血液透析患者如何控制血磷

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,透析患者如何控制血磷,内容提要,2.,高磷血症是怎样发生的,?,1,.,什么是血磷？什么是高磷血症,?,3.,血磷升高对人体有哪些危害？,4.,如何控制血磷的升高？,什么是血磷？,血磷主要是指血中的无机磷。,正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在之间。,什么是高磷血症？,当血清磷浓度,超过,时，即可诊断为,高磷血症,。,磷对人体的作用：,磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分,磷是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷,(ATP),的重要成分,磷是多种酶和生物膜磷脂的组成部分,磷是构成骨骼、牙齿的重要成分,因此磷对人体生命活动有着十分重要的作用,!,内容提要,2.,高磷血症是怎样发生的,?,1,.,什么是血磷？什么是高磷血症,?,3.,血磷升高对人体有哪些危害？,4.,如何控制血磷的升高？,高磷血症是怎么样发生的？,肾脏,是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。,当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致,高磷血症,的发生,。,肾功能进一步下降,高磷血症,经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？,食物,是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。,虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。,透析治疗不能完全替代正常肾功能,内容提要,2.,高磷血症是怎样发生的,?,1,.,什么是血磷？什么是高磷血症,?,3.,血磷升高对人体有哪些危害？,4.,如何控制血磷的升高？,血磷升高,是,CKD,患者代谢失衡的,中心环节,9,1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.,2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.,死亡率增加,血磷升高对人体的危害,继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能,1,心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险,2,血磷升高易造成皮肤瘙痒,3,造成软组织或关节钙化,4,骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生,5,血磷升高对人体的危害,血磷每升高,1mg/dl,死亡风险,增加,18%,冠状动脉钙化,增加,21%,主动脉钙化,增加,25%,胸主动脉钙化,增加,33%,二尖瓣钙化,增加,62%,血磷每升高,1mg/dl,，,对,冠脉钙化,造成的危险相当于多透析,2.5,年,血磷升高是导致,血管和软组织钙化,的始动因素,血管钙化病例,组织钙化病例,血磷升高对人体的危害,血磷升高会促进,继发性甲状旁腺功能亢进,的发生发展,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高对人体的危害,血磷升高直接或间接引起或加重,骨代谢异常,骨折,心血管病变,肢体溃烂,血磷升高的症状和体征,多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。,皮肤瘙痒,骨痛,抽搐,内容提要,2.,高磷血症是怎样发生的,?,1,.,什么是血磷？什么是高磷血症,?,3.,血磷升高对人体有哪些危害？,4.,如何控制血磷的升高？,透析患者控制血磷需要综合手段,“,3D,”治疗原则,Drugs,Dialysis,Diet,低磷饮食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。,而,食物中的蛋白质是磷的主要来源,，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。,所以要尽量选择,相对含磷少或磷吸收率低,的蛋白食物。,K/DOQI,指南推荐：,透析患者每日饮食磷摄入控制在：,800,1000,毫克,磷的种类不同，人体吸收不同,在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：,有机,磷：,动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品,植物蛋白：如豆类,尽管某些植物类食物,(,如：豆类,),含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于,50%,）,无机,磷：,食品添加剂,90%-100%,的磷被吸收,40%-60%,的磷被吸收,常见含磷量相对较高的食物,类别,食物名称,谷薯类,荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等,豆类,黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等,肉蛋奶类,松花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕鱼、腊肉、猪肝、奶酪等,坚果类,核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等,蔬菜水果,花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等,加工食品及饮料,火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可乐、红茶等,Diet,限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入,高磷调味品,包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等,高磷添加剂加工食品,包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品,高磷饮料,包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等,辣椒粉,咖喱粉,芝麻酱,香肠,火腿,汉堡,咖啡,奶茶,碳酸饮料,啤酒,这些食物中的磷为无机磷，几乎,100%,被人体吸收,烹饪降磷技巧（举例）,煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白,水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，少喝肉汤,捞米饭,22,透析治疗能否保持患者血磷平衡？,Dialysis,单纯透析治疗不足以保持血磷平衡,每日经食物摄入磷,900mg,(,KDOQ,指南：,800-1000mg),经胃肠道吸收（吸收率,60-86%,）,600mg,肾功能正常人每日经肾排出磷约,600mg,血液透析平均每日清除血磷,343mg,(,按每周共透析,3,次计算,),腹膜透析平均每日清除血磷,315mg,每日磷蓄积量,血液透析患者,257mg,肾功能正常人群,0mg,腹膜透析患者,285mg,Dialysis,透析治疗对血磷的清除作用,24,Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.,在透析治疗的前,2,个小时血磷水平迅速下降，后,2,个小时血磷水平变化不大,Dialysis,血液透析治疗后,2,小时，血磷水平迅速反弹,25,Minutolo R, et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13(4):1046-54.,血液透析,(HD),血液透析滤过,(HDF),*,P,0.05 vs T0,# P,0.05 vs HD,Dialysis,PD,和,HD,每周磷清除量相似,Blood Purif 2010;29:137144,HDF,：血液透析滤过；,SDHD,：每日短期血透；,NHD,：夜间血液透析；,APD,：自动化腹膜透析；,CCPD,：连续性周期腹膜透析；,CAPD,：连续性非卧床腹膜透析,Dialysis,理想现实,27,虽然短期或长期,每天透析,或,夜间透析,能清除更多的磷，甚至能保持进出人体血磷平衡，但基于,治疗成本,和,时间,(,夜间透析,),及其他因素,的限制，透析患者还需寻求其它更经济有效的治疗手段来维持血磷达标。,Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.,Dialysis,权威指南建议：,使用磷结合剂治疗高磷血症,对于通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，中外权威指南均,建议使用磷结合剂治疗,。,Drugs,磷结合剂作用原理,磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。,磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道,pH,值不同而各异。,磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。,Drugs,不同磷结合剂在胃肠道作用特点,碳酸钙在,pH,值为,5,时磷结合力最强,醋酸钙、司维拉姆在,pH,值为,7,时磷结合力最强,碳酸镧,在,pH3-7,之间均能与磷强效结合,Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.,碳酸镧在胃肠道,3-7pH,范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合,(,十二指肠,),(,胃排空时,),(,空肠,),(,回肠,),Drugs,目前磷结合剂分为两大类：,传统,磷结合剂：,含钙磷结合剂,(,碳酸钙、醋酸钙,),含铝磷结合剂,(,氢氧化铝,),新一代,不含钙铝的磷结合剂：,碳酸镧,盐酸,/,碳酸司维拉姆,Drugs,含钙磷结合剂,含钙磷结合剂,(,碳酸钙、醋酸钙,),因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，,服药片数较多,，服用较为不方便。,我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，,增加血管钙化风险,，导致,严重的心脑血管疾病,。,Drugs,下列四类患者应,限制使用,含钙磷结合剂,国内外权威指南建议,持续或反复发作的高钙血症患者,甲状旁腺激素,(PTH),水平持续过低患者,无动力型,骨病患者,动脉钙化患者,Drugs,含铝磷结合剂,含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。,痴呆,骨软化,难治性小细胞性贫血,Drugs,树脂类磷结合剂,树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降磷作用，每天,药片负荷,较高。,司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对,便秘患者应慎用,。,司维拉姆还可,抑制脂溶性维生素的吸收,，如维生素,A,、,D,、,E,等。,Drugs,新一代磷结合剂,-,碳酸镧,碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有,高度的亲和力,，作用迅速，疗效比较显著。,碳酸镧降磷疗效好，,片剂负荷较低,，依从性较好,常见的不良反应为胃肠道反应，如,恶心、呕吐,等，多次服用后不良反应可显著减少。,Drugs,各种磷结合剂的磷结合量比较：,药物,（每片）,碳酸钙,500mg,醋酸钙,667mg,碳酸镧,500mg,司维拉姆,800mg,每片,磷结合量,23.36mg,*,29.5mg,*,67.5mg,#,21mg,#,若结合,200mg,食物中的磷需要,X,片,8.6,片,6.8,片,3,片,9.5,片,1. Adapted from Sheikh MS,et al. J Clin Invest,1989;83:6673;,2. Adapted from Martin P,et al.,Am J Kidney Dis,2011;57:7006,Calcium acetate,：,Contains,25%,elemental Ca2+ (169mg,elemental Ca2+ per 667mg cap),Calcium carbonate,：,Contains,40%,elemental Ca2+ (200mg,elemental Ca2+ per 500mg CaCO3),Lanthanum carbonate,：,Contains 500 elemental lanthanum per 500mg wafer,-From KDIGO: table 19,研究数据：,1000mg,醋酸钙钙元素（相当于,6,片,667mg,药物），结合磷,1,1000mg,碳酸钙钙元素（相当于,5,片,500mg,药物），结合磷,1,1000mg,碳酸镧镧元素（相当于,2,片,500mg,药物），结合磷,2,2400mg,碳酸司维拉姆,(,相当于,3,片,800mg,的药物,),，结合磷,2,以此推算,（供参考）,：,磷结合剂的使用方法,（以碳酸镧为例）,应,随餐,或餐后立即服用，切勿空腹服药,每次服用,剂量,为每日剂量除以用餐次数,充分,嚼碎,；牙齿功能不好者，可事先碾碎,咀嚼片不必以水冲服,Drugs,总结,透析患者易发生高磷血症；,血磷升高严重危害透析患者生命健康；,控制血磷的,三要素,：,合理低磷饮食；,充分透析；,正确使用磷结合剂。,Thanks !,