孕产妇复苏[001]

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,孕产妇复苏001,必要性,妊娠期心脏骤停发生率,1/30,000,约,50%,产妇死亡是由于急性可能治疗原因引起,约44%50%,孕产妇死亡为可避免死亡,孕期的生理改变心血管,血容量,4050%,RBC仅,20%,CO,40%,HR,1520次/分,稀释性贫血携氧,CPR时,对循环维持量的需求,孕期的生理改变心血管,凝血因子,心脏右旋,E对心肌受体效应,易患凝血性疾病,EKG表现心轴左偏,室上性心率失常,孕期的生理改变心血管,由于主A与下腔V受压，仰卧时BP,，回心血,MAP,1015%,CO,30%,CPR时血液分流,孕期的生理改变心血管,外周血管阻力,胶体渗透压,胶体渗透压/肺毛细血管楔压,CPR时血液分流,体液易入组织间隙,易出现肺水肿,孕期的生理改变心血管,子宫A无自主调节能力，母BP,子宫灌注,子宫血流取决于灌注压,失血休克抢救成功的孕妇中，80%胎儿预后不良,孕期的生理改变心血管,心肺功能骤停时，要提供足够的血容量以保证子宫胎盘血流量及由于胶体渗透压,毛细血管渗透性呈,趋势需要,孕期的生理改变呼吸,R率,（孕激素引起）,20%氧消耗,潮气量（孕激素）,瞬间换气量,喉部角度,咽部水肿,鼻粘膜水肿,孕期的生理改变呼吸,缓冲能力缺氧加快PO,2,降低,代偿性呼碱中毒,气管插管失败,上鼻管困难,孕期的生理改变-其他,子宫胎盘血流，（占CO的30%）,主A,下腔V受压,膈肌抬高47cm,血压的自主调节作用,CPR时血液分流,心输出量,可达30%,吸入胃内容物,母体BP,时子宫灌流,心跳骤停的原因,妊娠高血压综合症,：,抽搐、脑水肿、子痫、胎盘早剥、播散性血管内凝血（,DIC,）、,HELLP,综合征、脑血管意外,栓塞,：羊水、空气、脂肪,深静脉栓塞形成、低氧血症、呼吸骤停、DIC,心跳骤停的原因,出血,：胎盘早剥、子宫,破裂、前置胎盘低血容量、低血压、低氧血症,宫缩抑制剂治疗,：,心律失常、高镁血症、低氧血症、呼吸骤停、肺水肿、低钾血症、低血压,手术、外伤,：出血、低血容量、低氧血症,心跳骤停的原因,麻醉,：气道阻塞、误吸,：低氧血症、心律失常、低血压、恶性高热,心肌病,：,心律失常、肺部并发症、心输出量不足,感染,：败血症、感染性休克、低血容量、低血压、肺栓塞、呼吸骤停,心跳骤停的原因,滥用药,：如可卡因,剂量过大、心律失常,，心脏骤停,内分泌病,：如甲状腺危象,畸形,中心导管穿透心脏,羊水过多,：,破膜引起羊水栓塞,孕产妇复苏,失去生命征象：,无呼吸：胸壁运动，听诊,无心跳：P，BP,无意识,以上情况需立即复苏，及时寻找病因,孕产妇复苏,初级,ABCDs,Airway,：开放气道,Breathing,：提供正压呼吸,Circulation,：进行胸外按压,Defibrillation,：评估，然后对,VF,休克及,VT,伴无脉搏者实施除颤计三次,孕产妇复苏,高级,ABCDs,Airway,：,尽快气管插管,Breathing,：,核定气管套管位置正确,固定气管套管,确认供氧正常,孕产妇复苏,高级,ABCDs,Circulation,：,建立静脉通道,检查心律类型并监护之,使用合适的药物,Differential Diagnosis,：,鉴别诊断，据病因处理,孕产妇复苏,头倾斜，侧位，抬高下颌,吸出口、鼻引起梗阻物,气管插管,环状软骨切开术,气管切开术,孕产妇复苏,除颤：,除颤达三次依然室颤或室性心动过速伴无脉搏，具备用药指征,用药：,肾上腺素1mg静脉推注，每35分钟重复一次，或用血管加压素40U单剂量静脉注射（一次）,孕产妇复苏,用药后：可再试行除颤，用,360,焦耳，电击,3060,秒,心律失常持续性存在抗心律失常药物如：胺碘酮、利多卡因、镁制剂（低镁状态）或普鲁卡因酰胺,纠酸药物也应考虑使用，用药后可重新开始除颤,孕产妇复苏,纠正下列情况,低氧血症,低血容量,低钾、代谢性酸中毒,低温,张力性气胸,毒性物质的干扰,肺栓塞,机械性梗阻,心包填塞,孕产妇复苏注意问题,改变子宫位置,，或左,2530,度侧卧,子宫压迫主动脉及下腔静脉，解除对大血管的压迫,方法,（1）,在右侧躯干及髋下垫水袋或毛巾卷（2）助手将膝部垫于患者右侧躯干及髋下（3),手法将子宫向左推,孕产妇复苏注意问题,胸外按压力度,：乳房增大及膈肌上抬使胸壁顺应性,减少胃内容物吸入：,助手压迫咽部环状软骨,早期气管插管，使用短柄喉镜 及较小号气管套管：喉头水肿、乳房增大、膈肌移位,孕产妇复苏注意问题,复苏4分钟时行围死亡期剖宫产,适应症,要有掌握该项技术的人员及有关设施,经过4分钟的复苏，母亲不能产生有效循环,胎儿有潜在存活能力,术后有合适的设备及人员照料婴儿,围死亡期剖宫产,心跳骤停至娩 新生儿结局,出时间（分钟） 无NS后遗症 有NS后遗症,_,0-5 42 0,6-10 7 1,11-15 6 1,16-20 0 1,大于20 1 2,_,围死亡期剖宫产,母存活机会:,胎儿娩出后母心肺复苏时循环改善,对主A及下腔V压迫解除，,CO约,20-25%,不要因测听胎心或B超定胎龄而延误,术前征求家属意见,手术行纵切口,做好新生儿复苏及护理准备,围死亡期剖宫产,母存活机会:,胎儿娩出后母心肺复苏时循环改善,对主A及下腔V压迫解除，,CO约,20-25%,不要因测听胎心或B超定胎龄而延误,术前征求家属意见,手术行纵切口,做好新生儿复苏及护理准备,羊水栓塞,(amniotic fluid embolism,AFE),概述,1926 Megar 首次描述AFE-妊娠及分娩期十分罕见又极危重的并发症,1941 Steiner 及Lushbaugh发表文章建立其临床诊断,概述,发生率为1/8,000,1/80,000,北医：1960-96 1/4829,占孕产妇死亡11,13,272 例AFE 中：,孕产妇死亡率最高达86%,25 患者在发生症状1 h内死亡,概述,羊水中的有形物质角化的上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪及黏液进入肺循环，导致肺,A,栓塞,引起母体过敏性休克,羊水中的大量促凝物质，引起,DIC,上述为其特点,发病,羊水为什么可进入母体血液循环系统中引起AFE,尚未澄清，可通过：,子宫创伤部位,如:放置宫内压导管损伤子宫肌层静脉窦、子宫撕裂、剖宫产切口的大静脉窦等,发病,宫颈内的小静脉，多破膜后,胎盘种植部位,尤其是在有胎盘早期剥离或前置胎盘时,宫缩过强或强直，羊膜腔压力超过V压,通过开放的血窦，羊水进入,发病,-,临床上,多数患者发生于临产或分娩时，仅有10的患者发生于临产前,发病-,临床上,某些情况下容易发生AFE,高年孕产妇、经产妇,破膜、剖宫产、放置胎儿内监护电极或/及宫内压导管,发病 -,临床上,胎儿异常：胎死宫内、巨大儿、多胎,分娩异常：急产、子宫破裂、羊水过多、先兆子痫及高张子宫收缩等,发病-,动物实验,注羊水尤其粪水到血循环中,严重过敏反应,有胎粪的AFE ,易在开始发生症状后短时间内发生心脏骤停，产妇神经系统损伤及死亡危险均,发病,Morgan 等：孕晚期，PGF2,通过激活肺动脉部位受体,过敏反应,Reid 及Taenaka ：胎脂及粘液进入母循环，作为血栓栓塞有形物质，可导致DIC,发病,免疫在AFE发生中起一定作用,AFE 的临床过程与过敏性休克、感染性休克有许多相似之处,发病,细胞机制作用引起组织胺、PG及白细胞三烯等的释放,AFE 临床症状,给家兔注入含有白细胞三烯的羊水，诱发产生了AFE 的症状，并引起家兔的死亡,发病,在死于羊水栓塞患者中，仅有73患者在肺血管中发现有胎儿成分,Clark 等提出AFE 可认为是妊娠过敏样综合征 (anaphylactoid syndrome of pregnancy),病理生理,急性肺动脉高压,急性右心扩张、循环衰竭,肺水肿、呼吸衰竭,DIC,病理生理,1,急性肺动脉高压,羊水中胎儿有形成分,肺血管床机械性梗阻及扩张引起广泛肺血管痉挛,羊水中血管收缩物质PGF2,可使肺血管收缩,肺血管阻力,病理生理,以上两点共同作用,急性肺动脉高压,肺血管阻力,时，作用于肺血管牵拉受体,反射性血管迷走神经兴奋,进行性心动过缓及心脏呼吸骤停,病理生理,2,急性右心扩张、循环衰竭,肺A阻力,右心室后负荷,右心室急性扩张,室间膈膨出至左心室，干扰了舒张期心室的充盈,左心房充盈压,心搏出量,及左心衰竭,病理生理,羊水中凝血激活因子产生微血栓，进一步,肺血管床机械性梗阻,进入冠状血管的微血栓及化学物质，产生对心肌抑制并加重低血压，引起心肌缺血及胸痛，进一步损伤左心功能,病理生理,3肺水肿、呼吸衰竭,急性缺氧及肺血管痉挛可引起肺毛细血管缺氧性损伤,又由于肺毛细血管通透性,、肺水肿发生及肺毛细血管血流的中断可使肺表面活性物,ARDS,病理生理,紫绀是由于血流急剧地通过相应有限的肺血管床发生换气不足引起,由于继发于低心搏出量及周缘性氧需要量,，可进一步加重低氧血症,病理生理,4 DIC ：,由于羊水中的胎儿成分，进入母循环羊水中激活凝集,III,因子,(,为强的,X,因子激活剂,),使凝集过程开始，发生,DIC,5缺氧、失血,导致急性肾功能障碍,临床表现,发病急剧而凶险，临床表现与羊水进入的量及速度，羊水的性状及机体的反应有关,循环、呼吸衰竭及,DIC,造成的凝血异常为其特点,二者可同时亦可先后发生,临床表现,1 AFE 主要症状与体征,(1) 呼吸窘迫 : 胸痛、呼吸困难；母发生呼窘前，常有胎窘，胎儿窘迫可为母情况恶化的信号,(2) 紫绀: 缺氧，低氧血症所致,临床表现,(3),心血管虚脱: 低血压、心动过速甚至循环衰竭，心脏骤停,(4) 抽搐、昏迷,(5) 出血 : 由于凝集异常造成广泛的出血，尤以子宫出血为主,临床表现,突然寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呕吐等,咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、P细弱、BP ，休克，可于数分钟死亡。,继之,，出现以不凝的产后大出血突出的全身性的凝血功能障碍。,最终，,由于心、肺衰竭、DIC、休克肾受损，肾功能衰竭,临床表现,40,例心脏骤停患者中,于发病后不到,1,分钟至,18,小时,其中,15,例发生于症状开始的,5,分钟内,38,例凝血异常患者中，,34,例均有实验室检查的异常,临床表现,AFE,发生的时间,:,多于临产，亦可产后即刻或中引时,Clark ：,发生孕晚期,43,例中,30,例,(70,),发生于临产时，且多于一产程,3,例,(7,),发生在临产剖宫产胎儿娩出后,临床表现,AFE,发生时产科情况：,Clark,报道,麻醉意外,2,例,(4.6%),子宫破裂或撕裂,3,例,(7%),感染,2,例,(4.6%),用药不当,1,例,(2.3%),子宫张力异常,2,例,(4.6%),子痫,1,例,(2.3%),临床表现,30,例产间发生,AFE,，,15,例用催产素,平均用催产素的时间,为,7,小时,平均剂量为,12,6mu/,分,43,例中,38,例,(78%),是在自然或人工破膜后,29,例,(67%),羊水清,其余羊水有胎粪污染,实验室检查,(1)血液检查：,血红蛋白的进行性,白细胞,实验室检查,凝血功能的异常： 血小板进行性下降、凝血时间异常、凝集因子如：V、VIII、XIII因子缺乏、纤维蛋白元缺乏、凝血酶元时间延长、FDP,实验室检查,(2)动脉血气分析及肺功能检查：,血氧饱和度突然,常为疾病开始指征,并有动脉氧分压,低于10.7kPa(80mmHg),实验室检查,常有过度通气，PaCO,2,，肺泡的氧分压PAO,2,肺泡氧分压及动脉氧分压的梯度,P(A-a)O,2,明显,肺死腔数量,，死腔气/潮气量的比值,，,实验室检查,(3) 肺A血液检查 ：Swan-Ganz导管肺A取血检查有胎儿的成分，如：鳞状上皮、胎脂、粘液、毳毛、胎粪及其他胎儿的碎片，一般可以确诊，单有鳞状上皮不能确诊，因为有母鳞状上皮污染的可能,实验室检查,在没有羊水栓塞而因其他原因行肺动脉插管的妊娠妇女的肺循环中，也发现过胎儿的鳞状上皮成分，诊断需要有临床表现,实验室检查,(4) 组织学诊断: 尸检可见肺血管床有胎儿成分，如：胎儿的鳞状上皮、毳毛、粘液等。Clark报道的病例中，22例做了尸检，其中16例在母肺血管床证明有胎儿成分,影象学检查,(1),胸片,可无异常的发现,或有浸润阴影,局限性或普遍性肺血流减少、渗出、心影增大,多数都有肺水肿发生,影象学检查,(2),肺通气,/,灌注扫描,静脉注射,20,50,m,带有锝,99,m,标记的生物递解白蛋白微粒至肺中,正常情况下，在肺内均匀分布,肺血管有阻塞时，可有一处或多个充盈缺损，亦可能无异常发现,影象学检查,(3),肺动脉造影,肺A充盈缺损及肺A分支完全阻塞,(,突然中断,),肺A分支部分阻塞,出现狭窄近端管腔扩大而远端管腔缩小,有动脉阻塞的肺段内,有充盈迟缓或不充盈表现,心电图检查,可有心动过速,典型的,ST,T,段的变化,诊断,临床表现,:,急性低氧血症包括有,R,困难、胸痛、紫绀，急性低血压或,R,、,心脏骤停；抽搐,与失血不成比例的休克或有严重产后出血，,DIC,，,发生于临产、分娩、剖宫产或产后短时间内,诊断,2,体格检查：可能听到胸膜摩擦音，肺湿性罗音，有休克体征,3,胸片,:,可能发现有浸润、渗出，心脏扩大，肺水肿，肺不张,4,肺扫描：可能有多个充盈缺损,诊断,5,心电图可有典型的,ST,T,变化及心动过速,6,血氧饱和度：常于发病初期突然下降,7,凝血功能检查：有明显的,DIC,表现,诊断,8,肺动脉血检查：通过,Swan-Ganz,导管取血检查找到胎儿鳞状上皮、粘液、毳毛及其他胎儿碎片,9,组织学检查：尸检在肺血管床发现有胎儿的鳞状上皮、毳毛、粘液等成分,鉴别诊断,-,血栓性肺栓塞,有下肢深静脉血栓形成史或心房纤颤史,常于产后或术后活动时发生,突发胸痛、呼吸困难及发绀、伴有肺A高压时,，,出现急性右心功能不全，严重时休克,鉴别诊断,-,急性肺水肿,迅速出现胸闷、咳嗽、R困难、发绀、咳多量白色或粉红色泡沫样痰，烦躁不安、大汗、四肢湿冷等,双肺弥漫性大、中、小湿性罗音,X,线双肺门向外延伸蝶形阴影,常见于急性心衰，肺炎，高原性肺水肿，气体吸入中毒，CNS病变，产科用,受体兴奋剂或入液量过多,鉴别诊断,急性大片阻塞性肺不张,呼吸困难，心动过速，有时伴有休克现象,患侧胸廓凹陷，肋间变窄，R运动,，,膈肌,气管、心脏、纵膈向患侧移位,X,线独特的、位于胸膜下圆形阴影，与胸膜间有一锐角三角形，并常有一“彗星尾巴”项肺门伸延,鉴别诊断,-,自发性气胸,分娩用力过程中可突发的刀割样胸痛，波及病侧胸、肩部，伴有呼吸困难,检查有患侧膨隆，肋间变宽，呼吸减弱，语颤消失，叩诊为鼓音或过清音，右侧气胸时，肝浊音界下移,X,线检查心脏、气管及纵膈向健侧移位,处理 ,原则,1,心肺复苏：,急性低血压、低氧血症、呼吸窘迫或心脏骤停时需立即心肺复苏，以维持左心排出量。若昏迷需气管插管，,100,正压人工换气,立即做血气分析,2,迅速分娩：,防止羊水进一步挤入胎儿循环,处理 ,原则,3,补充血容量,以维持循环及心排出量，可给晶体、胶体、全血等，并给予多巴胺及其他血管收缩药,4,放置肺动脉导管,，监测心脏指数及肺毛细血管楔压，指导治疗,处理 ,原则,5,严格控制IV速度及量,，防肺水肿，可有,40,患者发生,ARDS,6,DIC,：,输RBC、Pt及冻干血浆，肝素治疗,严密监测Pt+A；Pt计数；纤维蛋白元定量；凝血酶原时间及FDP等,宫缩差-催产素或PG,处理 ,原则,7,做好死后剖宫产准备：,AFE,母死亡率很高，死后立即剖宫产胎儿存活率可达,79,，其中神经系统完整的孩子占,39,8,栓子切开有报道挽救患者生命,治疗-,纠正呼吸循环衰竭,1给氧，,必要插管或气管切开,2纠正肺A高压,：,盐酸罂粟碱30-90mg+5%GS,250-500ml,iv，解痉,阿托品：1-2mg,6-542:5-10mg+5%GS10ml，每15-30分，iv至症状好转,治疗,氨茶碱：250mg+5%GS20ml慢推，1-2次/24h，解痉，,静脉压及右心负担，兴奋心肌，,心搏出量,酚妥拉明：,-肾上腺能阻断剂0.3mg/m,静点，5-10mg，解痉，,肺A压,治疗,3心衰：,心率,120次/分，西地兰0.2-0.4mg+5%GS20ml静推,营养心肌：辅酶A，ATP，细胞色素C,治疗,4抗过敏：,地塞米松20mg iv或小壶，或氢考200mg,静点,治疗-,抗休克,：,5,抗休克,：,多巴胺：10-20毫克静点，,-受体兴奋，低浓度有,受体兴奋作用，可,加强心肌收缩力-,心搏出量-BP,，可扩张血管，,肾血流,治疗,阿拉明：,受体兴奋，,心肌收缩及心输出量BP20-80mg静点,纠酸：5%NaHCO,3,200-300ml静点,中心静脉压测定：液量，化验,治疗-,DIC：,去除病因,补液,输新鲜血，干冻血浆,治疗,肝素：高凝，血小板、纤维蛋白元及凝血酶原时间,，休克等,0.5-1mg/kg(1mg=125u)静点，4-6时一次，24小时200毫克左右，开始可100毫克加液100毫升，快点，后维持，注意出血,治疗,输入纤维蛋白原2克可,纤维蛋白原1克（小于1-1.25g/L）,输血小板,治疗,抗纤溶药物：优球蛋白溶解时间延长,抑肽酶8-12万u iv，2h1万u至血停,止血环酸：0.5-1g/次，iv，2-3/日,止血芳酸0.1-0.3g+NS1020ml,iv,0.1g维持，不,治疗,6-氨基己酸：4-6克加NS100ml，15-30分滴完，维持1g，,20g,妥塞敏10mg+5%GS 20ml iv,5分,治疗,-,肾衰,利尿剂：速尿40-100毫克，iv,甘露醇：250毫克，30分,利尿酸钠：50-100毫克静点,透析,治疗-,产科处理,立即结束分娩,必要时及时切子宫,宫缩剂,预防抗生素,预防,诱因,破膜勿宫缩最强时,CS有指征，勿撕，吸羊水,预防,正确使用催产素,宫缩过强需抑制,中引：穿刺次数，胎盘。钳刮先破膜放水,谢 谢 !,谢谢大家！,结 语,