系统性红斑狼疮(较全面)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮,(SLE),1,课时目标,1.,熟悉狼疮的病因病理。,2.,掌握狼疮的诊断治疗。,3.,了解狼疮的并发症。,2,概念,一种表现有多系统损伤的慢性系统性自身免疫病。,血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。,病程以缓慢及急性发作交替为特点，,内脏损害，预后差。,3,我国患病率为,0.7/1000,至,1/1000,西方国家,1/2000.,女性多见。尤其是,20-40,岁女性。,4,系统性红斑狼疮,多种,自身,抗体,存在,多系,统损,害,5,病因,遗传,环境因素,雌激素,6,遗传因素,为多基因病，多个基因在某种条件下相互作用，改变正常耐受性而致病。,单卵双胞胎发病率为,40%,。,双卵双胞胎为,3%,。,家族发病率为,13%,。,不同人种发病率不同。,7,环境因素,日光、紫外线照射，使皮肤凋亡，新抗原暴露成为自身抗原。,药物（并屈嗪、青霉素胺、磺胺类药物）、化学试剂、微生物病原体也可诱发。,8,雌激素因素,发病率女性高于男性。,在更年期前阶段为,9,；,1,，儿童及老人为,3,：,1,。,9,发病机制,外来抗原引起人体,B,细胞活化,.,在易感者因免疫耐受体减弱,B,细胞通过交叉反应及模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给,T,细胞,使之活化,在,T,细胞活化刺激下,B,细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤,.,致病性自身抗体,致病性免疫复合物,T,细胞和,NK,细胞功能失调,10,(,一,),致病性自身抗体,以,IgG,型为主，及自身抗原有很高的亲和力，如,DNA,抗体可与肾组织直接结合导致损伤；,抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；,抗,SSA,抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；,抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征,(,血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产,),，抗核糖体抗体又与,NP,SLE,相关。,11,(,二,),致病性免疫复合物,SLE,是一个免疫复合物病。免疫复合物,(IC),由自身抗体和相应自身抗原相结合而成，,IC,能够沉积在组织造成组织的损伤。本病,IC,增高原因有：,清除,IC,的机制异常；,IC,形成过多,(,抗体量多,),；,因,IC,的大小不当而不能被吞噬或排出。,12,(,三,)T,细胞和,NK,细胞功能失调,SLE,患者的,CD8+T,细胞和,NK,细胞功能失调，不能产生抑制,cD4+T,细胞作用，因此在,CD4+T,细胞的刺激下，,B,细胞持续活化而产生自身抗体。,T,细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。,NK,细胞：自身免疫细胞,CD8+T,细胞,:,表达,CD8,分子的,T,细胞,13,致病性自身抗体,IgG,型,及自身抗原有很高的亲和力,抗血小板抗体,血小板减少,抗红细胞抗体,红细胞破坏,溶贫,抗,SSA,抗体,(Ro),新生儿心脏传导阻滞,抗磷脂抗体,抗磷脂抗体综合征,抗核糖抗体,神经精神狼疮,14,致病性免疫复合物,增高的原因有,:,清除,IC,的,机制如补,体受体或,Fc,受体,异常或早,期补体成,分低下,IC,形成,过多（抗,体量多）,因,IC,的,大小不,当而不,能被吞,噬或排,出,15,病理改变,炎症反应和血管异常,可出现于任何组织器官,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁,的炎症,和坏死,继发血栓,局部组,织缺血,和功能,障碍,16,受损器官的特征性改变是,:,苏木紫小体,:,细胞,核受抗体作用变性,为嗜酸性团块,洋葱皮样改变,:,小动脉周围有显著向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉,以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性,而形成赘生物,.,17,临床表现,(,一,),全身症状,活动期患者大多数有全身症状。约,90,的患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见，发热应除外感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗中出现的发热。此外,尚可有疲倦、乏力、体重下降等。,18,(,二,),皮肤及黏膜,80,患者在病程中出现皮疹，损害呈多形性，以水肿型红斑多见。以颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹，其中以颊部蝶形红斑、甲周红斑、指端远端下红斑最具特征性。另一种为斑丘疹，有痛痒感，可局限或泛发。,19,皮损消退后可出现表皮萎缩，色素沉着，角化过度。,20,及,SLE,相关的特殊皮肤型红斑狼疮有,亚急性皮肤型红斑狼疮：皮疹广泛，位于暴露部位，病变表浅，呈对称性，有时尚可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕；,深层脂膜炎型：此型较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可及上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。,40,患者在日晒后出现光过敏，有的甚至诱发,SLE,的急性发作。浅表皮肤血管炎可表现为网状青斑，,30,患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛，,40,患者有脱发，,30,患者有雷诺现象。,SLE,皮疹多无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制剂治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的,SIE,患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。在免疫抑制和,(,或,),抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。,21,(,三,),浆膜炎,半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。,22,(,四,),肌肉骨骼,关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节疼痛、肿。,10,的患者因关节周围肌腱受损而出现,Jaccot-d,关节病，其特点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节,X,线片多无关节骨破坏。可以出现肌痛和肌无力，,5,10,出现肌炎。有小部分患者在病程中出现股骨头坏死，目前尚不能肯定是由于本病所致，或为糖皮质激素的不良反应之一。,23,(,五,),肾,几乎所有患者的肾组织都有病理变化，临床表现差异大，可有无症状蛋白尿或血尿，高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，晚期尿毒症。,24,(,六,),心血管,患者常出现心包炎，可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎，但心包填塞少见。约,10,患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常，严重者可发生心力衰竭导致死亡。可出现疣状心内膜炎，病理表现为瓣膜赘生物，及感染性心内膜炎不同，其常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。,SLE,可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图,ST_T,改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化，抗磷脂抗体导致动脉血栓形成。,25,(,七,),肺,可有胸膜炎，多为干性，也可有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，部分是因低蛋白血症引起的漏出液。患者可发生狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促，肺,X,线可见片状浸润阴影，多见于双下肺，有时及肺部继发感染很难鉴别。,sLE,所引起的肺间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功有色检查常显示弥散功能下,降。,26,约,2,患者合并弥漫性肺泡出血,(DAH),，病情凶险，病死率高达,50,以上。临床主要表现为咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困难，胸片显示弥漫肺浸润，血红蛋白下降及血细胞比容减低常是较特征性表现。对于临床症状不典型、鉴别诊断有困难的患者，在肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺泡灌洗液呈血性，而无脓液或其他病原学证据，对于,DAH,的诊断具有重要意义。,10,20,sLE,存在肺动脉高压，其发病机制包括肺血管炎、雷诺现象、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变。,27,(,八,),神经系统,又称神经精神狼疮。多在急性期或终末期出现。,各种精神障碍，如躁狂、幻觉、妄想等。,28,轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。存在上述表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断,NILSLE,。少数患者出现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁等，虽经治疗后往往有后遗症，脊髓的磁共振检查可明确诊断。有,NP-SLE,表现的均为病情活动者。引起,NP_SLE,的病理基础为脑局部血管炎的微血栓，来自心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或有针对神经细胞的自身抗体，或并存抗磷脂抗体综合征。中枢神经受累者腰椎穿刺检查一部分颅内压升高，脑脊液蛋白量增高，白细胞数增高，少数病例葡萄糖量减少。影像学检查对,NP,SLE,诊断有帮助。,29,(,九,),消化系统表现,约,30,患者有食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻或腹水等，其中部分患者以上述症状为首发，若不警惕，易于误诊。约,40,患者血清转氨酶升高（肝病），出现肝肿大，黄疽。少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往及,SLE,活动性相关。消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。有消化道症状者需首先除外继发的各种常见感染、药物不良反应等病因。,30,(,十,),血液系统表现,活动性,SLE,中血红蛋白下降、白细胞和,(,或,),血小板减少常见。其中,10,属于,coombs,试验阳性的溶血性贫血。血小板减少及血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。约,20,患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约,15,患者有脾大。,31,(,十一,),抗磷脂抗体综合征（,APS,）,可以出现在,sLE,的活动期，其临床表现为动脉和,(,或,),静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。,SLE,患者血清可以出现抗磷脂抗体不一定是,APS,，,APS,出现在,SLE,为继发性,APS,。,32,(,十二,),干燥综合征,有约,30,的,sLE,有继发性干燥综合征并存，有唾液腺和泪腺功能不全。,33,(,十三,),眼,约,15,患者有眼底变化，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出物等。其原因是视网膜血管炎。另外血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可数日内致盲。早期治疗，多数可逆转。,34,系统性红斑狼疮主要症状的发生率,症状,发生率（,%,）,疲劳,发热,消瘦,关节痛,皮肤损害,肾脏病变,胃肠道病变,呼吸道病变,心血管损害,淋巴系统损害,中枢神经症状,80,100,80,60,95, 80,50,38,0.9,98,46,50,25,75,(,引自,Textbook of Rheumatology,3,rd,.,New York,1989),35,消化系统,眼,抗磷脂抗,体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥,综合征,SLE,发热,乏力、疲倦、消瘦,36,浆膜炎,37,关节痛,肌痛,股骨头,坏死,肌肉骨骼,38,神经精神狼疮,(,NP,狼疮,),精神,障碍,头痛,意识,障碍,癫痫,偏瘫,呕吐,39,NP,狼疮的病理基础,脑局部血管炎的微血栓,心瓣膜赘生物的小栓子,针对神经细胞的自身抗体,抗磷脂抗体综合征,40,蝶形红斑,面部及躯干皮疹,雷诺氏现象,指掌部,红斑,盘状红斑,41,特殊皮肤类型：,亚急性皮肤性红斑狼疮,:,皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕,深层脂膜炎型,:,累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可及上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行。,42,蝶形红斑,43,盘状狼疮,44,系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹,45,手指血管炎,46,系统性红斑狼疮：手指坏疽,47,亚急性皮肤型红斑狼疮：,鳞屑丘疹样皮疹,48,亚急性皮肤型红斑狼疮：,环形皮疹,49,日晒后,大疱样皮疹,50,视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血,51,从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠,52,消化系统,可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状。,肝功异常,急腹症,:,胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是,SLE,发作和活动的信号。,及肠壁和肠系膜的血管炎有关。,53,血液系统,贫血,白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少,血小板减少,无痛性淋巴结肿大,脾大,54,抗磷脂抗体综合征,血小板减少,动静脉,血栓形成,习惯性,自发性流产,APS,55,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规,尿常规,血沉,抗磷脂抗体,抗核抗体谱,抗组织,细胞抗体,C3,C4,CH50,诊断,治疗,预后,MRI,CT,实验室和其他辅助检查,SLE50%,代表,SLE,活动性,抗核抗体谱,抗核抗体,抗,dsDNA,抗体,抗,ENA,抗体,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,56,(,一,),一般检查,血、尿常规的异常代表血液系统和肾受损。血沉增快表示疾病控制尚不满意。,57,(,二,),自身抗体,患者血清中可以查到多种自身抗体，它们的临床意义是,SLE,诊断的标记、疾病活动性的指标及可能出现的,l,临床亚型。常见而且有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。,1,抗核抗体谱,抗核抗体,(ANA),、,抗双链,DNA(ds-DNA),抗体、,抗,ENA(,可提取核抗原,),抗体。,58,(1)ANA,：见于几乎所有的,SLE,患者，由于它特异性低，它的阳性不能作为,SI,。,E,及其他结缔组织病的鉴别。,(2),抗,dsl)NA,抗体：诊断,SLE,的标记抗体之一，多出现在,SLE,的活动期，抗,dsDNA,抗体的含量与疾病活动性密切相关。,(3),抗,ENA,抗体谱：是一组临床意义不相同的抗体：,1),抗,Sm,抗体：诊断,sLE,的标记抗体之一。特异性,99,，但敏感性仅,25,，有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断，它与病情活动性不相关。,2),抗,RNP,抗体：阳性率,40,，对,sLE,诊断特异性不高，往往与,SLE,的雷诺现象和肌炎相关。,3),抗,SSA/Ro,抗体：往往出现在亚急性皮肤性红斑狼疮。,SLE,合并干燥综合征时有诊断意义。有抗,SSA/Ro,抗体的母亲所产婴儿易患新生儿红斑狼疮综合征。,4),抗,SSB/La,抗体：其临床意义与抗,SSA,抗体相同，但阳性率低于抗,SSA(Ro),抗体。,。,5),抗,rRNP,抗体：血清中出现本抗体代表,SLE,的活动，同时往往提示有神经精神狼疮或其他重要内脏的损害。,59,2,抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性,APS,。,3,抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体，现以,Coombs,试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少，抗神经元抗体多见于神经精神狼疮。,4,其他有少数的患者血清出现,RF,、和抗中性粒细胞胞浆抗体。,60,(,三,),补体,目前常用的有总补体,(CH50),、,C3,和,C4,的检测。补体低下，尤其是,C3,低下常提示有,SLE,活动。,C4,低下除表示,SLE,活动性外，尚可能是,SLE,易感性,(C4,缺乏,),的表现。,61,(,四,),狼疮带试验,用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白,(Ig),沉积带。,SLE,的阳性率约,50,，狼疮带试验阳性代表,sLE,活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本试验的特异性。,62,(,五,),肾活检病理,对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变少者，则对免疫抑制治疗反应差；反之，治疗反应较好,(,详见所附狼疮肾炎,),。,63,(,六,)X,线及影像学检查,有助于早期发现器官损害。如头颅,MRI,、,CT,对患者脑部的梗死性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨,CT,有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。,64,狼疮细胞,65,抗核抗体：周边型,66,抗核抗体：弥散型,67,抗核抗体：核仁型,68,免疫双扩散,69,狼疮的诊断标准,神经系统异常,D,盘状狼疮,蝶形红斑,浆膜炎,肾脏异常,非侵蚀性关节炎,日光过敏,造血系统损害,口腔溃疡,免疫学异常,抗核抗体,LUPUS,诊断标准（,MD+SOAP,BRAIN,）,70,1997,年,ARA,修订的,SLE,分类标准,-1,标,准,定,义,1.,颧部红斑,颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟,2.,盘状红斑,隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕,3.,光过敏,从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹,4.,口腔溃疡,经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性,5.,关节炎,非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液,71,1997,年,ARA,修订的,SLE,分类标准,-2,标,准,定,义,6.,浆膜炎,a),胸膜炎,病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或,b),心包炎,有,ECG,异常或心包摩擦音或心包积液,7.,肾脏,病变,a),尿蛋白,定量,0.5g/24h,，或定性,3+,；或,b),细胞管型,可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型,8.,神经系统异常,a),癫痫,非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或,b),精神症状,非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱,72,1997,年,ARA,修订的,SLE,分类标准,-3,标,准,定,义,9.,血液系统异常,a),溶血性贫血伴网织红细胞增多；或,b),白细胞减少,两次或两次以上检测, 4000/mm,3,；或,c),淋巴细胞减少,两次或两次以上检测, 1500/mm,3,；或,d),血小板减少, 100,000/mm,3,，但非药物所致,10.,免疫学异常,a),抗,-DNA,抗体：抗,DsDNA,抗体滴度异常,;,或,b),抗,-SM,抗体：存在抗,SM,核抗原的抗体；或,73,1997,年,ARA,修订的,SLE,分类标准,-4,标,准,定,义,10.,免疫学异常,c)APL,阳性，基于,血清中,IgM,或,IgG,型,ACL,的水平异常，,用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或,梅毒血清学实验假阳性至少,6,个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实,11.,抗核抗体,用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外,“,药物性狼疮,”,综合症。,某患者如果在观察期间先后或同时出现,11,条中的,4,条或,4,条以上标准，就可确认为,SLE,。,74,狼疮鉴别诊断,类风湿关节炎,各种皮炎,癫痫病,精神病,特发性血小板减少,性紫癜,原发性肾小球肾炎,其他结缔组织病,药物性狼疮,75,狼疮病情的判断,疾病的活动性或有急性发作,疾病的严重性,:,依据于受累器官的部位和程度,.,出现脑受累表明病变严重,;,出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；,合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。,76,轻型和重型,SLE,轻型,:,发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。,重型,:,具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等,。,77,SLE,活动标准,1.,发热,2.,关节痛,3.,红斑,4.,口腔溃疡或大量脱发,5.ESR,增快,(,30mm/h),6.,低补体血症,7.,白细胞下降,(,4000/dl ),8.,低白旦白血症,(3.5g/dl,以下,),9.LE,细胞阳性,判定,:9,项标准中,3,项以上阳性者,可判定,SLE,为活动期,78,狼疮的治疗,糖皮质激素,免疫抑制剂,丙种球蛋白,控制合并症,及对症治疗,一般治疗,79,糖皮质激素,1942,年化学家们从肾上腺皮质中提取了,28,种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。,1949,年,Hench,首先用它治疗,RA,并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。,尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。,80,无活性的受体,及,HSP90,形成复合物,激素跨膜,及,受体结合,使受体构象变化,激素受体复合物,及,HSP90,解离,受体二聚体,及,核内的激素,反应元件结合,激活或抑制靶基因的转录,1,2,3,4,激素的作用机制,81,糖皮质激素类药物的比较,药,物,等效剂量,半衰期,抗炎效力,水钠潴留,Hydrocortisone,20,8-12h,1,+,cortisone,25,8-12h,0.8,+,Prednisone,5,12-36h,4,+,Prednisolone,5,12-36h,4,+,methylprednisolone,4,12-36h,5,0,Triamcinalone,4,12-36h,5,0,Betamethasone,0.6,36-54h,20-30,0,Dexamethasone,0.75,36-54h,20-30,0,82,糖皮质激素剂量,小,剂,量,15mg/,日强的松,维持治疗,40mg/,日强的松,疾病活动期,mg,，此时受体被占满。进一步增加剂量将影响药物动力学或,/,和通过其他机制产生治疗作用,冲,击,量,1000mg/,日,甲松龙,病情危重,几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势,。,83,SLE,的治疗,通常早晨一次口服，如病情无改善,可将每日强的松量分,2,3,次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为,500-1000 mg,，每天,1,次，连续,3,天为,1,疗程，疗程间隔期,5-30,天，间隔期和冲击后需口服泼尼松,0.5-1mg/kg/d,。最大剂量一般不超过,60mg/d,。,84,糖皮质激素,减量的指征,应根据病情，考虑效益,/,风险进行调节，一般减量的指征是：,病情已控制；,对糖皮质激素治疗无反应；,出现严重毒副反应；,出现机会菌感染不能控制等。,85,糖皮质激素的减量,-1,在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（,60-80 mg/,日）有时可挽救生命，但应用,2-3,个月后肯定会出现副作用。,为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为,1-2,周，重症病人一般需,4-6,周。,86,服药,4,小时后，血浆,IL-6,、,CRP,明显下降。临床改善峰值在,6-8,小时后。凌晨给药是否可更好改善临床症状，,减少药量有待进一步观察。,给药方法：早晨一次服；隔日服；每周,3-5,日间歇服；必要时每日分次服,87,糖皮质激素,88,原有感染加重,新发生感染,菌群失调,诱发或加重感染,原发病时机体,抵抗力降低,激素抑制机体,防御功能,89,肌肉骨骼系统,骨质疏松及病理骨折,激素性肌病,股骨头无菌性坏死,90,免疫抑制剂,有利于更好控制,SLE,活动,减少,SLE,的爆发,减少激素的用量。,免疫抑制剂,环磷酰胺,硫唑嘌呤,环孢素,雷公藤,总甙,麦考酚,吗乙酯,羟氯喹,91,用法,剂量,:10-16mg/kg,静脉滴注每,4,周冲,击一次冲击,6,次，,改为每,3,个月冲击,一次，至活动静止,后,1,年停止冲击,不良反应,胃肠道反应,脱发,肝损害,白细胞减少,出血性膀胱炎,环磷,酰胺,92,硫唑嘌呤适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。,硫唑嘌呤不良反应主要是骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等，,剂量每日,l,2mg,kg,。,93,环孢素,每日,5mg,kg,，分,2,次口服，服用,3,个月。以后每月减少,1mg,kg,，至,3mg,kg,作维持治疗。其主要不良反应为肾、肝损害，使用期间应予以监测。在需用,CTx,的病例，由于血白细胞减少而暂不能使用者，亦可用本药暂时替代。,4,吗替麦考酚酯,(mycophenolate mofetil,，,MMF),其活性代谢物为霉酚酸酯。剂量为每日,1,2g,kg,，分,2,次口服。它对白细胞、肝肾功能影响小。,94,雷公藤总甙,用法,:20mg,tid p.o.,病情控制后可减量或间歇疗法,一个月为一疗程,对本病有一定疗效,不良反应较大,性腺的抑制,肝损害,胃肠道反应,白细胞减少,95,静脉注射大剂量免疫球蛋白,适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。,辅助治疗措施，对危重的难治性,SLE,有效。,用法：每日,0.4g/kg,静脉滴注，连用,3,5,天为一疗程。,96,(,四,),控制并发症及对症治疗,根据病情选择治疗方案：,1,轻型,以皮损和,(,或,),关节痛为主，则可选用羟氯喹,(,或氯喹,),，辅以非甾体类抗炎药。治疗无效应早服激素，每日量为泼尼松,O,5mg,kg,。,2,一般型有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿，宜用泼尼松，每日量为,O,5,1mg,kg,。,3,狼疮肾炎见附：狼疮肾炎。,4,NP,sLE,甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日,1mg,kg,，同时,CIX,冲击治疗，也可选用鞘内注射地塞米松,10mg,及甲氨蝶呤,10mg,，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅压等支持对症治疗。,5,溶血性贫血或,(,和,),血小板减少予甲泼尼龙冲击和泼尼松每日,1mg,kg,，根据病情加用,IVIG,。,6,抗磷脂抗体综合征予抗血小板药及华法林。,7,缓解期病情控制后，尚需接受长期维持治疗。应使用不良反应最少的药物和用量最小有效剂量，以达到抑制疾病复发的目的，例如可每日晨服泼尼松,5,10mg,。,97,红斑狼疮的一般治疗,心理治疗,急性活动期卧床休息，避免过劳,及早发现和治疗感染,避免使用可能诱发狼疮的药物,避免阳光暴晒和紫外线照射,缓解期才可作防疫注射,98,其他,(,六,),血浆置换,通过清除血浆中循环免疫复合物、游离的抗体、免疫球蛋白及补体成分，使血浆中抗体滴度减低，并改善网状内皮系统的吞噬功能，对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓解病情的功效。,99,(,七,),人造血干细胞移植,是通过异体或自体的造血干细胞植入受体内而获得造血和免疫功能重建的医疗手段。其可能的作用机制如下：,患者在免疫清除治疗后的免疫功能重建过程中，可以对自身抗原重新产生耐受；,在免疫治疗过程中，对自身抗原反应的细胞克隆凋亡，达到新的免疫平衡，异常免疫反应减弱，自身抗体减少，有利于组织免疫损伤的修复。多项研究已经证实，人造血干细胞移植可以使传统免疫抑制剂治疗无效的患者病情得以缓解，但移植后复发是自体干细胞移植的突出问题，其远期疗效尚待长期随访后确定。,100,(,八）生物制剂,可以将目前治疗,sLE,的生物制剂分为以下几类：,改变细胞因子活化和调节；,抑制,T,细胞活化并诱导,T,细胞耐受、阻断,T_B,细胞相互作用；,作用于,B,细胞以减少,B,细胞产生抗,ds-DNA,抗体；,抑制补体活化。目前用于临床和临床试验治疗,SLE,的药物主要有抗,CD20,单抗,(,利妥苷单抗，,rituximab),和,CTLA,一,4,。,生物制剂的应用为,SLE,治疗尤其是难治性复发患者开辟了一条新途径。然而，目前报道或研究多为小样本量，其在,SLE,治疗中的定位还需大规模、长期随访研究。,101,影响狼疮预后的因素,出现下列表现者预后不佳,:,血肌酐已升高,高血压,心肌损害伴心功能不全,严重,NP,狼疮,1,年,10,年,5,年,20,年,96% 75%,85% 68%,狼,疮,的,存,活,率,102,狼疮的死亡原因,肾功衰竭,脑损害,心力衰竭,感染,:,细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。,103,总结,巩固新课,课后复习,预习新课,课堂评价,104,THE END !,105,