1981),0.75-1,一致很好,0.4-0.74,一般一致,0.01-0.39,缺乏一致,3,、诊断收益,指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指标有预测值、成本效益分析、决策分析等。,（,1,）阳性预测值（,positive predictive value,）,指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。,阳性预测值,= 100%,（,2,）阴性预测值（,negative predictive value,）,指试验结果阴性中，非患者的百分比。,阴性预测值,= 100%,患病率，预测值，似然比间的关系,当已知某病患病率时，可以用某诊断试验的阳性似然比来计算阳性预测值，即当该试验为阳性时有病的概率。,患病率,=,验前概率,1% 1% 55%,似然比,15 120 10,验前比,=,验前概率,/1-,验前概率,验后比,=,验前比,似然比,0.1515 1.2121 12,验后概率,=,验后比,/1+,验后比,13% 55% 92%,注意：当验前概率,=,患病率,则验后概率,=,阳性预测值,当验前概率患病率则验后概率阳性预测值,4,、实用性,（,1,）灵敏度高、特异度高，重复性好；,（,2,）可行性好 即简单、易行，易于操作者掌握；,（,3,）能被受试者接受 即无损伤、无痛苦、无副作用；,（,4,）价格便宜；,（,5,）出结果周期快。,第四节,诊断性试验的,应用及临床意义,一、诊断试验指标的稳定性,稳定的指标：,Sen,、,Spe,不稳定的指标：,+PV,、,-PV,。,预测值受两方面因素的影响：,1,、受试人群患病率高低的影响。,现患率、阳预、阴预，,反之亦然。,如图,15-1,。,2,、诊断试验本身的特性（灵、特）的影响。,灵、特、阳预、阴预，反之亦然。,二、,ROC,曲线,1,、含义,ROC,曲线（,Receiver Operator Characteristic Curve,）又称受试者工作特性曲线，在诊断性试验中，主要用于正常值临界点的正确选择。,2,、制图方法,研究者假设一系列界值（截断值），在每个截断值处，计算其灵敏度、特异度，然后以灵敏度（真阳性率）为纵座标、,1,特异度（假阳性率）为横坐标作图，将各点联成曲线即为,ROC,曲线。,如表,15-9,及图,15-5,。,制图要求最少有五组连续分组的数据。,3,、主要用途,（,1,）诊断界值的选择,ROC,曲线中最靠近左上角的那一点即为最佳临界点，因为此点上灵敏度与特度都比较高，而假阳性与假阴性最少。,（,2,）比较两种以上诊断试验的诊断价值,以便对诊断试验作出最佳选择。,ROC,曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点,ROC,曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。,为提高诊断试验的灵或特，可采用多种试验方法检查或重复一种检查方法，此种形式称为,联合试验,。,全部为,+ + ,特,串联,（,serial test,）,一项为,-,- ,灵,序列试验,一项为,+ ,灵,并联,（,parallel test,）,全部,-,- ,特,平行试验,三、多项试验的联合应用,试 验 结 果,糖尿病病人,非糖尿病人,尿糖,血糖,14,10,33,11,117,21,35,7599,合 计,199,7641,表,4-6,联合试验诊断糖尿病的结果,举例：,试验结果,病人,非病人,14+33+117,10+11+21,35,7599,合计,199,7641,并联试验：,灵敏度,=,（,14+33+117,）,/199100%=82.41%,特异度,=7599/ 7641 100%=99.45%,试验结果,病人,非病人,117,21,14+33+35,10+11+7599,合计,199,7641,串联试验：,灵敏度,=117/199100%=58.79%,特异度,=,（,10+11+7599,）,/7641100%=99.73%,第五节,诊断性试验,证据的评估,1.,是否与“金标准”进行同步盲法比较和评价；,2.,研究对象的代表性、有效性；,最好能包括各型病例及易于混淆的病例。,3.,是否采用了盲法,4.,试验的重复性,5,、临界值确定的方法是否合理、可靠,诊断界值水平对指标的影响,（见下图）,界值,灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率,界值 灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率,如何选择：,为确诊某种疾病时，需尽可能减少误诊，应提高界值；,如要尽可能无遗漏地发现病人，即要减少漏诊，则应降,低界值水平；,一般情况下，可将界值定在误诊率漏诊率的位置上。,6,、是否是同类试验中最佳的诊断方法,7,、试验的具体操作与结果判断是否明确,8,、实用性评价,可行性、价格、是否能被接受。,