血液透析患者营养指导与健康教育

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,维持性血液透析患者的,营养指导和健康教育,1,营养指导,营养不良的原因,营养不良的表现,营养状态的评价,营养不良的防治,营养管理中的常见问题及措施,2,营养不良发生率,营养不良的危害,国内报道,1,约,77%,透析龄越长，发生率越高,肾功能恶化加速，死亡率明显,增高,生活质量明显下降,心衰、心梗等透析并发症增多,欧美,6,个透析,中心联合评价,6%,8%,（重度）,33%,（轻至中度）,1,程立新,.,中国血液净化，,2004,，,3,（,8,）：,450-452,长期透析营养不良发生率及危害,3,导致透析患者营养不良的原因,营养不良,尿毒症本身的因素,*,透析前已存在营养不良,*,代谢及内分泌紊乱,*,血清瘦素水平增高,（,16000,）,*,感染,其他因素,*,精神抑郁、厌世、,*,家庭关系等问题,透析相关因素,*,透析中营养成的丢失,*,透析不充分,*,炎性反应,4,营养不良的表现,1,2,3,4,人体测量指数的降低：体重指数（,BMI,）降低；,肱三头肌皮褶厚度、肩胛下角皮褶厚度减少；上臂围减少等显示肌肉、脂肪含量的减少。,钙磷代谢异常：,其异常状况得不到很好的纠正，还会存在骨钙异位沉着及身高的降低。,血清蛋白质异常：,如清蛋白、转铁蛋白等浓度的降低。,血浆氨基酸浓度的改变：,必需氨基酸减少，非必需氨基酸浓度增加。,5,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,透析患者的血清白蛋白水平及死亡风险呈负相关。当血清白蛋白浓度由,4.0g/dl,降至,3.5g/dl,时，死亡率提高,1,倍；当其浓度继续降至,3.0,3.5g/dl,时，相对死亡风险会增至,5,倍。,6,1.KT/V1.0g,2.PCR1.0g(kg.d),3.TACurea17.85,mmol/L(50mg/dl),4.IGF-1300ug/L,5.BUN,、,Cr,、,K,异常低值,6.,血清清蛋白,40g/L,7.,血清胆固醇,3.9mmol/L,8.,血清转铁蛋白,0.2g/L,9.,血清前蛋白,0.3g/L,10.,免疫方面检查,评估透析患者营养不良的主要指标,主观综合性评价,（,SGA,）,1,、病史,体重变化： 近,6,个月， 近,2,周,饮食变化：有无饮食限制，持续时间 ， 进食种类,消化道症状：厌食，恶心 ， 呕吐，腹泻，持续时间,2,、体格检查,皮下脂肪丢失,肌肉萎缩,其他指标,：,血清白蛋白,前白蛋白,肌酐及其指数,血清胆固醇,及尿素氮出现率相当的蛋白质水平 （,PNA,）,蛋白分解率（,PCR,）,去脂肪去水肿体重,客观指标：,7,饮食调查,食谱调查连续观察,1,2,周，详细记录每日的饮食，填好饮食调查表，根据饮食成分表，统一计算出每日热量、动物蛋白、植物蛋白的摄人量，作为营养状况的一种评价方法。,8,主观整体评估法 （,SGA,）,包括体重变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、营养相关的疾病状态及体格检查 。,病史：,体重改变,(,尤其是当前,1,个月,),，饮食摄入,(,特别是当前,4,周,),，胃肠道症状,(,厌食、呕吐、腹泻等,),，活动能力，潜在疾病,(,特别是影响营养需求的疾病,),；,体征：,皮下脂肪总体,(,特别是三头肌区和胸部,),；肌肉消耗,(,尤其是四头肌和肩胛带区,),。,由,SGA,可分为三类：,营养良好,、,轻或中度营养不良、重度营养不良,。,9,生化指标：,血清白蛋白,是反映内脏蛋白储藏的,最重要、最常用,的生化指标，是透 析患者营养不良的晚期指标，由于白蛋白的半衰期较长,(,约,20d),及肝脏合成能力较大，往往发生营养不良数月后白蛋白才下降，然而，白蛋白的下降是判断透析患者病死率的敏感指标，如,白蛋白,35-40g,L,其病死率是白蛋白,40,45g,L,的,2,倍,白蛋白,30,一,35g,L,其病死率是白蛋白,40,45g,L,的,5,倍,血清前白蛋白,为早期营养不良指标,(,半衰期为,2d),，,29mg,dl,示早期营养不良，可作为血透患者营养不良的敏感及特异性指标。,转铁蛋白,是早期营养不良指标,(,半衰期,8d),，,2.0g,L,示营养不良,10,血清免疫球蛋白和补体,也可作为评价尿毒症患者蛋白质状态的指标；,胰岛素样生长因子,(IGF,一,1),是反映血透病人营养不良的重要指标，且较前白蛋白及转铁蛋白更加敏感，因此有人认为,IGF,l,是反映慢性肾 衰,(CRF),患者早期营养不良的较好指标，,300ug,L,示重度营养不良；,胆固醇,150mg,dl,示营养不良，反映热量摄入不足；,血清肌酐、尿素氮,浓度降低有时代表透析患者营养不良，并不一定表示透析充分；,11,机体组成成分的测定,机体由体脂、细胞外总体及机体细胞总体三部分构成，后两者合称瘦肉质总体,(,瘦组织群，,LBM),，其测定常用多种同位素稀释法，近年来发展了生物电阻抗测定、双能,x,线光子吸收测定、肌酐动力学及各种影像学方法等。,12,治疗原则,摄入充足,优质蛋白质,限,钠（盐）,控制,脂肪和,胆固醇,摄入,限,磷,限,钾,限制,液体,摄入,补充,钙剂、,维生素,摄入充足,热量,13,透析患者蛋白质、能量摄入及酮酸制剂补充的推荐标准,饮食蛋白摄入,:,1.2g/kg.,日,饮食能量摄入：,35kcal/kg.bw/d 60,岁,30-35kcal/kg.bw/d60,岁,酮 酸 剂 量,:,1,片,/5-8kg.bw/d,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),14,为何摄入充足的热量？,能量摄入充足，身体才能有效的利用摄入的蛋白质，保持充足的营养储存。否则，会使体内蛋白质因提供热量而分解，增加毒素,.,透析患者轻度活动状态下，能量供给为,35-40kcal(Kg.d),。合并感染、创伤、烧伤时患者处于分解代谢亢进状态，能量供给应达到,45kcal(Kg.d),。其中碳水化合物占,60-65%,，脂肪占,35-40%,。碳水化合物以多糖为主，限制单糖以及双糖的摄入。胆固醇的摄入量应小于,300mg/,日。要求多价不饱和脂肪酸,/,饱和脂肪酸的比例在,1.5,：,1.0,，鼓励患者多食用植物油。,15,低 蛋白饮食,非透析阶段,透析阶段,高,蛋白饮食,进入透析,肾衰,-,毒素排不出,低蛋白饮食降低代谢废物,（尿素、肌酐等）,减轻肾脏负担，延缓肾病进展,透析,-,协助排毒,每次透析，随透析液丢失部分,氨基酸（约,10,30,克）,应当增加蛋白摄入，维持氮平,衡，避免营养不良,为何要摄入充足的蛋白质？,16,透析患者补充酮酸制剂的益处,补充从透析液丢失的必需氨基酸,升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链氨,基酸,在营养不良患者中,提升总体营养状态,(,白蛋白、,SGA,、体重等,),纠正磷代谢异常及酸碱失衡,保护残肾功能,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005,),17,水潴留,高超滤率,口渴导致水分摄入,未达到目标干体重,高血压,透析中低血压,心脑血管疾病,高钠透析,注射高渗溶液,提前结束治疗,水负荷过多的危害,18,每天应摄入多少水呢,?,透析次数,/,周,全天的水份摄入量,3,次,前一日尿量,+ 500ml,2,次,前一日尿量,+ 300ml,1,次,前一日尿量,+ 100ml,总原则：,量出为入，保持平衡,。,出量：尿量、吐泻量、汗液、透析脱水量等,入量：饮水量、食物中含水量、体内新陈代谢生水量总和。,19,如何有效地控制水份摄入？,少食用含水量高的食物，如西瓜等,吃得清淡些，不吃或少吃高盐食物，如酱菜、咸菜、熏肉等,用带刻度的杯子，有计划的喝水,养成小口喝水、不一饮而尽的习惯,将部分水结成冰块，口渴时含在口中,不喝或少喝浓茶、咖啡，可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶,20,进盐过多,钠水潴留,水摄入过量,高血压、水肿等,无尿患者限盐：,1,2,克,/,天,为何要限制钠（盐）摄入,？,21,如何控制钠盐摄入过量？,做菜时少放盐和酱油,含钠高的调味料，如味精、醋、番茄酱等，尽量少用,避免咸菜、咸蛋、酱类及各种腌制品,罐头食品、薯片等零食盐份高，需限制食用,菜汤和肉汤中含盐也高，应避免用来拌饭或大量饮用,22,钾,高钾血症危害：,肌肉：四肢乏力、手足及口周感觉麻木等,心脏：心跳减慢、心室纤颤、心脏骤停,肾脏排泄钾,高钾血症,（高危人群）,饮食中,摄入钾,严格控制钾摄入量，提防高钾血症！,每日摄入量：,2000mg,如尿量大于,1500ml/d,时，可不必严格限制,23,去钾技巧,蔬菜如何去钾？,蔬菜可浸泡半小时以上或水煮,3min,，再烹调，可减少摄入钾,1/2,2/3,根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡,1,日，不断更换水，可减少钾的含量,1/2,2/3,水果如何去钾？,加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾,1/2,其他去钾技巧,超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少,1/3,其他去钾技巧,超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少,1/3,24,为什么限制磷的摄入？,肾性骨病,软组织钙化,继发性甲状旁腺功能亢进,皮肤瘙痒,高蛋白饮食高磷,钙摄入不足、维生素,D3,合成减,少低钙高磷,肾排磷减少磷积聚,高磷血症的危害,采取,低磷饮食,，限制磷的摄入,：,800,1000,mg/d,为何要限制磷的摄入,?,25,补充钙剂和维生素,补充钙剂,补充维生素,水溶性维生素，易随透析液排出体外,尤其是维生素,B,和,C,应多食新鲜水果和蔬菜,（注意水分控制）,缺少维生素,D,对维生素,D,不敏感,应多食含钙食品,（饮食中补钙要注意限磷）,饮食中补钙如何限磷？,熬骨头汤或炖排骨，应将其在清水中煮沸,3min,，弃水后，再加水熬炖，可除去骨中磷,1/3,1/2,。,小技巧,钙摄入量,1000,1200mg/d,，维生素,C150-200mg/d,，叶酸,1 mg/d,。,26,患者对饮食疗法持否定态度,（活一天算一天，还管吃什么不吃什么？）,护理措施：,1.,建立患者生存信心,2.,使患者明白透析治疗的原理,3.,必要时请心理医生协助治疗,27,患者多年养成的生活习惯难以改变,（偏嗜腌制品食品、浓茶造成多饮）,护理措施：,1.,给患者讲清限制盐限水的重要性，,控制体重增长,2.,改变患者的不良习惯,3.,指导患者及家属透析饮食制作方法,28,患者自我管理进入误区,（为限制体重增长少吃少喝，造成营养不良）,护理措施：,1.,给患者讲清限制盐限水的重要性，,控制体重增长,2.,改变患者的不良习惯,3.,指导患者及家属透析饮食制作方法,护理措施：,1.,注意观察患者各项透析指标和营养,指加强对患者如：血压、体重、,除水量等管理,2.,告诉患者,“,吃好、喝少,”,的原则,3.,充分调动患者主观能动性,4.,取得家属的督促和配合,29,不理解透析饮食限制是合理搭配、科学饮食,（体重增长不多，想吃什么就吃什么）,护理措施：,1.,对诱导透析病人进行血液透析治,疗原理等相关知识的介绍,2.,鼓励患者摄取足够的营养以弥补,透析治疗丢失的物质,30,新进入透析治疗的患者，需从,“,什么都不敢吃,”,的蛋白质限制饮食，过渡到,“,合理开发,”,饮食的转变,护理措施：,1.,指导患者改变固有的饮食习惯,2.,为患者提供正确的饮食指导，教,会自我管理的方法,31,MHD,患者健康教育的意义,HD,是终末肾衰竭患者的重要替代疗法之一,MHD,患者已成为介于疾病和健康之间的特殊群体,MHD,生活质量下降及他们缺乏相应知识有关,因此对透析患者实施系统动态的健康教育并贯穿整个治疗过程,使患者在饮食,药物,血管通路等方面进行自我管理从而减少并发症的发生,延长透析患者的生命,提高生活质量,更好地回归社会和家庭,.,32,健康教育的流程,根据患者的现实情况,做出客观的评估,拟定健康教育的,路径及方案,实施健康教育,根据实施后反馈的信息,检查健康教育的效果,33,健康教育内容,1.,血液透析治疗的特点及相关知识,2.,血液透析患者容易引发并发症的原因及预防,3.,血管通路的维护,4.,用药的指导,5.,饮食的指导,6.,日常生活的指导,7.,心理疏导,34,首次,HD,患者的健康教育,透析前的健康教育,1.,环境及规章制度介绍内容,:,卫生间 饮水间 等候室 橱柜 安全通道 探视制度 加餐时间 拖鞋及鞋套的放置 地点 准确测量干体重的重要性等,2.,血管通路的相关教育：随着患者有规律的透析治疗后，整体状况得到改变，进入到建立长期血管通路阶段,（,1,）内瘘手术前后评估,（,2,）使用新瘘评估,（,3,）颈内半永久长期留置导管术前术后评估,35,进入维持性血液透析治疗阶段,1.,评估内容：,患者的整体状况，血压情况，根据患者的临床化验确认患者的透析充分性、透析治疗量、血管通路状况、水负荷状况、患者自我管理及认知的情况等。,2.,有针对性的选择健康教育的内容及路径进行宣教及指导。,注意：,在实施宣教的过程中不应是一次性完成即可，而是要遵循持续质量改进的法则，不断地根据宣教后所反馈的效果信息，进行再评估、纠正、调整、再实施。,36,实施健康教育的方式,口头教育形式：利用透析治疗期间护士在床边及患者交流与指导,图文形式：发放健康教育小册子和以板报内容进行教育,电话追踪形式：个别患者要做电话追踪，加强动态跟踪，让接受健康教育与指导的效果突显,以肾友会的形式：定期举办专题讲座普及科普知识或让自我管理好的患者介绍经验,37,影响健康教育的因素（一）,实施者方面：,1,、评估不准确，实施方式不当，不能突出重点,2,、缺乏健康教育的相关知识及技能,3,、缺乏与患者交流沟通的能力和技巧,4,、健康教育时机把握不当,5,、认识不足而流于形式,6,、工作人员编制不足，时间精力受限,38,影响健康教育的因素（二）,患者方面,1,、对护士的信任度低,2,、忽视自我管理的重要性,3,、自控能力差,4,、文化程度、认知障碍,5,、心理障碍，心境不良,6,、社会支持少，家人关注不够,7,、经济原因,39,健康教育制定的原则,1.,评估病人：了解个人一般社会资料、病史、经济能力、文化程度、性格特征等,2.,计划应为病人量身定做的，能够充分调动病人积极性，发挥潜能,3.,健康教育活动应是伴随病人终生，有评价反馈和改进,4.,透析中心应有统一风格，但无固定模式，发挥个人主观能动性,40,血透中心健康教育规划,1.,有详细的年度计划和,2-3,年规划。,2.,定期对透析病人的日常生活，饮食、营养、治疗状况进行综合评价，就普遍问题进行重点宣教。,3.,有详细目标，实施具体计划和步骤，具有可操作性。,4.,不同类型病人内容不同,41,健康教育效果评价系统,1.,科学、全面、准确、量化、客观,2.,可操作,3.,长期坚持，形成规章制度,42,健康教育效果评价系统,1.,积累有关病人掌握知识、应用知识的资料调查,2.,透析病人健康教育及管理工作效果的长期随访,3.,积累对透析病人心理态度行为改变的效果,4.,有关透析病人护理、教育、管理方法学研究,5.,高质量的健康教育工作不一定需要高精尖的设备和经费，但一定需要认真的设计和细致到位的工作,6.,最终目的：将有关知识教给病人，提高病人自觉坚持适合个体的治疗方案和生活方式,43,实施健康教育对护士的要求,1.,基础医疗知识丰厚，临床护理经验丰富,2.,自信,3.,有良好的及病人沟通技巧，是做好健康教育的基础,4.,语言表达能力强,5.,愿意与病人交流，渴望向病人传授知识,44,健康教育护士职责,1.,建立本透析中心临床健康教育工作规范,2.,掌握透析中心所有病人的病情、家庭状况、治疗费用、文化程度、性格特征等资料，并随时了解其变化,3.,制定透析中心健康教育规划，并组织实施,4.,为新病人制定个体化健康教育计划，安排人员实施,5.,定期对各类病人健康知识评估，修正计划,6.,负责透析病人教育管理、资料收集、保存、整理,工作,7.,负责透析病人健康教育科研的设计和完成,45,心情要舒畅,治疗要服从,饮食要节制,生活要规律,劳逸要结合,家庭要温馨,2024/9/23,保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心,!,46,谢 谢 ！,47,