医疗保险按病种付费探索及支付方式改革趋势

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社保局支付,M-N,，如果所有,M-N,的平均值小于等于,5000,元时医院收入为,M,；如果所有病人的,M-N,平均值大于,5000,元时，社保局支付,5000,元，医院收入为,5000*,病人数,+,合计,N,元,项目,用量,价格,报销比例,生化,1,50,90%,手术,1,500,100%,头孢,24,150,90%,吸氧,3,30,100%,护理,5,100,100%,床位,5,100,100%,合计：,M,元,我国医疗保险支付制度的问题,主要是按项目付费，地方付费方式的探索，只是医疗保险基金与医院在按项目结算费用时的方式上的改良，按病种付费不是严格意义上的按病种付费,其他的付费方式，如门诊按人头付费、住院按,DRGs,付费，只是在研究中，按没有引入,目前，由政府相关部门按项目定价的办法严重阻碍了医疗保险支付制度改革的实施,三、按病种付费及其对医疗机构的要求,1,、按病种付费的概念,是指医疗保险基金和参保病人共同以一个疾病的诊断为单元确定的固定价格向医疗机构支付费用、医疗机构以此固定价格收取费用的方式。,在采取按病种付费时，医疗机构不再以现行的医药收费标准计帐和按项目计算医疗费用，参保人员不再以现行的医疗费用分担办法分担费用。,2,、确定病种的基本原则,须是临床常见且入院标准清楚的病种,须是临床路径清楚，主要以手术治疗或费用较高处置行为的病种,须是各地按病种付费标准差异不是很大的病种,在病种名称中尽量能够明确主要处置行为，如急性阑尾炎（阑尾切除术）等,3、明确病种费用的测算和调整方式,病种费用（价格）由医疗保险经办机构与医疗机构谈判确定,当前的病种费用（价格）原则上按照本统筹地区该病种前三年按项目付费时发生的医疗费用的平均值测算，今后可以根据当地经济发展水平的提高而逐步调整,对于个别出现特殊情况的病例，可由医疗机构提出并经双方讨论后适当增加付费额度,原则上在同一统筹地区不分医疗机构级别实行统一付费标准,3、明确医疗机构向病人提供的基本服务内容,重点明确病种付费时不包含服务内容以及另行付费的项目。如超过医疗保险规定的床位费标准、自费生活服务项目以及经商议的另行付费的项目（主要是价格昂贵的医用材料）,原则上，除以上内容外，其他服务项目均应包括在病种费用之内，不得另行收费，无论是否在目前“三个目录”规定范围内。,制定按病种付费时医疗机构必须提供的基本服务项目内容以及临床路径，并允许各地调整。,4、明确按病种付费时参保人员的分担机制,按病种付费的病人，不适用现行起付标准、分担比例和最高支付限额的规定,参保人员以病种费用的一定比例承担费用，具体比例由各地确定，原则上病种价格高个人分担比例降低,参保病人负担在该病种下医疗保险规定的自费项目：如超住院房费标准的费用，另行收费的特殊材料费用个人分担部分,建立病人举报制度，对医疗机构在病种费用之外违规额外收费的，医疗保险经办机构要代病人追回,5、经办机构和病人与医疗机构结算费用的办法和程序,参保人员在出院时，只支付按病种价格分担的费用、自费生活服务费用、超医疗保险规定的生活服务标准部分的费用，以及另行支付费用项目的分担费用。,应有医疗保险基金支付的病种费用，由医疗保险经办机构和医疗机构直接结算。原则上采取由医疗机构提出费用申请，按月结算应付费用的绝大部分，留小部分费用在年度考核后视情况支付,应允许地方根据情况，按月向医疗机构预付,6、明确按病种付费时的医疗质量控制办法,重点控制参保人员因同种疾病的二次住院率、术后感染率、死亡率、责任事故率,建立病人举报制度,7、按病种付费对医疗机构的要求,调整医院收费计费系统,项目,数量,价格,报销比例,冠状动脉支架植入术病种费用,1,10000,90%,支架费用,3,15000,80%,特等并房费,7,1400,0%,一次性生活用品*,3,90,0%,项目,用量,价格,报销比例,生化,1,50,90%,手术,1,500,100%,头孢,24,150,90%,吸氧,3,30,100%,护理,5,100,100%,床位,5,100,100%,建立新的单个病人收入成本核算系统，重点是要对每个病种确定综合管理成本、医生劳务成本，明确每项医药无好品德果汁成本，建立以成本支出为主的核算体系,收入,支出,冠状动脉支架植入术病种费用,1,10000,综合管理成本,7,天,700,支架费用,3,15000,医生劳务成本,3000,特等病房费,7,1400,支架购置,3,12000,一次性生活用品*,3,90,一次性生活用品*购置,3,80,*药品,5,1200,影响检查成本,4,3000,合计,40000,合计,35000,按病种建立月度、季度、年度全院核算系统、科室核算系统,通过内部购买方式，建立科室之间的结算制度,改革收入分配制度在现行工资制度下，建立个人收入与病种费用收支结余挂钩的效绩工资制度或者奖励制度,按病种付费存在的问题,尚无各方公认、具有可操作性的病种界定办法和标准,按病种付费覆盖的病种及实际住院病例有限。,结算标准的确定难以科学化。,缺乏可操作、本地化的病种临床路径。,医保信息系统和医院,HIS,的标准化水平不高且缺乏统一协调,定点医疗机构方面,四、医疗保险支付制度的发展趋势,医疗保险制度下的支付制度，应当是医疗保险机构与医疗服务和药品、医疗器械提供者之间遵循市场基本规律的价格谈判制度,医疗保险机构对医疗机构的支付方式，是住院以,DRGs,为主，门诊以按人头付费为主的，同时包含按项目付费、总额预算等在内的多元付费方式,随着医药分开政策的实施到位，对门诊医疗服务的支付，将采取药品费用与医疗技术劳务费用分开的结算方式,随着医生分配制度的改革，支付制度将更加与医生的收入直接联系起来,谢 谢,