第二十四章急性化脓性腹膜炎病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十四章急性化脓性腹膜炎病人的护理,解剖概要,解剖概要,解剖概要,腹膜腔,男性,：密闭,女性：与体外相通,腹膜形成的结构,（一）网膜,Omentum,：,是胃与邻近器官之间的两层腹膜，包括大网膜和小网膜。,小网膜,大网膜,1,、大网膜,Greater omentum,:,胃大弯至横结肠之间的四层腹膜皱襞。,2,、小网膜,lesser omentum,：由肝门至胃小弯及十二指肠上部之间的双层腹膜构成。包括左侧的,肝胃韧带,和右侧的,肝十二指肠韧带,。,3,、网膜囊,omental bursa,小网膜,大网膜,网膜孔 （,Winslow,孔）,网膜囊,（二）系膜 ：,通常是指将肠管连于腹后壁的双层腹膜结构。,阑尾系膜,（四）隐窝与陷凹,平卧位时男、女性腹膜腔的最低处均为,肝肾隐窝,。,肝肾隐窝,直立位时男性腹膜腔的最低处为,直肠膀胱陷凹,；女性腹膜腔的最低处为,直肠子宫陷凹,。,解剖腹膜内位、外位、间位器官的简单记忆,内位，胃十二，空回盲，阑尾横结肠，卵巢输卵脾乙肠 间位，肝胆，升降，子宫膀，直肠上 外位，胰输尿，肾肾上，直肠中下，十二指肠水平降,间位,:,肝胆升降子宫膀。内位,:,胃脾空盲阑巢卵。外位,:,两肾直，十二输。,生理概要,腹膜的生理作用,生理作用,润滑,作用,渗出,作用,吸收,作用,75-100ml,澄清液体,炎性细胞、,纤维蛋白,双向半透膜,透析,是发生于腹膜腔壁腹膜和脏腹膜的炎症，可有细菌感染、化学（如胃液、胆汁、血液）或物理损伤引起。,有炎症！,腹膜炎的概念,急性,按临床过程 亚急性,慢性,弥漫性,按累及范围,局限性,原发性,按发病机制,继发性,细菌性,按病因,非细菌性,腹膜炎的分类,急性化脓性腹膜炎,急性化脓性腹膜炎,1,继发性腹膜炎,是急性化脓性腹膜炎中,最常见,的一种，占,98,。继发性腹膜炎的,主要致病菌多为大肠杆菌,，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染,病因及发病机制,病因及发病机制,（,1,）,腹腔内脏器穿孔或破裂,：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。,（,2,）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。,（,3,）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。,2,原发性腹膜炎,临床上少见，是,指腹腔内无原发性病灶,，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于儿童。,病因及发病机制,原发性腹膜炎,途径,*,血行播散：,呼吸道、泌尿系入血腹膜炎,上行性感染：,女性生殖道输卵管腹腔,直接扩散：,泌尿系感染腹腔,透壁性感染：,肝硬化腹水、肾病等,胃肠内容物或致病菌,大量渗液,+,巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌、纤维蛋白,脓液,充血水肿,局部反应,：,病理,病理生理,细菌 充血,消化道内容物 腹膜 水肿,异物 分泌大量渗出液,吞噬细胞,纤维蛋白,大网膜坏死组织,脓液,局限,吸收,脓肿,粘连,肠麻痹,水、电紊乱,中毒、休克,心肺功能障碍,死亡,急性腹膜炎,腹膜水肿渗出,呕吐，肠内积液,细胞外液减少,肺交换量降低,毒素吸收,心排出量降低,尿量减少,组织缺氧,休克,死亡,周围血管收缩,代谢性酸中毒,病理,全身反应：,转 归,取决因素：,全身与腹膜局部的防御能力,污染细菌的性质、数量、时间,转归情况：,炎症,恶化,炎症局限和消散,治愈后粘连 ，肠梗阻形成,病变较重,1,、体液平衡失调,:,水电解质紊乱,低血容量性休克,2,、感染性休克,吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起感染性休克,.,如不及时处理可导致病人死亡,.,3,、,肠麻痹,-,引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克,.,转 归,转 归,炎症恶化：激活炎性介质致全身炎症反应；大量渗出，引起水电解质紊乱，血浆蛋白降低及贫血；肠管麻痹，大量积液，血容量减少；细菌侵入、毒素的吸收导致感染性休克；肠管扩张，膈肌上移，影响心肺功能，可加重休克，甚至死亡。,炎症局限和消散：抵抗力强，病灶局限在腹腔的一个部位形成局限性腹膜炎。渗出吸收、炎症消散或形成局限性脓肿。,肠梗阻：愈后腹腔粘连，肠粘连成角。,病变较轻者,病灶被网膜包裹、炎症局限形成,腹腔脓肿,或局限性腹膜炎；其他可有粘连性肠梗阻,转 归,1,腹痛,是最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛，,难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹。深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。,临床表现,病理生理,腹膜受污染或刺激,腹膜充血、水肿,大量浆液渗出,大量液体：稀释毒素、中和消化液,巨噬细胞：吞噬细菌、异物,纤维蛋白：大网膜包裹粘附,纤维蛋白细菌 坏死组织,脓液,肠蠕动抑制,麻痹性肠梗阻,肠管扩张，影响心肺功能,大量液体渗出，血容量不足,抵抗力强治疗及时,局限性腹膜炎,弥漫性腹膜炎,小,自愈,大,并发症,局部脓肿（膈下、盆腔）,肠粘连,治疗,感染性休克（最严重）,2,恶心、呕吐,早期为腹膜受刺激引起的,反射性呕吐,，呕吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物。,临床表现,3,体温、脉搏的变化,与炎症轻重有关,多数患者体温升高，年老体弱者可不升高,体温升高伴脉搏增快,如脉搏增快体温降低预示感染加重,临床表现,4,感染中毒症状,病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现休克征象。,临床表现,临床表现,5.,体征,视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱,或消失,触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是,腹,膜炎的标志性体征,，称为,腹膜,刺激征,板状腹,（胃、十二指肠溃疡穿孔）,临床表现,5.,体征,叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消,失或移动性浊音阳性,听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失,直肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说,明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。,1,实验室检查,血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高。,血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱的表现,。,辅助检查,2,影像学检查,腹部,X,线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，,胃肠穿孔时可见膈下游离气体,。,B,超检查，,CT,检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。,辅助检查,X,线,3,诊断性穿刺,准确率较高,，,在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处,或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。,辅助检查,草绿色透明腹水：结核性腹膜炎,血性、胰淀粉酶高：急性重症胰腺炎,黄色混浊、无臭味伴食物残渣：、,抽出不凝血：腹腔内出血,臭味的脓液：急性阑尾炎穿孔,臭味的血性脓液：绞窄性肠梗阻,稀薄无臭味的脓液、涂片检查有链球菌或肺炎双球菌：原发性腹膜炎,处理原则,处理原则,处理原则,处理原则,手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。,胃十二指肠穿孔：,12h,，胃大部切除术,胃十二指肠穿孔：时间长，污染重，穿孔修补术,坏疽的阑尾及胆囊应切除,坏死的肠管应切除，不能切除吻合则造瘘,处理原则,（一）健康史,1,、询问既往有无消化系统、腹腔内器官疾病病史，,2,、腹部手术史；,3,、了解有无不良生活习惯；,4,、近期有无腹部外伤史；,5,、发病前有无饱食，剧烈运动等诱因；,6,、女性病人了解生殖器官感染史。,护理评估-术前,（二）身体状况,1,腹部症状及体征：腹痛；恶心、呕吐； 腹部体征,2,全身情况：,感染中毒症状；休克表现；水、电解质及酸碱失衡表现,3,心理社会状况,护理评估-术前,1.,麻醉方式,2.,手术类型,3.,切口情况,4.,引流管情况,5.,生命体征,护理评估-术后,常见护理诊断/问题,护理目标,护理措施,诊断明确者可给予药物止痛，,对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，,禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。,护理措施,护理措施,（一）非手术治疗护理/术前护理,4、病情观察,定时监测生命体征和尿量；,观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；,记录,24,小时液体出入量；,定时观察腹部症状和体征变化；,动态观察血常规及生化等有关检查结果；,观察有无腹腔脓肿形成。,护理措施,（一）非手术治疗护理,/,术前护理,5,、心理护理,注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴病人，有针对性地对病人及家属做好解释工作，消除或减轻病人焦虑情绪。,护理措施,（二）术后护理,1、体位：平卧 半卧位,2、禁饮食、胃肠减压：禁食 流质 半流质饮食 普食。,3、活动：鼓励病人及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉,血栓形成。,护理措施,（二）术后护理,4,、病情观察,观察生命体征变化。,注意腹部症状和体征。,观察手术伤口、腹腔引流的情况。,注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。,护理措施,（二）术后护理,5,、维持生命体征稳定和体液平衡,6,、营养支持治疗,7,、合理使用抗生素,护理措施,（二）术后护理,8、腹腔引流护理,1,）标识清楚。,2,）妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。,3,）准确观察并记录引流液的量、颜色和性。,护理措施,）,注意观察引流管周围皮肤，引流液是否,外漏或渗出,）,更换引流袋时应严格,无菌,操作,6,）下床活动时引流袋高度,低,于出口平面,7,）,拔管,。,当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少（10ml/d），色清。,腹腔引流管的护理,（二）术后护理,护理措施,（二）术后护理,9,、伤口护理,预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。,护理措施,向病人提供疾病的护理治疗知识。,有消化系统疾病者及时治疗。,指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。,进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。,如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。,健康教育,腹腔脓肿,概念：,脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔开，形成腹腔脓肿。,一般继发于急性腹膜炎或腹腔手术术后。,腹腔脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,肠间隙脓肿,腹腔脓肿的种类,概念：脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，统称为膈下脓肿。,病人平卧时膈下位置最低,脓肿的位置与原发病有关,右膈下脓肿,十二指肠溃疡穿孔，胆囊及胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔,左膈下脓肿,胃穿孔，脾切除,膈下脓肿,临床表现,全身症状：发热，脉搏增快，舌苔厚腻，乏力、消瘦、厌食等。,局部症状：持续性钝痛，,呃逆,等表现。,血常规检查：,WBC,和中性粒细胞比例增加。,X,线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔积液。,B超、,CT,：简单可靠的诊断方法,膈下脓肿,治疗原则,膈下脓肿较小时：穿刺吸脓,较大的脓肿：手术治疗,应用抗生素,输液、输血支持疗法,膈下脓肿,膈下脓肿,脓肿未形成：使用大剂量抗生素,脓肿形成：及时切开引流,位置靠前的脓肿：经前腹壁肋缘下切口,位置靠后的脓肿：经后腰部切口,高位脓肿： 经胸壁切口,特点,腹腔最低位,脓汁易聚集,吸收毒素能力低,全身中毒症状轻,盆腔脓肿,临床表现,1,常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结直肠手术后。,2,腹部手术后体温下降后又升高，脉速，腹部检查常无阳性发现。,3,全身中毒症状轻，有典型的直肠或膀胱刺激征。,由于刺激直肠，里急后重、大便次数增多而量少。,尿频、尿急、尿痛、甚至排尿困难,4,直肠指诊，直肠前壁饱满、有触痛，有时有波动感。,5 B,超和,CT,检查可明确诊断。,盆腔脓肿,处理原则,脓肿较小或未形成时应非手术治疗。,抗生素,热坐浴,温盐水保留灌肠,物理透热等疗法,脓肿较大者需手术治疗。,经直肠前壁切开引流,已婚女性病人亦可经阴道后穹隆穿刺后切开引流,盆腔脓肿,盆腔脓肿,穿刺术,经后穹窿穿刺,经直肠穿刺,护 理 评 估,健康史,溃疡病史、阑尾炎、腹部外伤史等,身体状况,局部情况：腹痛及腹痛伴随症状、诱因等,全身情况：有无中毒症状,辅助检查,心理、社会状况,常见护理诊断,/,问题,腹痛、腹胀：,与腹膜炎炎症反应和刺激、,毒素吸收有关,体温过高：,与腹膜炎毒素吸收有关,体液不足：,与腹腔内大量渗出、高热或体,液丢失过多有关,营养失调：,低于机体需要量 与禁食、感,染后分解代谢增强有关,潜在并发症：,腹腔脓肿或切口感染,护 理 措 施,1,、,减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适,（,1,）体位,术前,：无休克时，半卧位；休克时，中凹卧位,术后,：全麻清醒或硬膜外麻醉平卧或侧卧,6,小,时，血压、脉搏平稳改为半卧位。,（,2,）禁食、胃肠减压,（,3,）止痛,（,4,）对症护理、减轻不适,体位（半卧体位）,体位（休克体位）,体位（仰卧体位）,CVP,与,BP,对应关系的意义及处理,CVP,BP,意义,处理要点,血容量不足,快速补液,血容量相对不足,适当补液,心功能不全或血容量相对过多,强心利尿,外周血管阻力高或循环负荷重,扩血管利尿,静脉补液原则：,（,1,）先盐后糖,：盐水开路,（,2,）先晶后胶,：先改善血液的粘滞性,（,3,）先快后慢,：第一个,8h,补总量的,1/2,余,1/2,后,16h,匀速输入,（,4,）液种交替,：盐水、糖水和胶体溶液 应该交替输入，合理安排,（,5,）见尿补钾,：尿量,40ml/h,（,6,）适时补碱,：待容量基本恢复后再补,