化疗致骨髓抑制的分级和处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,化疗导致骨髓抑制的诊断和处理原则,概述,化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用,骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及患者生命,一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身，却可能由于骨髓抑制致命,及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节,概述,世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性,反应分度标准,概述,以前对红系抑制的关注较少，原因在于贫血的处理相对简单而且见效迅速，输血或输入浓缩红细胞均可,但实际上贫血不仅使患者的组织乏氧导致一般状况差，而且还可能降低放疗或化疗的效果,概述,对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要,注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于110,9,/L，二是血小板计数低于5010,9,/L,概述,粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持23天后缓慢回升，至第2128天恢复正常，呈U型,概述,血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型,概述,限定化疗疗程的间隔时间,有助于及早发现骨髓抑制,涉及对2度骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨,髓抑制必须给予干预已经成为共识,化疗后骨髓抑制的规律的意义,化疗后每两天检查一次血常规,概述,化疗药物针对的是生长活跃的细胞 ,这是化疗药物导致相应不良反应的组织学基础,几乎所有化疗药物都具有骨髓抑制作用，差别仅在于程度而已,化疗药物所致白细胞减少症的严重程度,化疗药物 严重程度 最低点（天）（因药物用法而异） 恢复时间,蒽环类,III 1014 2124,米托蒽醌 III 615 21,白消安 III 延长 1月2年,卡莫司汀 III 56周 68周,阿糖胞苷 III 79 12,1224 2234,达卡巴嗪 III 1428 2835,放线菌素D III 1421 3546,甲氨蝶呤 III 47 713,Topotecan III,尼莫司汀 III 2842 4256,紫杉醇,III 1012 1521,烷化剂,II 1021 1840,足叶乙甙 II 714 20,氟尿嘧啶 II 914 25,羟基脲 II 7 1421,丝裂霉素 II 2842 4256,甲基卞肼 II 2536 3550,抗嘌呤类 II 714 1421,卡铂,III 1921 28,苯丁酸氮芥 III 714 2835,顺铂,I 626 2145,链脲霉素 III 714 21,长春碱 III 510 1224,概述,烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP-16）的骨髓抑制作用较强,卡铂的肾脏毒性小于顺铂，但其骨髓抑制的作用强于后者,紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强,血液系统毒性,贫 血,原 因,：,失 血,缺 铁、,维生素缺乏、,化 疗、,内 照 射、,干细胞受损、,溶 血、,脾 亢、,肿瘤侵犯骨髓等。,增加化疗剂量、多疗程重复化疗，较常规化疗更易损伤干细胞，引致贫血。,血液系统毒性,贫血,治疗原则,1,因化疗致Hb 11g/dL，排除其他原因，可用促红细胞,生成素（EPO）治疗。,用 法： EPO 每次10000u 皮下注射 每周3次,注意: 用EPO不应超过16周。,2Hb 80g/L时，可虑输注RBC治 疗。,用 法： RBC 每次 200300mL（23U） 静脉输注。,注意事项: 多次输注RBC，可能会导致：,（1）输血反应；,（2）增加传染病毒性肝炎的机会；,（3）铁负荷过重。,ANEMIA,影响化疗放疗效果！,癌症患者贫血的发生率,:,欧洲癌性贫血的调查,(ECAS),持续/复发疾病,新近诊断,缓解中,0,10,20,30,40,50,60,总发病率,患者发生贫血,(%),贫血,登记时,Hb 12 g/dl,Ludwig et al.,Ann Oncol,2002; 13 (Suppl 5): 169 A623PD,31%,35%,48%,39%,45%,化疗加重贫血,患者发生贫血,(%),放疗,无治疗,化放疗,化疗,0,10,20,30,40,50,60,70,80,28%,50%,32%,Ludwig et al.,Ann Oncol,2002; 13 (Suppl 5): 169 A623PD,贫血,登记时,Hb 12 g/dl,癌症患者发生贫血的原因,贫血,铁代谢异常,骨髓浸润,溶血,营养不良,(,铁,/,维生素,B,12,/,叶酸,),肾脏损害,肿瘤本身恶性度,Beguin.,Leuk Lymphoma,1995; 18: 413,21,Ludwig,&,Fritz.,Semin Oncol,1998; 25 (Suppl 7): 26,Ludwig et al.,Hematol J,2002; 3: 12130,Wood & Hrushesky.,J Clin Invest,1995; 95: 16509,Mercadente et al.,Cancer Treat Rev,2000; 26: 30311,化疗和,/,或放疗引起骨髓抑制,失血,贫血明显降低生活质量,贫血,工作能力降低,抑郁,社交减少,疲乏,性功能障碍,注意力不集中,活动能力减退,贫血是生存率的一个不良预后因子,(1),*Hb,12 g/dl (,大于,50,岁的男性和女性,),Hb 11 g/dl (,小于,50,岁的女性,),Moullet et al.,Ann Oncol,1998; 9: 1109,15,年,0,20,40,60,80,100,0,2,4,6,8,10,12,14,非贫血,贫血*,可能生存率,(%),非何杰金氏淋巴瘤患者,16,低,Hb,100,0,0,20,40,60,80,7,1,2,3,4,5,放疗后（年）,可能生存率,(%),高,Hb,6,37%,22%,51%,36%,5-,年生存率,进展性头颈部肿瘤患者,Lee et al.,Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998; 42: 1069,75,贫血是生存率的一个不良预后因子,(2),High Hb:,14.5 g/dl (men), 13 g/dl (women),Low Hb: 14.5 g/dl (men), 13 g/dl (women),贫血影响肿瘤组织的氧化,平均,(,范围,),组织,pO,2,(mm Hg),正常,Hb,轻度贫血,严重贫血,70,50,20,0,60,40,10,30,正常,=,胸锁乳突肌,肿瘤,=,头颈部癌症,肿瘤,正常组织,p=0.0001,正常,: Hb,13 g/dl (men), 12 g/dl (women),轻度贫血,: Hb 1112.9 g/dl (men), 1111.9 g/dl (women),严重贫血,: Hb 11 g/dl,Becker et al.,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000; 46: 459,66,癌症治疗的有效性取决于肿瘤的氧化,治疗,O,2,提高率,环磷酰胺,1,3,双氯乙基亚硝脲,卡铂,苯丙氨酸氮芥,抗生素,烷基化药物,阿霉素,丝裂霉素,C,抗代谢药,5-,氟脲嘧啶,X,线,Teicher et al.,Cancer Res,1990; 50: 333944,贫血加速潜伏期模型（接受放疗）肿瘤生长,*p0.05, *p0.01,贫血,vs,非贫血动物,#,照光后给予促红素治疗（开始于肿瘤种植前,3,天的）非贫血组肿瘤体积缩小,促红素治疗,#,0,0,18,15,12,9,6,3,肿瘤种植时间 (天),照光,(10 grays),贫血,*,*,*,*,Thews et al.,Br J Cancer,1998; 78: 7526,肿瘤体积 (ml),Thews et al.,Cancer Res,2001; 61: 135861,*p0.05, *p0.01,贫血,vs,非贫血动物,#,给予促红素治疗（开始于肿瘤种植前,3,天的）非贫血组肿瘤体积缩小,促红素治疗,#,0,21,15,12,9,6,3,环磷酰胺,(60 mg/kg IP),贫血,*,*,*,18,*,肿瘤体积 (ml),0,贫血加速潜伏期模型（接受化疗）肿瘤生长,肿瘤种植时间 (天),促红素与输血相比可促使,Hb,平稳而持续的增长,0,30,60,90,120,150,180,210,sterborg.,Med Oncol,1998; 15 (Suppl 1): S479,Ludwig et al.,N Engl J Med,1990; 322: 16939,Hb (g/dl),治疗天数,8,12,14,10,4,6,促红素,输血,=,输血,血液系统毒性,白,粒细胞减少,可引起粒细胞（ANC）减少，增加感染危险性。,ANC1,500/mm3，感染危险性增加；,ANC10,000/mm3时。,适应证：,骨盆放疗、大量化疗、或肿瘤侵犯骨髓引起骨髓功能低下； 任何原因所致 粒细胞减少症； 免疫功能紊乱或活动性传染病； 曾有化疗所致的粒细胞减少性发热或感染。,2) 治疗粒细胞减少：化疗后出现粒细胞减少（ANC1,500/mm3）或粒细胞缺,乏 （ANC500/mm3）时用CSF，至白细胞数（WBC）再次恢复到,10,000/ mm3。,血液系统毒性,粒细胞减少,2,粒细胞输注？!：,粒细胞输注标准：,ANC500/mm3 伴严重感染应用适当 的抗生素,2448h无 效；,ANC500/mm3 伴不明原因发热用,广谱抗生素无效；,用法：每次输注粒细胞 1.03.01010 ，可酌情重复。,血液系统毒性,粒细胞减少,广谱抗生素,洁净环境,支持疗法,血小板,减少,的护理,减少活动,避免增加腹压,防止粘膜损伤,鼻出血的处理,颅内出血的观察,血小板减少的护理,Shipp MA et al. J Clin Oncol. 1995;13:2916-2923. Kabger Cj et al. Semin Oncol. 1999;26:12-18,大剂量 健择 ICE 健择 拓扑替康 健择 CAV,CHOP 卡铂 紫杉醇 顺铂,卡铂,常用化疗方案血小板减少的发生率,血小板减少的处理,输注血小板,有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用,一单位单采血小板可提高血小板计数12万左右。然而，外源性血小板的寿命通常仅能维持,72小时,左右，而且反复输入后患者体内会产生抗体,益处：,- 减少微小出血的发病率,- 降低大量出血的发病率/死亡率,问题：,1）同种异体免疫反应：导致无效性血小板输注（连续两次以上输PLT后未能使PLT计数升高至预期值，患者的出血症状无改善）,2）输血感染,3）过敏反应,4）输血相关移植物抗宿主病,5）来源困难，价格昂贵,STEPHEN, et al. 2001 Oncology Special Edition. Vo 4 .,血小板输注的利弊,血小板减少的处理,重组人促血小板生成素（TPO）的应用,300 iu/kg/d（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程。当血小板计数超过5010,9,/L可停用,不足之处是起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果，故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用,白介素11皮下注射 2400万U QD,特比澳,用药后血小板平均值动态变化,血小板计数,化疗后序日,化疗后用药周期和对照周期差异显著（,P ,）;,化疗后日用药周期和对照周期差异明显（,P,）；,化疗后日日用药周期和对照周期无统计学差异。,肿瘤化疗,安 全,有 效,Thank you for your attetntion!,