抗生素应用指南

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,抗生素的临床应用,1,内容,临床药理学基础,基本概念,常用抗生素分类及主要特点、分布,临床微生物学基础,基本概念,微生物的分类,抗生素的临床应用,3R原则,G-杆菌耐药情况,中-重度感染的抗生素的应用,2,临床药理学基础,基本概念,1.药时-曲线,指给药后血药浓度随时间变化动态曲线。该曲线下面积（AUC）表示血管外给药时药物吸收量，即生物利用度。,2.半减期（,t,1/2,),血药浓度下降一半所需时间。,3,临床药理学基础,基本概念,3.清除率,单位时间机体经肾、肝和其他各种途径清除药物的速率。,4.血浆蛋白结合率,药物在血液中与血浆蛋白的结合。只有游离型药物才具有活性。,4,临床药理学基础,基本概念,5.T/MIC 血药浓度MIC的持续时间,6.AUC/MIC 24h药物利用度与MIC比值,7.Cmax/MIC 血药峰浓度与MIC比值,5,临床药理学基础,常用抗生素的分类,1.,-内酰胺类,青霉素类,G+球菌 青霉素,耐青霉素酶 苯唑西林,氯唑西林,广谱青霉素 氨苄西林,阿莫西林,抗假单胞菌青霉素,哌,拉西林,6,临床药理学基础,常用抗生素的分类,1.,-内酰胺类,头孢菌素类,代头胞氨苄、唑啉、拉定,代 头胞呋辛、克洛,代 头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶,代 头胞吡肟,7,临床药理学基础,常用抗生素的分类,1.,-内酰胺类,-内酰胺酶抑制剂复合制剂,舒巴坦 氨苄西林/阿莫西林/,头胞哌酮,克拉维酸,阿莫西林,三唑巴坦,哌,拉西林,其他,-内酰胺类,碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南,单酰胺类 氨曲南,8,临床药理学基础,常用抗生素的分类,2.氨基糖苷类 异帕米星,3.大环内酯类,14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素,15元环 阿奇霉素,16元环 螺旋霉素、交沙霉素,4. 四环素类 多西环素,9,临床药理学基础,常用抗生素的分类,5.氯霉素类,6.林可霉素和克林霉素,7.多肽类 替考拉宁,8.利福霉素类,9.磺胺类,10.甲硝唑,11.磷霉素,10,临床药理学基础,常用抗生素的分类,12.喹诺酮类,代 萘啶酸,代 吡哌酸、诺氟沙星,代 氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星,代 司氟沙星,11,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,痰液： 氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、,头孢唑林/ 他定,脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/ 他定、氯霉素、万古霉,素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、,胆汁： 氧青、头孢曲松/哌酮,12,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑,尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、万古霉素、,左旋氧氟沙星,其他粘膜表面：所有氟喹诺酮、大环内酯,13,临床微生物学基础,基本概念,1.MIC 最低抑菌浓度,2.MIC,50,抑制50%受试菌株生长的最低抑菌浓度,3.MIC,90,抑制90%受试菌株生长的最低抑菌浓度,抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MIC的2-4倍,14,临床微生物学基础,微生物的分类,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、寄生虫,15,临床微生物学基础,细菌,类 科 属 种,G+球菌 链球菌科 链球菌 化脓链球菌,肺炎链球菌,肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌,微球菌科 葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌,16,临床微生物学基础,细菌,类 科 属 种,G-球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌,淋病奈瑟菌,莫拉菌属 卡他莫拉菌,G+杆菌 李斯特菌属 单核细胞增生李,斯特菌,17,临床微生物学基础,细菌,类 科 属 种,G-杆菌 肠杆菌科 埃希菌属 大肠埃希菌,志贺菌属,沙门菌属,枸橼酸菌属 费劳地枸橼酸杆菌,异型枸橼酸杆菌,克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌,18,临床微生物学基础,细菌,类 科 属 种,G-杆菌 肠杆菌科 肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌,沙雷菌属 粘质沙雷菌,变形杆菌属 奇异变形杆菌,摩根菌属 摩根摩根菌,19,临床微生物学基础,细菌,类 科 属 种,G-杆菌 非发酵菌群 假单胞菌属 铜绿假单胞菌,伯克菌属 洋葱伯克菌,不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙,窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,其他 嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌,军团菌属 嗜肺军团菌,20,人体的正常菌群,部位 菌 群,皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌,口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌,鼻咽腔 同上,眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌,小肠 肠球菌、厌氧菌,大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌,盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体,前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体,21,各主要抗生素的特点,第三代头孢菌素,头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产,ESBLs,AmpC,酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。,头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产,AmpC,酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产,ESBLs,酶致病菌，需敏感试验结合临床。,第四代头孢菌素,马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产,AmpC,酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产,ESBLs,酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。,22,各主要抗生素的特点,酶抑制剂复合制剂,头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强 （包括产,ESBLs,致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞,菌）；对产,AmpC,酶致病菌耐药,碳青霉烯类,亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产,ESBLs,AmpC,酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，,嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用，,否则易导致二重感染）,23,抗生素的应用原则,3R原则,Right time 恰当的时机,Right patient 合适的患者,Right antibiotics 正确的抗菌药物,24,控制感染，提高治愈率（对患者）,降低细菌耐药的发生率 （对环境）,减轻患者负担，节省社会资源（对社会）,为什么要执行,“,3R原则,”,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院,ICU,陈惠德,25,如何执行“3R原则”,掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布,掌握院内感染主要致病菌的耐药状况,了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥,各类抗生素的作用,完善各类感染性疾病的感染程度分级,针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院,ICU,陈惠德,26,近年,G,+,菌逐渐增加，但,G,-,菌仍占主导地位，约2/3,G,-,菌感染主要为,肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌,克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌,肠杆菌属的阴沟肠杆菌,非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌,不动杆菌属的鲍曼不动杆菌,嗜,麦芽窄食,假单胞菌近年有所增加,我国院内感染致病菌流行分布,中国细菌耐药监测研究-,G,-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,NPRS,研究结果-北京协和医院细菌室 陈民钧,27,革兰阴性杆菌主要酶的基本概念,型别,酶,A B C D,质粒染/,质,染/,质,质/,染,代表底物代表菌,ESBL金属酶 AmpCESBL,TEM+3,4代头孢大,肺,SHV + 3,4代头孢大,肺,CTX-M +头孢噻肟大,肺,产,阴,OXA +头孢, 卡巴不动杆菌,持续高产AmpC + 3代头孢 阴,枸,Imp.等,(27) + 卡巴,头孢粘,绿,嗜,洋,气,28,超广谱-内酰胺酶(ESBL)的定义,质粒介导,能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素,其水解活性能被酶抑制剂抑制,大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株,常引起院内感染和爆发流行,29,革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态,80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。,能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活,80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒 ESBLs 酶，,攻击1,2,3,4 头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。,爆发流行,近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。,它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）,可医院内爆发流行,30,易产,ESBLs,致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,ESBLs,的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松,中国,ESBLs,多属,CTX-M,亚型，如果产,ESBLs,菌株对马斯平及,头孢,他啶敏感，应该可以用于临床,肠杆菌科的细菌耐药状况-,ESBLs,中国细菌耐药监测研究-,G,-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,31,易产,AmpC,酶的致病菌，肠杆菌属，,枸橼,酸,菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青,霉,烯类敏感，对三代,头孢菌素,及酶抑制剂复合制剂耐药,持续高产,AmpC,酶的发生率逐年增加，与三,代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。,肠杆菌科的细菌耐药状况-,AmpC,酶,中国细菌耐药监测研究-,G,-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,32,铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关,嗜,麦芽窄食,单胞菌检出率亦逐年增加，与,碳青霉烯类,广泛应用有关,非发酵菌群的耐药状况,中国细菌耐药监测研究-,G,-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,33,大肠埃希菌,（易产,ESBLs,）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,S%,I%,R%,79.2,12.6,8.2,大肠埃希菌,（n=365，HAI:CAI=1:6.0）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺,舒巴坦,82.5,10.7,6.8,91.5,1.1,7.4,91.5,5.8,2.7,94.5,2.7,2.8,99.2,0.3,0.5,大肠埃希菌,（n=360，HAI）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺,舒巴坦,S%,I%,R%,56.9,3.9,39.2,57.5,9.2,33.3,85.8,3.1,11.1,73.1,9.7,17.2,74.7,6.9,18.4,99.2,0,0.8,34,肺炎克雷伯菌,（易产,ESBLs,）对主要抗生素的敏感性,肺炎克雷伯菌,（n=244，HAI:CAI=1:3.5）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺,舒巴坦,S%,I%,R%,80.3,11.1,8.6,83.2,10.2,6.6,91.4,1.2,7.4,94.7,4.1,1.2,95.9,2.0,2.1,98.8,0.4,0.8,肺炎克雷伯菌,（n=256，HAI）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺,舒巴坦,S%,I%,R%,67.2,3.5,29.3,66.4,8.2,25.4,85.5,3.9,10.6,77.0,9.4,13.6,85.9,3.9,10.2,100,0,0,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,35,阴沟肠杆菌,（易产,AmpC,酶）对主要抗生素的敏感性,阴沟肠杆菌,（n=96，HAI:CAI=1:1.9）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺,舒巴坦,S%,I%,R%,50.0,14.6,35.4,47.9,19.8,32.3,53.1,2.1,44.8,82.3,13.5,4.2,91.7,4.2,4.1,97.9,1.0,1.1,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,阴沟肠杆菌,（n=181，HAI）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺,舒巴坦,S%,I%,R%,39.8,12.2,48.0,42.0,11.6,46.4,50.8,6.1,43.1,62.4,7.2,30.4,76.2,2.8,21.0,97.2,0.6,2.2,36,铜绿假单胞菌,（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性,铜绿假单胞菌,（n=268，HAI:CAI=1:1.4）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺,舒巴坦,S%,I%,R%,31.7,37.7,30.6,37.7,30.2,32.1,83.2,3.0,13.8,86.9,9.3,3.8,86.9,9.7,3.4,86.9,9.3,3.8,铜绿假单胞菌,（n=410，HAI）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺,舒巴坦,S%,I%,R%,0,0,0,0,0,0,79,5,16,72,13,15,71,15,4,75,3,22,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,37,不动杆菌属,（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性,不动杆菌属,（n=214，HAI:CAI=1:3.2）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺,舒巴坦,S%,I%,R%,62.1,14.7,23.2,69.2,8.5,22.3,75.4,2.8,21.8,91.9,5.2,2.9,79.1,9.5,11.4,98.1,0.5,1.4,不动杆菌属,（n=342，HAI）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺,舒巴坦,S%,I%,R%,20,33,47,27,27,46,52,4,44,69,15,16,54,9,37,96,1,3,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,38,常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性,曲松噻肟 他啶 哌酮/舒巴坦 吡肟 亚胺,大肠杆菌,(含,ESBL,阳性),肺炎克雷伯菌,(含,ESBL,阳性),阴沟肠杆菌,(含,AmpC,阳性),铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,-+ + + +,+-+-+ + + +,- +- + +,-+ + + +,注: -,S90%,-+- + +- +,39,中重度感染的定义,基础疾病,感染的临床表现,发热,白细胞增多,器官功能障碍,40,院内中至重度感染的抗菌治疗,发热中性粒细胞减少患者抗生素应用,重症肺炎界定标准与抗菌治疗,ICU,患者的抗感染策略,41,血液科高级抗生素应用时机,年龄,60,岁,肿瘤未缓解,留置导管时间,15天,发热,39,绝对中性粒细胞,5,天,伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状,一般抗生素应用,3,天无改善者,前三项中,2,项+后五项中任何一项,后五项中任何二项,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥,42,血液科高级抗生素选择,马斯平,初始经验治疗选用抗生素,G,（+）菌感染,G,（-）菌感染不伴有各种严重病症,碳青霉烯类：,伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状,临床明显提示,G,-杆菌感染,马斯平应用疗效不明显,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥,43,2002,美国,IDSA,颁布中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南,中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图（,T38.3+ANC500mm,3,）,低危,高危,不需要万古霉素,口服,i.v,需要万古,环丙沙星,+,阿莫西林+克拉维酸,（仅适于成人）,马斯平,头孢他啶,或,碳青霉烯类,单药治疗,双药联用,氨基糖甙类,+,抗假单孢菌青霉素,马斯平,头孢他啶,碳青霉烯,万古霉素+,马斯平，头孢他啶,或,碳青霉烯类,氨基糖甙类,35,天后再评价,(略),44,呼吸科重症,CAP,患者诊断标准,主要标准,1.需要机械通气,2.,48h,内肺部浸润,增大,50%,3. 脓毒性休克,4. 急性肾衰,次要标准,1.呼吸,30/min,2.,PaO,2,/FiO,2,250,3. 双肺或多叶受累,4. 收缩压,90mmHg,5. 舒张压,60mmHg,诊断：,1,条主要标准或,2,条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,45,呼吸科重症,HAP,患者诊断标准,ATS,标准（,1995,年）与,CAP,标准相同，但呼,吸频率改写需要入住,ICU,预计新标准会参照,CAP,标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,46,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,HAP,的经验性抗菌治疗(1),单药治疗,马斯平、美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦,因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他,啶或亚胺培南单药治疗,47,HAP,的经验性抗菌治疗(2),联合治疗,马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南，,或阿米卡星，或哌拉西林,美罗培南 + 同上,避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案,因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次,若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）,青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,48,入住,ICU-CAP,（重症,CAP,）抗菌治疗（1）,病原体,治 疗,a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括,PRSP,）,军团菌属,流感嗜血杆菌,肠道,G,-,杆菌,金葡菌,肺炎支原体,呼吸道病毒,混合感染,肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用,-内酰胺类,（头孢噻肟、头孢曲松）+,静脉用大环内酯（阿奇霉,素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,49,入住,ICU-CAP,（重症,CAP,）抗菌治疗（2）,b.,有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌,-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静,脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,50,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1),经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，,Kollef,）；一旦获得可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的,马斯平为“低耐药潜能”抗生素，对产,AmpC,酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(,Gap,)。,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤,51,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2),碳素霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：,重症感染导致器官功能损害，威胁生命；,高,APACH,评分,严重产,ESBLs,菌感染，特别是已应用过多种抗生素,严重免疫抑制患者并发重症感染。,马斯平的良好作用是重症肺炎（,CAP和HAP,）在多数情况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用指征）下的第一线用药。,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤,52,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3),重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，马斯平在多种情况下可以选择。,用抗生素患者的经验性调整治疗,青霉素类,头孢菌素类,庆大霉素/妥布霉素,亚胺培南,喹诺酮类,碳青霉烯类,碳青霉烯类,环丙沙星,环丙沙星/氨基糖苷类*,氨基糖苷类,马斯平,哌拉西林/三唑巴坦，马斯平,阿米卡星,美罗培南，马斯平,* 依据本地药敏监测资料,(Wanderink RG, 2001),已用药物 首 选 可 选,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤,53,ICU,患者临床应用抗菌药物策略,碳青霉烯类,危及生命的重症感染：或加万古霉素（替考拉宁）,或加抗真菌药物,马斯平：怀疑G-杆菌所致感染(包括产,AmpC酶,ESBLs敏感致病菌,铜绿假单胞菌）,中至重度院内感染头孢哌酮/：,（非危及生命）,舒巴坦 怀疑对四代头孢菌素耐药,哌拉西林/：,的产ESBLs致病菌,他唑巴坦,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院,ICU,陈惠德,54,ICU,患者临床选用抗菌药物的原则(1),院内中至重度和手术后常规控制感染的患者：,经验性治疗：,根据本病区细菌学调查敏感的抗生素选用马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。,目标性治疗：,(获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果)(多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）,根据患者病灶细菌学调查选用敏感的抗生素：马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院,ICU,陈惠德,55,ICU,患者临床选用抗菌药物的原则(2),严重感染伴血液动力学不稳定和或,MODS,患者：,经验性治疗：,碳青霉烯类或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物,目标性治疗,：,（获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）,根据细菌学调查结果，结合临床疗效选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院,ICU,陈惠德,56,临床经验治疗感染药物推荐,马斯平，酶抑制剂复合制剂，头孢他啶：,院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗,头孢噻肟，头孢曲松：,社区中至重度感染经验治疗,亚胺培南，美罗培南：,院内重度（危及生命）感染经验治疗,57,临床意义重大ESBLs 类别和数量,，2002年,TEM 92,SHV 41,OXA 14,CTX-M24,Others10,58,非TEM、非SHV型CTX-M型ESBLs：,1990年来世界各地报告了一类头孢噻肟酶:,对头孢噻肟水解力强、,对头孢他啶水解力弱的、,能被克拉维酸抑制、,与TEM型和SHV型酶同源性很差、不到40，,但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶。,它们被称为头孢噻肟酶，包括CTX-M和Toho系列。,59,医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化,60,肠杆菌科的细菌耐药状况,易产AmpC酶的细菌：,肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属对四代头孢菌素、碳青霉烯类敏感率高。,易产ESBLs,的致病菌：,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对四代头孢菌素、酶抑制剂复合制剂以及碳青霉烯类敏感率高。头孢他啶的敏感率亦较高。,61,血液科患者并发感染高危因素,绝对中性粒细胞计数,100/mm,3,中性粒细胞减少时间,7天,中性粒细胞减少预计10天内无法恢复,绝对单核细胞记数,100/mm,3,肝肾功能较明显异常,伴静脉导管局部感染,置管时间,15,天,无骨髓造血功能恢复早期依据,骨髓未缓解,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥,62,血液科患者重症感染高危因素,最高体温,39,伴有神经系统或精神改变,伴有明显病容状态,伴有腹痛,有并发症：休克、低氧、肺炎、深部器官感染、,呕吐或腹泻,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥,63,