宫颈癌筛查与诊疗新进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主要内容,宫颈癌筛查的流程,宫颈癌筛查的意义,宫颈癌筛查的方法,1,2,3,我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要,2004,2010,）,WHO,唯一推荐筛查恶性肿瘤,宫颈癌筛查,宫颈癌筛查的必要性,女性第二大常见恶性肿瘤,全世界每年新病例数为万,发展中国家宫颈癌的发生率为发达国家,6,倍，有,50%,的病例发生在中国和印度,中国每年新病例为万,中国每年有,3,万多的妇女死于宫颈癌,发病增加及年轻化趋势,宫颈癌可以预防和治愈吗？,“,子宫颈癌是第一个有望可以预防的妇科癌肿,(WHO/IARC),”,“,我们不可以阻断子宫颈癌的发生，但可以防止死于子宫颈癌,”,宫颈癌预防和治愈的可行性,宫颈癌预防和治愈的可行性,病因学的进展,具备典型的相对缓慢的病理发展过程,检查相对方便,宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展,宫颈癌预防和治愈的可行性,1,、病因学的进展,1977,年,Laverty,首先在电镜中观察到宫颈癌组织中,HPV,病毒颗粒,ZurHausen,确立,HPV,病毒与宫颈癌发病相关联 ，是目前所有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤,95%,99.7%,的宫颈癌感染高危型,HPV,病毒,宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗,宫颈病变与,HPV,感染有什么关系？,HPV,致宫颈癌机理图,HPV,感染,持续,HPV,感染,细胞分化,异常,CIN,高度,CIN,宫颈癌,辅助致癌剂,免疫因素,宫颈病变与,HPV,感染的关系,HPV,感染是宫颈癌发生的必要条件，,其相对危险度或危险度比值比高达,250,。归因危险百分比超过,95%,；,HPV,阴性者几乎不会发生宫颈癌,HPV,病毒学的基础知识,1.,小环状双链,DNA,病毒,2.,直径,50-55nm,3.,癌基因,E6 E7,HPV16,L1:,主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分,L2:,次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点,E4,：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观,E2,：负性调节,E6,和,E7,，维持凋亡和细胞周期的调控。,通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏,E2,基因的结构）时失活,HPV,的主要致癌基因,E6,通过抑制,p53,而阻断凋亡,E7,通过抑制,pRB,使细胞周期失控,X,HPV,病毒学的基础知识,目前世界上已发现的,110,余种,HPV ,大约,35,种型别涉及生殖道感染，,约,20,种与肿瘤有关,。根据不同型别,HPV,与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型,2,种。,危险性,型别,引起疾病,高危型,高危型,HPV16 ,18,31 ,33 ,35 ,39 ,45,51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,68 ,73 ,82,等,高度子宫颈上皮内瘤样变,(CIN ,、,),和宫颈癌,低危型,HPV6 ,11,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108,等,生殖道尤其是阴道下部及肛周皮肤的湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变,(CIN ),性接触传播,:,丈夫阴茎,HPV,的存在可使妻子宫颈,受染的危险增加,9,倍，相同的,HPV,亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常检测不到,HPV,感染。,直接皮肤接触,:,也被认为是主要的传播方式,母婴传播,:,母亲生殖道的,HPV,感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中,HPV,病毒学的基础知识,HPV,病毒学的基础知识,宫颈癌的预防性疫苗，在经历长达十多年的临床研究后，终获美国,FDA,批准上市。它包括已净化并且未激活的来自,4,种最常见的,HPV,类型的蛋白质：低危型,HPV6,、,11,型和高危型,HPV16,、,18,型。,下生殖道,HPV,感染的干预治疗,HPV,的感染是非系统性感染，,只局限于最初的感染的部位，,感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和,NK,细胞。,增强生殖道局部免疫力，可加速对,HPV,的清除,用避孕套控制,HPV,在性伴间传播是有效和必要的,宫颈癌预防和治愈的可行性,1,、病因学的进展,1977,年,Laverty,首先在电镜中观察到宫颈癌组织中,HPV,病毒颗粒,ZurHausen,确立,HPV,病毒与宫颈癌发病相关联 ，是目前所有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤,95%,99.7%,的宫颈癌感染高危型,HPV,病毒,宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗,宫颈癌预防和治愈的可行性,病因学的进展,典型的相对缓慢的病理发展过程,检查相对方便,宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展,HPV,致宫颈癌进展示意图,8,10,年（,100%,治愈）,2,5,年（死亡）,正常,低度,病变,高度,病变,原位癌,侵润癌,宫颈癌预防和治愈的可行性,病因学的进展,具备典型的相对缓慢的病理发展过程,检查相对方便,宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展,细胞病理学领域,阴道镜分流技术,HPV,检测,:,第二代杂交捕获试验,(HC,一,II),细胞病理学领域进展,(1)TBS,的回报方式,(2),新柏氏薄层液基细胞学,(TCT),1941,年巴氏涂片法（,Pap),90,年代液基细胞学技术,(LBC),LBC,已取代取代,Pap,怎样能早期发现癌前病变 怎样能早期发现子宫颈癌,宫颈癌防癌普查,（宫颈癌筛查）,细胞学,+HPV,(,初筛）,阴道镜（助诊）,三阶梯,筛查,1,2,3,组织学确诊,宫颈癌筛查,宫颈癌筛查方法,1,、,细胞学检查,敏感度低，特异度高,2,、,HPV-DNA,检测,敏感度高，特异度低,3,、,VIA,VILI,宫颈癌筛查方法,膜式液基薄层细胞学（,TCT,）,TCT,将检出率提高了,60%,左右,目前全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一,被纳入卫生部、十年百项,PCC,项目之一,采样,漂洗,拧紧,记录,标本的采集,液 基 薄 层 细 胞 学,TCT,传统涂片,新柏氏涂片,宫颈癌筛查方法,1,、,细胞学检查,敏感度低，特异度高,2,、,HPV-DNA,检测,敏感度高，特异度低,3,、,VIA,VILI,HPV-DNA,检测,HC-II,（核酸杂交检测）,宫颈癌筛查方法,原理：在分子水平采用基因杂交,-,化学发光,-,信号放 大的检测技术,高危型：,13,种：,16,、,18,、,31,、,33,、,35,、,39,、,45,、,51,、,52,、,56,、,58,、,59,、,68,型,低危型：,5,种：,6,、,11,、,42,、,43,、,44,型,唯一获美国,FDA,认证可用于临床的,HPV DNA,检测技术,已获欧洲,CE,及中国,SDA,认证,HC2-HPV,检测的特点,检测方法简单且效率高：高危,HPV,检测敏感度高（,98%,），阴性预测值,高,（,99%,）,如,HPV DNA,检测阴性，该妇女在510年内患宫颈癌的机会几乎为零,有统一的临床判定标准（,为阳性）,重复性好,操作不受采集样本的影响，不受操作环境的误差影响,检测范围：可同时检测,13,种高危型,HPV,分型检测应用,筛查,阴道镜适应征,ASCUS,分层,残留的预测,指导疫苗的使用,1.,欧洲妇产科传染科协会已将,HPV,的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。,2.,美国癌症协会也将,HPV,检测与,TCT,检查相结合用于,30,岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每,3,年复查,1,次；若,HPV,阳性，每,1,年复查,1,次。,3.,南非检测,HPVDNA,用于宫颈癌筛查的方法，发现,HPV,的敏感性相当于或优于细胞学检查。,HPV,分型检测应用,(1)-,筛查,HPV,分型检测应用,筛查,阴道镜适应征,ASCUS,分层,残留的预测,指导疫苗的使用,HPV,分型检测应用,(2)-,阴道镜适应征,30,妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，,HPV16,，,18(+),建议阴道镜检查。,HPV,分型检测应用,筛查,阴道镜适应征,ASCUS,分层,残留的预测,指导疫苗的使用,HPV,分型检测应用（,3,）,-ASCUS,分层,ASC-US,病例的管理,6-12,月后重复细胞学检查,阴道镜检查（,40-60%,）,HPV-DNA,检测分层处理,HPV,分型检测应用,筛查,阴道镜适应征,ASCUS,分层,残留的预测,指导疫苗的使用,Houfflin De bange V et al,LEEP,治疗,205,例,CIN2,或,3,的患者,术前：,HPV,阳性,94.1%,术后：,HPV,阳性,34.6%,提示：治疗后,HPV,仍为阳性，复发的可能性大,Gynecol Oncol 2003;90(3):287-92,HPV,分型检测应用（,4,）,-,残留的预测,HPV,分型检测应用,筛查,阴道镜适应征,ASCUS,分层,残留的预测,指导疫苗的使用,北京市正常人群：,HPV-DNA,（,+,）,23.9%,HR-HPV,（,+,）,19.5%;,LR-HPV,（,+,）,4.4%;,Mixed-HPV,（,+,）,2.0%,分布前,10,位的亚型,:,16,、,58,、,52,、,68,、,CP8304,、,31,、,33,、,59,、,18and 11,。,国家十五科技攻关项目,HPV,分型检测应用（,5,）,-,指导疫苗的使用,面临的挑战,合理有效的筛查方案？,我国宫颈癌筛查指南性建议,筛查对象,:,三年以上性行为或,21,岁以上有性行为的妇女,筛查起始时间： 经济发达地区,25,30,岁,经济欠发达地区,35,40,岁,高危人群适当提前,终止时间：,65,岁,宫颈癌筛查方案,高危妇女人群：,有多个性伴侣、,性生活过早、,HIV,感染、,HPV,感染、,免疫功能低下、卫生条件差、,性保健知识缺乏,宫颈癌筛查方案,医生取材,HPV,检测 液基细胞学检查（,TBS,分级）,最佳筛查方案,我国经济发达地区和或经济条件较好妇女,宫颈癌筛查方案,医生取材,HPV,检测传统巴氏涂片（,TBS,分级）,一般筛查方案,我国中等发展地区妇女,宫颈癌筛查方案,醋酸或碘染色后肉眼观察,（,VIA/VILI,）,基本筛查方案,贫穷落后、卫生资源缺乏的地区,宫颈癌筛查方案,常用初筛流程,正常人群,HPV-DNA+,细胞学,非,HPV16/18(+),细胞学（,-,）,双阴,HPV16/18(+),细胞学（,-,）或,(+),非,HPV16/18(+),细胞学（,+,）,定期复查,1,年复查,阴道镜检查并活检,液基细胞学联合,HR HPV,检测,细胞学阴性,HR HPV,阴性,细胞学阴性,HR HPV,阳性,细胞学,ASC-US,HR HPV,阴性,细胞学,ASC-US,HR HPV,阳性,细胞学,ASC-US,HR HPV,阴,/,阳,常规筛查间隔,3,年,12,个月重复细胞学和,HR HPV,检测,12,个月重复细胞学,阴道镜检查,阴道镜检查,细胞学阴性,HR HPV,阴性,细胞学,ASC-US,HR HPV,阴性,细胞学,ASC-US,HR HPV,阴性,细胞学阴性,/,阳性,HR HPV,阴性,常规筛查,间隔,3,年,12,个月重复细胞学和,HR HPV,检测,阴道镜检查,阴道镜检查,筛查后异常结果处理,1,、阴道镜检查下宫颈活检,有创操作，诊断工具，不是筛查,美国癌症协会,2002,年指南中指出，阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中的细胞学或,HPV-DNA,检测异常之后，而不是用于子宫颈癌的筛查。,SaslowD,，,CA Cancer J Clin,，,2002,，,52(6),：,342,362,阴道镜检查的适应症,细胞学异常,HPV,异常,VIA,VILI,（,+,）,筛查后异常结果处理,必要时行宫颈管诊刮、宫颈,LEEP,甚至宫颈锥切,病理学的结果是诊断的金标准,宫颈癌初筛异常处理流程,细胞学,+HPV,(,初筛）,阴道镜（助诊）,三阶梯,筛查,1,2,3,组织学确诊,宫颈癌筛查,HPV,是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实：,预防,HPV,感染就可以预防宫颈癌，,没有,HPV,感染就可以不罹患宫颈癌,。,小 结,Thank you for your attendance!,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,