宫颈癌放射治疗

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宫颈癌放射治疗,内 容,宫颈癌放疗技术,2,宫颈癌的适应性放疗,3,3,宫颈癌放疗的原则,3,1,宫颈癌的发病特点,妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病万，死亡万，,78%,在发展中国家是，中国是第一大国,HPV,感染：是宫颈癌发病的最重要因素,在宫颈癌发病率高的国家，,HPV,感染率是,10-20%,，而在低发病率国家，感染率是,5-10%,通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景,鳞癌占,80%,，腺癌约,20%,。过去,30,年腺癌的发生率增加，可能与筛查方法有关。用,HPV,测试，可能增加检出腺癌的机会,宫颈癌的临床特点,早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性,病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主,淋巴结转移有一定规律，跳跃性少,首次治疗很关键，复发后很少治愈,目前多应用临床分期：,FIGO,分期,宫颈癌治疗的发展,过去,15,年，宫颈癌的治疗模式发生率明显改变,1998,年以前，治疗相对简单,早期小的病灶：手术,局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射）,放疗剂量的给于不是依据肿瘤的特性而是依据肿瘤周围危及器官的耐受,1990,年开始的研究改变了宫颈癌的治疗模式,在系列的随机研究中，证实标准的放疗加同步顺铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率高达,50%,美国,NCI,强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替代单纯放疗,J Clin Oncol 17:1334-1335, 1999,Lancet 358:781-786,2001,2012,版,NCCN,指南,-,外照射,以,CT,影像为基础进行治疗化设计和挡快制作,对判断宫旁和软组织受累，,MRI,更有优势,PET,影像对判断淋巴结情况有益,外照射范围：子宫，宫旁，宫底韧带，适当的阴道（肿块下至少,3cm),，骶前淋巴结和其他高危淋巴结。,对于手术和影像学淋巴结阴性的病人，应当包括全部的髂外，髂内，闭孔淋巴结；对于有高危的淋巴结转移的病人（大肿块，可疑或肯定的真骨盆淋巴结转移），照射范围应当包括髂总淋巴结,2012,版,NCCN,指南,-,外照射,外照射治疗亚临床病灶需要,45Gy,，常规，对未能切除的肉眼可见肿块需要用高适形度的照射补量,10-15Gy,对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺铂为基础的化疗（单用顺铂或加,5FU,）,IMRT,在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋巴结剂量有益。,适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子宫病人的近距离治疗。,IMRT,应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动和变形等）,2012,版,NCCN,指南,-,内照射,近距离治疗是宫颈癌根治性治疗的关键组分,通常应用宫腔管和阴道卵园体（或环状，柱状）,内照射通常在外照射后期进行，肿瘤退缩到内照射可以满意实施的状态,在高选择的病例，内照射可以单独进行，如,1A2,期,在罕见病例，肿瘤的几何形状不适合腔内照射，可以应用组织间插植方法，但插植的实施应该个体化，由有经验的专家实施,对于术后的病人，特别是阴道切缘阳性者，应用柱状施源器对外照射进行补量,放射剂量的考虑,最常用的剂量学系统是特殊的,A,点剂量系统,最近的,3D,影像引导的近距离治疗研究可以优化高剂量对肿瘤覆盖率，同时减少膀胱直肠和小肠的剂量,近距离治疗时，,A,点应用的低剂量率是每小时给予,40-70cGy,。临床应用,HDR,时，应当应用线性二次模型转换等效于,LDR,的,HDR,剂量,与外照射结合时，应用多分次的插植，最常用的方式是应用,5,次插植，每次,6Gy,的等效,A,点剂量,这个,HDR,的,5,次,30Gy,，等效于,LDR,的,40Gy,完整子宫的根治性放疗：原则,外照射给予剂量,45GY(40-50Gy),，照射体积取决于由手术或影像学确定的淋巴结状态,原发肿瘤应用近距离治疗补量，,A,点,30-40Gy,，总的,A,点剂量是小体积肿瘤,80Gy,，大体积肿瘤,85Gy,以上,对不能切除的淋巴结，可用小的适形野再给予,10-15Gy,手术后的辅助放疗：原则,手术后有,1,个以上的病理高危因素者应当进行放射治疗手术后需要放疗的指证：,高危因素：,边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移,其他危险因素：,肿瘤,4cm,，间质浸润,1/3-1/2,脉管瘤栓，腺癌？,应该包括的最小范围：阴道穹窿上，宫旁，临近的淋巴结（髂内外淋巴结）,推荐标准分次，,45-50Gy,，不能切除的淋巴结需要单独补量,10-15Gy,宫颈癌的治疗原则,A,： 手术,B1,： 手术或放疗（内外照射,+,顺铂,5FU,）,B2,：,放疗加化疗为主（内外照射,+,顺铂,5FU,）,A1,： 手术或放疗（内外照射,+,顺铂,5FU,）,A2,：放疗加化疗为主（内外照射,+,顺铂,5FU,）,B,： 放疗加化疗（内外照射,+,顺铂,5FU,）,A,： 放疗加化疗（内外照射,+,顺铂,5FU,）,B,： 放疗加化疗（内外照射,+,顺铂,5FU,）,A,： 放疗加化疗或,/,和系统化疗（顺铂为基础）,B,： 系统化疗（顺铂为基础）,+,为局部控制放疗,NCCN,指南（,2012,）,宫颈癌放疗技术变迁,外,、,内照射合理组合：治疗的关键,上世纪三十年代：,KV,级,X,射线；,LDR,五,.,六十年代：钴治疗机；,LDR,七十年代：直线加速器高能,X,射线；,LDR,八十年代：三维适形技术；,HDR/LDR,九十年代：调强放射治疗技术；,HDR/LDR,2000,年：图像引导的,IMRT,技术；,3DBRT,宫颈癌放疗的里程碑,1903,年,Margaret Cleaves,报告用腔内镭疗治愈,2,例宫颈癌,百年的三个里程碑,近距离治疗：,A,点,B,点,同步放疗加增敏化疗,IMRT,和,3D-BRT,宫颈癌基本放疗技术,未手术者,外照射,常规放疗技术,前后对穿野,盆腔四野,盆腔箱式野,内照射,后装腔内照射,5-6,次,30-36Gy,术后放疗,外照射,常规放疗技术,前后对穿野,盆腔箱式野,内照射,后装腔内照射,2-4,次,10-20Gy,外照射：常规照射，,3DCRT,，,IMRT,依据骨性标记,常规照射,以三维影像为基础,3DCRT,以剂量优化为基础,IMRT,剂量分布更趋合理,腔内照射：由,2D,到,3D,宫颈癌术后的,IMRT,首发于美国芝加哥大学的经验,降低急性,G2GI,的毒性反应（,Mundt2002),降低慢性,G1-2GI,毒性（,Mundt2003),降低急性血液毒性（,Brixey2003),以保护,OAR,为主,II,期多中心研究（,RTOG0418,）,美国,25,个中心,宫颈癌术后盆腔,IMRT,加每周顺铂治疗的,2,年治疗结果,48,例病人进入研究,8,例病人不符合条件，被排除,按照,FIGO,分期：,1A,期,5%,，,1B,期,77.5%,，,2A,期,10%,，,2B,期,7.5%,。中位随访时间年（）,宫颈癌术后,IMRT,结果,2,年的局部区域失败率：,10.6%,腹主动脉旁淋巴结失败率：,5.3%,远处转移率：,10.3%,2,年的,DFR,和,OS,：,86.9%,和,94.6%,结论：盆腔,IMRT,的应用减少治疗的毒性，控制率与以前方法的结果相似，,2,级以上短期的肠道反应减少,北京协和医院的结果：孙帅等,从,2005-9,2009-5,：术后,IMRT 115,例,治疗方案为：,IMRT+,阴道残端,HDR,及同步化疗（顺铂,40mg/m2/w,）,高危因素：淋巴结转移,脉管阳性，断端阳性,宫颈壁,1/2,以上浸润，肿瘤大于,4cm,中位放疗剂量：,HDR,阴道残端内照射，中位剂量为,12Gy,中位随访时间,19,个月（,6-53,月），随访率,95%,北京协和医院的结果：孙帅等,所有患者均顺利完成治疗,40,例病人（,34.7%,）出现,3-4,级骨髓抑制,1,例（,0.9%,）病人出现,3,级急性直肠反应,没有患者出现,3,级以上泌尿系反应,100,例（,87%,）患者,8,周内完成放疗,2,例（,1.7%,）患者出现,3,级及以上慢性直肠反应,没有人出现,3,级以上慢性泌尿系反应,3,例（,2.7%,）患者出现下肢水肿,北京协和医院的结果：孙帅等,2,年总生存率：,94.2%,（,94.6%,）,2,年无瘤生存率：,84.2%,（,86.9%,）,2,年盆腔控制率：,96%,（,89.4%,）,4,年总生存率：,76.5%,4,年无瘤生存率：,68.2%,4,年盆腔控制率：,87.8%,。,IMRT,组及箱式四野组生存分析结果,2,年,箱式野（,%,）,IMRT,（,%,）,4,年,箱式野（,%,）,IMRT,（,%,）,P,总生存率,87.1,94.2,78.3,76.5,0.176,盆腔控制率,92.8,96.0,87.1,87.8,0.245,无病生存率,81.8,84.2,66.5,68.2,0.663,宫颈癌术后调强放疗流程,CT,模拟定位,靶区、危及器官勾画,计划设计,计划评估,计划验证,模拟机位置验证,加速器位置验证,计划执行,CT,模拟定位,仰卧位,体膜固定,排空直肠,半充盈膀胱,阴道内标记,静脉增强,RTOG0418 IJRTBP,，,63: 1604,1612,勾画淋巴结的建议,髂总淋巴结,围绕血管,7mm,边缘，向后向侧扩之腰大肌和椎体,髂外淋巴结,围绕血管,7mm,边缘，向前界扩,10mm,沿着,iliosoas,肌向前侧扩包括髂外侧组,闭孔淋巴结,沿着盆壁用,18mm,的条状区连接髂内外淋巴结区,髂内淋巴结,围绕血管,7mm,边缘，扩展侧界到盆壁,骶前淋巴结,骶前,10mm,条状区,RTOG0418 IJRTBP,，,63: 1604,1612,治疗计划设计,医师在,CT,图像上勾画临床靶体积（,CTV,）和危及器官（,OAR,），靶区勾画以,ICRU50,号报告为依据,剂量：目标函数设定,靶区,PCTV&CTV,：（）,50.4Gy,包绕,95%,以上的,PCTV,50.4Gy,包绕,100%,的,CTV,PCTV,中,Dmax50.4Gy*95%,PCTV,中除包括,PGTV,的层面外,Dmax50.4Gy*110%,1ARC,2ARC,Rapidarc,的优势,IMRT 1344MU,Rapidarc 637MU,Rapidarc,IMRT,膀胱,直肠,小肠,未手术宫颈癌根治性,IMRT,GTV,和,CTV,勾画没有统一标准,与内照射组合没有剂量学指导,器官移动问题没有解决,目前不作为常规推荐方案：仅临床研究,对原发病灶的确认：,CT,定位？,IB1,期病灶（局限于宫颈）：,CT,不能辨认,IB2,IIb,期病灶：,CT,不易区宫颈和病灶浸润,IIIa,期病灶（阴道下部侵犯）：,应用阴道标记增强,CT,可辨认,IIIb,期病灶（浸润至盆壁）：增强,CT,可辨认,IV,期病灶：,CT,不易辨认中孔器官的早期浸润,建议：以,MRI,为参考确定,GTV,宫颈癌根治性放疗,北京协和医院的资料：,2005,年,- 2011,年,12,月,根治性放疗：,497,例,IMRT,：,50.4Gy - 60Gy,BT,：,6Gy/f,，,5-6,同步顺铂增敏化疗,Conclusion: Cervical cancer patients treated with FDG-PET/CT-guided IMRT have improved survival and less treatment-related toxicity compared with patients treated with non-IMRT radiotherapy,宫颈癌,IMRT,的问题：器官移动,剂量梯度变化很大：需要精确,器官移动问题：实际存在,GTV,变化问题：不确定？,宫颈癌放疗,4,周时宫体位置变化,Radiotherapy and Oncology 88 (2008) 241249,放疗中,MRI,监测的肿瘤退缩,IMRT,的关键：,IGRT,的应用，适应性放疗,解决治疗中器官移动问题,监测肿瘤退缩情况，修改计划,北京协和医院宫颈癌,IGRT,KV-CBCT,1-2,次,/,周,第,3,周末再次,CT,模拟,二程治疗计划,随时对计划的修正：在线？离线？,宫颈癌适应性放疗的研究,应用,Trilogy CBCT,研究,30,例病人：,2009-,每次治疗前,CBCT,目的：,研究,IMRT,中,OAR,的变化及其 解决方案,研究,GTV,，,CTV,的变化和解决方案,每位病人共采集,22-25,次,CBCT,图像进行分析：,膀胱体积变化为：,平均值,标准差,膀胱体积中心变化为,（以计划,CT,膀胱中心为原点）：,x,方向上平均值,y,方向上平均值,z,方向上平均值,直肠体积变化为：,平均值,标准差,直肠体积中心变化为,（以计划,CT,直肠中心为原点）：,x,方向上平均值,y,方向上平均值,z,方向上平均值,图,1,结 论,宫颈癌调强放射治疗中膀胱与直肠的体积位置以及剂量变化非常明显,利用锥形束,CT,对分次间病人的肿瘤及危及器官的变化监测是非常必要的,在线自适应放射治疗无疑是较为精确的方法,UCSD,和,PUMCH,的合作研究,建立宫颈癌根治性,IMRT,的子宫和宫颈在分次间的变化模型，,50,例病人的,CBCT,资料，共获取,972,人次的资料,由,CTV,到,PTV,的外放边缘的确定：,95%CTV,覆盖，需要,13mm,前后方向：,20mm,上下，左右方向：,10mm,宫颈癌,IMRT,与内照射的结合？,如何改变以往中线挡铅的经验？,如何确定,A,点的剂量？,如何勾画内照射的,GTV,？,生物学模式是否需要改变？,宫颈癌适应性放疗的挑战,膀胱直肠充盈的指导,对,GTV,变化的检测频率,在线还是离线修正？,IGRT,的图像质量问题：,宫颈癌放疗待研究问题,宫颈癌肿瘤乏氧问题,预测宫颈癌放射敏感性问题,功能影像的应用及示踪剂研究,EGFR,表达研究及靶向药物应用,HPV,感染与预后的研究问题,MiRNAs,在宫颈癌中的研究,谢 谢 ！,谢谢大家！,