神经外科手术麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,神经外科手术麻醉,郧阳医学院麻醉学系,秦成名,（,Neurosurgical anesthesia,）,神经外科手术麻醉,毕节市第一人民医院麻醉科 黄耀,学 习,目 的,1.,熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,2.,掌握颅内高压的常见原因处理,3.,了解几种常见颅 脑手术的麻醉处理,概 述,神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉,其特点：,1 有一定容积的颅 腔；,2 脑血流丰富，但耐受缺氧能力最差,故神经外科手术麻醉注意两点：,1) 颅内压,2 )脑氧供需平衡,第一节,麻醉对脑,血,流、脑代谢和颅内压的影响,一、生理学基础,.脑血流,1.脑血流量（,cerebral blood flow，CBF） ：,占心排血量的12%15%，5080,ml/（100min）,2.,脑血流的自动调节：调节范围为,MAP 50150mmHg,3.,影响因素：,PaCO,2,、PaO,2、,代谢产物,脑代谢,1.脑代谢率（,cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO,2,):,静息时脑平均耗氧量约为3,ml/（100gmin），,相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，其余用于维持脑细胞稳态活动。,2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差。,颅内压,(,intracranial pressure，ICP),是指颅内的脑脊液压力,。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。其正常值为70200,mm H,2,O,颅腔内容物由神经组织(86)、脑脊液(10)及血液(4)三部分组成,。,颅内压,1.正常颅内压：, 腰椎穿刺压：,侧卧位：100180,mmH,2,O,端坐位：250300,mmH,2,O,枕大池穿刺压：80140,mmH,2,O,侧脑室穿刺压：,卧位：70120,mmH,2,O,坐位：040,mmH,2,O,2.颅内压影响因素：, 颅腔容积, 脑组织, 脑血容量,脑脊液,3.颅脑顺应性,概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化。,颅内容积压力关系曲线,:,呈正相关曲线,二、,麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响,1,血管活性药物,（1）血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因,不能跨过血脑屏障,，对脑血管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使,CBF,增加。,（2）血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使,CBF,增加和,ICP,升高。应用,阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对,CBF,及,ICP,的影响很小。,2.麻醉药和肌松药,静脉麻醉药：,吸入麻醉药：,麻醉性镇痛药：降低脑代谢、颅内压,肌松药,其他,安定，利多卡因等降低,CBF,、,CMRO,2,(1) 静脉麻醉药,1）除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低,CBF,和,CMRO2,作用，并降低,ICP,2）,降低,CBF,和,ICP,的作用与抑制脑电活动和降低,CMRO2,有关。,静脉麻醉药,3、不影响脑血管自动调节功能和对,CO2,的反应。,4、硫喷妥钠和依托咪酯对,CBF,和,CMRO2,的抑制作用最强，安定类次之，而麻醉性镇痛药最弱。氯胺酮可增加,CBF、CMRO2,和,ICP，,神经外科手术的麻醉少用。,(2) 吸入麻醉药,氟化类吸入麻醉药增加脑血流量，增高颅内压，降低脑代谢率。,氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但,可较好地维持脑血管对,C0,2,的反应性,氧化亚氮可影响,C0,2,对脑血流量的反应性调节,吸入麻醉药,1、,N,2,O：,（1）,直接舒张脑血管，使,CBF,增加和,ICP,升高，并轻度增加,CMRO2，,不影响脑血管对,CO2,的反应。,（2）与挥发性麻醉药合用时，,CBF,增加更明显,（3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除,N,2,O,的血管舒张作用。,吸入麻醉药,2、氟烷、安氟醚和异氟醚：,（1）,都有,直接舒张脑血管作用，使,CBF、CBV,和,ICP,增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对,CO2,的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高,ICP,的作用,（2）扩张脑血管的效能依次为,氟烷安氟醚异氟醚,（3）安氟醚使,CBV,和,CSF,产生增加，,ICP,升高。,3、七氟醚和地氟醚：,(3) 肌松弛药,1、对CBF和CMRO2无直接影响，因为不能跨过血脑屏障。,2、可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2。,3、琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高。,(3) 肌松弛药,去极化肌松药,琥珀胆碱,可导致颅内压升高。,非去极化肌松药,箭毒,可释放组胺，可直接和间接扩张脑血管，增加脑血流量。,泮库溴铵,可引起动脉压升高，在病人脑血流自动调节功能受损时可致颅内压升高。,维库溴铵,和,阿曲库铵,对脑血流和颅内压无明显影响，可安全地用于颅脑手术。,3,其 他,机械通气通过降低,PaCO,2,使脑血流量减少，降低颅内压，,是临床上最常用的降低颅内压的方法。,低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可用于心肺复苏后的脑保护 。,第二节,颅内高压的原因和处理,颅内压持续超过200,mmH,2,O,或15,mmHg,时称为,颅内高压,(,intracranial hypertension)。,其正常值为70200,mmH,2,O,颅内高压常见原因,1 颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿。,2 颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等。,3 脑体积增加 ： 各种原因引起的脑水肿。,4 脑脊液分泌和吸收失调 ： 如脑积水。,5 脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动,静脉畸形。,颅内高压的症状,颅内高压的三个主要表现是,头痛、恶心和视神经乳头水肿。,天幕上,病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。,后颅凹病变,使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。,延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。,颅内高压的处理,首先必须针对原发病因进行处理,1脱水剂、利尿剂和液体限制,2 皮质激素 3 过度通气,4 降低静脉压,5 脑血管收缩药的应用 6 低温,7 减少脑脊液容量，,8 手术减压或手术切除颅内占位性病变。,颅内高压的处理,、脱水剂、利尿剂和液体限制,1.甘露醇 0.251.0,g/kg,2.,山梨醇 200,ml/,次,3.速尿 2040,mg/,次,4.人体白蛋白 2040,ml/,次,、激素,改善颅内顺应性，能恢复部分血脑屏障功能，预防溶酶体激活，促进脑电解质的转运，改善脑的代谢，促进水和电解质的排除。,1.地塞米松 1020,mg/,天,2.氢化考的松 100200,mg/,天,、过度通气,脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳,、降低静脉压 头高位,、减少脑脊液,1.脑室穿刺引流,2.腰穿引流,、脑血管收缩剂,1.硫妥,2.利多卡因,3.异丙酚等.,、降温,可使脑血流降低，脑氧代谢降低。,第三节 麻醉前评估和准备,一、病情估计,、气道通畅情况,、意识,、颅内高压,、水、电解质及酸碱紊乱,、合并伤和并发症,二、术前用药,小量，不推荐使用麻醉性镇痛药（阿片受体,激动剂可使瞳孔缩小，干扰对病情的观察）。,麻醉药和麻醉方法,效果好、镇痛完善,能降低颅内压、脑代谢,诱导和苏醒快,对呼吸和循环影响小,三、麻醉药物选择,、吸入麻醉药,1.笑气,2.挥发性吸入麻醉药 异氟醚,、静脉麻醉药,1.硫妥，2.依托咪脂，3. .,异丙酚,，5.,氯胺酮,6.苯二氮卓类,、肌松药,1.去极化肌松药,ICP,2.,非去极化肌松药（筒箭毒碱除外）,ICP,四、麻醉方法选择,、局麻,、全麻,1.吸入全麻,2.静脉全麻,3.静吸复合全麻,、低温麻醉,麻醉诱导和维持,1、全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低,ICP。,2、,常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，非去极化肌松药。,3、将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。,4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。,五、麻醉管理,、血压的调控,1.气管插管心血管副反应的处理,2.疼痛刺激心血管副反应的处理,3.,ICP,升高反射性血压升高的处理,4.控制性降压,、 脑动脉瘤 跨壁压=,MAP-ICP, 、S,JV,O,2,、呼吸的管理,1.控制呼吸,2.保留自主呼吸,、严格掌握,输血输液量,、注意体位和手术操作的影响,、麻醉消退期的无呛咳拔管,1.药物的使用,2.特殊器械的使用,术中输液原则,（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。,（2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。,（3）失血量少者可不必输全血，维持,HCT,为30%35%。,（4）监测血糖浓度，保持在,100-150,mg/100ml,为宜,（5）纠正电解质紊乱。,、监测,1.,ECG 6.ICP,2.BP 7.ECG,3.TV 8.T,4.CVP 9.S,JV,O,2,5.ETCO,2,10.Urine,第四节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,（一）、 严重脑外伤手术治疗,1) 病情特点, 脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，神经性肺水肿，肺内分流增加，导致低氧血症。, 常合并全身其他脏器的创伤和功能障碍, 昏迷程度可反映颅脑损伤的抑制性，应根据,Glasgaw,分法进行评估。当积分 7 时为严重损伤；积分为 3 5 时其预后不良；积分8 时其预后较好。, 因昏迷或面部创伤上起上呼吸道梗阻；因呕吐而引起误吸综合,2) 麻醉注意事项：, 昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。, 气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位。, 麻醉期间应保证脑灌注压，降低,ICP,和治疗脑水肿。, 术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。,（二）、 后颅窝手术:,(1) 病情特点,1) 小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。,2) 颅压升高，严重者可因血压，,PCO2,升高和其他因素的影响而形成脑疝。,3) 术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。,(2) 麻醉注意事项,1) 因术前进食困难、呕吐、利尿及限制输液而形成低血容量，麻醉诱导前应根据脱水情况，适当补液，以免发生严重的低血压。,2) 力求麻醉诱导插管平顺，避免发生因严重心血管反应而致,ICP,严重升高或脑疝形成。,因手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生循环和呼吸的突然变化。,4) 在坐位或仰卧位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意。,(三) 脑膜瘤切除术,1. 病情特点,(1) 瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多,(2) 有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大。,(3) 静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱。,(4) 颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。,2、麻醉注意事项,：,(1) 麻醉处理重点在于有效控制血压和,ICP。,(2),为维持,ICP,稳定，可取头高 30,0,体位，增加脑静脉血的引流，使,ICP,降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇 0.5 2,g/kg。,(3),在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术操作，减少失血量。,