搜寻救援和事故调查

搜寻救援,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六节,搜寻救援和事故调查,作者：韦宏亮教授,搜寻救援,搜寻救援的含义：,担任搜寻援救民用航空器任务的组织，为了及时有效的避免或者减少遇到紧急情况的民用航空器所造成的人员伤亡和财产损失。,航空器的紧急情况分类：,1：情况不明阶段:民用航空器的安全出现一些令人疑惑的情况。,1）空管部门在规定时间内与航空器没有取得联系,2）航空器在规定时间内没有降落也没有其他信息,告警阶段：航空器的安全出现一些令人担忧的情况,1）对于在情况不明阶段的飞机仍然无法取得联络,2）飞机的飞行能力受损但尚未达到迫降要求,3）在允许降落时候失去联系，且在预计降落五分钟内没有降落的,遇险阶段：航空器遇到紧急情况和严重危险需要立即救援的情况,1）根据油量计算，在告警阶段之后航空器难以继续飞行的,2）航空器的飞行能力受到严重损害，难以达到迫降程度,3）航空器已经迫降或者坠毁,紧急迫降,航空器紧急事件分类：,（A）航空器失事；（B）航空器空中故障；（C）航空器受到非法干扰，包括劫持、爆炸物威胁；（D）航空器与航空器相撞； （E）航空器与障碍物相撞； （F）涉及航空器的其他紧急事件。,搜寻救援服务的原则,1）人道主义原则,2）及时有效的原则,搜寻救援服务的设置和提供,1.必须配备121.5MHZ紧急频率的通信设备,2.逐步配备243MHZ紧急频率的通信设备,3.海上救援配备2182千赫兹遇险频率的通信设备,搜寻援救服务的组织（P110）,搜寻救援服务的实施（ 援救协调中心在各个紧急阶段中 的工作程序）,1.情况不明阶段,出现情况不明阶段时，援救协调中心必须最大限度地与空中交通服务单位及其他有关机构和服务部门合作，以便对发来的报告迅速进行评审,2.告警阶段,出现告警阶段时，援救协调中心必须立刻向搜寻与援救单位告警，并采取任何必要的行动,3.遇险阶段,出现遇险阶段时，援救协调中心必须：,a) 由搜寻与援救单位立即按照有关工作计划开始行动；,b) 查明该航空器的位置，推断这个位置的不确的程度，并在此情报和当时情况的基础上确定搜寻区域范围；,c) 可能时，通知经营人并随时告知经营人发展情况；,d) 通知可能需要其援助或可能与援助工作有关的其他援救协调中心；,e) 当紧急情况的情报来自其他来源时，要通知有关的空中交通服务单位；,f) 在早期就要求未具体列在有关工作计划并且有能力援助的航空器、船舶、海岸电台和其他服务部门：,1) 守听由遇险航空器、救生无线电设备、或应急定位发射器所发出的信息；,2) 尽可能地援助遇险航空器；,3) 向援救协调中心报告任何发展情况；,g) 根据现有情报制定所需的搜寻和/或援救工的详细行动计划，并将此计划向直接指挥此项工作的当局汇报请示；,h) 根据不断变化的情况对详细行动计划进行必要的修改；,i)通知有关的事故调查当局；,j)通知航空器的登记国。,除情况不许可外，必须遵循上述行动的顺序。,民航事故案例分析,一、基本概念及事故调查的目的、原则,二、事故调查的程序,三、事故调查报告,航空器事故的概念,民用航空器事故，是指,民用航空器飞行事故,和,民用航空地面事故,。,民用航空器飞行事故，,是指民用航空器在运行过程中发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。,民用航空地面事故，,是指在机场活动区内发生航空器、车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人民币30万元以上，或导致人员重伤、死亡的事件。,航空器事故的等级划分,划分为三个等级,1. 特别重大飞行事故；,2. 重大飞行事故；,3. .一般飞行事故,。,1）,凡属下列情况之一者为特别重大飞行事故：,a. 人员死亡，死亡人数在40人及其以上者；b. 航空器失踪，机上人员在40人及其以上者,2） 凡属下列情况之一者为重大飞行事故：,a. 人员死亡，死亡人数在39人及其以下者；b. 航空器严重损坏或迫降在无法运出的地方（最大起飞重量5.7t及其以下的航空器除外）；c. 航空器失踪，机上人员在39人及其以下者。,3）.凡属下列情况之一者为一般飞行事故,：,a. 人员重伤，重伤人数在10人及其以上者；b. 最大起飞重量5.7t（含）以下的航空器严重损坏，或迫降在或迫降在无法运出的地方；c. 最大起飞重量5.750t（含）的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的10%（含）者；d. 最大起飞重量50t以上的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的5%（含）者；,民航地面事故案例,1999年2月13日，国航机务从机库往外拖747飞机时，747飞机右翼与一架767飞机左水平尾翼相撞，损失32万，构成一般航空地面事故。,1996年6月14日，国航747飞机在斯德哥尔摩机场落地后，滑向17号停机位，未到停机线时，左机翼与廊桥相撞，经查，机翼距机身2米处被撞一个洞，面积为1.5X0.5米。直接损失51.5万美元，构成重大航空地面事故。,2、事故调查的目的,事故调查的目的是查明发生事故的原因，提出安全建议，防止事故的再次发生。而不是为了分摊过失或责任。,2、事故调查的原则,（1）独立调查原则,调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位和个人不得干扰、阻碍调查工作。,（2）客观原则,调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨，不得带有主观倾向性。,（3）深入调查原则,调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括,航空器设计、制造、运行、维修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等,。,(4) 全面原则,调查不仅应查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和因素，还应当查明和研究与本次事故发生,无关,，但在事故中暴露出来的或在调查中发现的可能影响飞行安全的问题。,准备阶段,调查阶段,分析阶段,结束阶段,审查阶段,1.接报事故,2.通知相关部门,3、组建事故调查组,4.赶赴现场,1.现场调查,2.专项验证、实验调查,1.事故原因,2.事故结论,3.安全建议,1.调查报告草案,2.报告草案的审查,3、调查报告的批准、发布,1.总结、,资料存档,三、事故调查的程序,准备阶段1,接报事故,事故时间,事故地点,航空器经营人、类别、型号,事故简要经过,接报事故：,民航总局事故调查职能部门应详细记录事故发生的时间、地点，航空器运营人、类别、型号，事故简要经过，伤亡人数、航空器损坏程度等基本信息。,准备阶段2,通知相关部门,通知总局的各职能部门，,与此次飞行有关的各单位,通知相关部门：,通知总局各职能部门；通知国务院各部委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后，应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、工具、设备等,事故调查组应由委任或者聘任的事故调查员和临时聘请的专家组成,。,准备阶段3,组建事故调查组,准备阶段4,赶赴现场,任何情况下，参加事故调查的人员都应利用各种有效的交通工具和方式尽快到达事故现场，以获得尽可能完整的事故现场原貌。有关部门应当为事故调查人员尽快到达事故现场提供帮助。,调查阶段1,现场调查,询问了解事故有关情况,事故时间,发生经过,现场调查包括：事故基本情况的了解；事故现场的接管；事故现场的安全防护，事故现场的调查（现场照相、摄像，调查航空器和发动机状态，机上乘员调查，残骸的处置，证人调查，航空医学调查等）,调查阶段4,专项验证、实验调查,情况如何？,各专业调查小组在整理、分析现场获得的信息、资料、证词、证据的基础上，为解决疑难问题，需要进行专项试验、验证工作，为事故原因综合分析提供依据,。,事故原因分析,直接原因,间接原因,人的不安全行为,物的不安全状态,技术原因培训原因安全管理,分析阶段1,原因分析,分析阶段2,事故结论,事故结论是对事故调查结果和在调查中确定的各种原因的陈述,分析阶段3,安全建议,安全建议,为了预防同类事故的再次发生，应当对调查中确定的各种事故原因和影响飞行安全的所有因素，向相关部门提出改进安全的建议,。,审查阶段1,形成调查报告草案, 事 故 调 查 报 告,单位概况,发生经过,责任认定,处理建议,防范措施,事故原因性质,人员伤亡损失情况,事故调查报告草案应当由事故调查组组长负责组织完成。,审查阶段2,调查报告草案的审查,组织事故调查部门的,航空安全委员会,负责对事故调查报告草案进行最终审查,审查阶段3,调查报告的批准、发布,由国务院或者国务院授权部门组织的事故调查，事故调查报告由国务院有关部门批准和发布，民航总局转发。,由民航总局或者地区管理机构组织的事故调查，事故调查报告由民航总局批准，并负责统一发布。, 事 故 调查报告,事故调查结束后，组织事故调查的部门应当对事故调查工作进行及时的总结，对事故调查的文件、资料、证据等清理归档并永久保存,结束阶段总结、资料存档,四、事故调查报告,1、事故调查报告的基本内容,a调查中查明的各种事实；b事故原因分析及主要依据；c事故结论；d安全建议；e各种必要的附件；f调查中尚未解决的问题。,2、事故调查报告的格式,事故调查报告由,标题、概述、正文和附录,四部分组成 。,（1）标题事故调查报告标题由下列内容顺序组成：,经营人名称；航空器型号、国籍及注册号；事故等级,。,（2）概述,a、事故通知，事故调查部门，发布报告的部门和日期。,b、经营人名称，航空器制造厂、型号、国籍及注册号，发生事故的地点和日期，任务名称和性质，人员伤亡和航空器的损失情况，事故等级。,(3)正文,事实情况,a、飞行经过: 航班号，最后起飞地点和时间，预定着陆地点;事故位置(经、纬度，标高)，相对于邻近机场或城镇、村庄的方位和距离，事故发生的时间。,b、人员伤亡情况 :死亡、重伤、轻伤/未伤。,c、航空器损坏情况：简述航空器因事故而受损坏的情况(机毁、严重损坏、轻微损坏、未损坏)。,d、其他损坏 :航空器以外的其他物体因事故所受损坏的情况,。,e、人员情况 :有关飞行机组各成员的资料，包括：年龄、执照有效期、技术等级、飞行经历(总飞行小时和各机型飞行小时)以及有关执勤时间的资料。,f、航空器情况 :航空器的适航情况及维修情况,。,g、气象资料 ：与事故有关的气象条件，包括预报和实况资料，以及空勤机组获得气象资料的情况。,h、助航设备 :可用助航设备的情况，包括目视和非目视助航设备,。,i、通信,:,航空移动和固定通信服务及其工作效能的有关资料 。,j、飞行记录器 :飞行记录器在航空器内的安装位置，回收时的状况，处理和译码情况，及其提供的资料和分析结果。,k、残骸及碰撞情况:事故现场的一般情况及残骸分布形状；所发现的材料破损或部件故障,。,此外还包括逃生、撤离、救援，调查中采用的新的、有效的调查技术等方面的情况。, 分析 只对“事实情况”以及有关确定事故原因和结论的资料作出适当的分析。结论 陈述调查结果和在调查中确定的原因。安全建议 简述为预防事故而提出的任何安全建议。,（4）附录,对于理解报告各部分内容所应当的任何其他有关资料。,一、机组资源管理的定义,CRM概念由美国Helmreich和Foushee于1979年首次提出。,按照国际民航组织的建议（ICAO217-AN/132通告）和大多数成员国有关文献的描述，将机组资源管理（Crew Resource Management）,过去也称为驾驶舱资源管理（Cockpit Resource Management ）,简称CRM定义为：,指有效地利用所有可用资源硬件、软件和人员来达到安全和有效的飞行操作。,人力资源,营运信息：,飞行手册,、检查单、航图、机场细则以及气象简述、飞行计划等,机载设备资源,二、驾驶舱资源的分类,（三）CRM的训练内容,1、处境意识（Situational awarenss）,2、交流（Communication）,3、问题的解决和决策,4、领导艺术与从属艺术,5、应激的管理（Stress management）,6、质询（Inquiry）,7、人际交往技能,处境意识（situational Awareness）,是飞行机组在特定时段和特定的情境中对影响飞行的各种因素、各种条件的准确知觉。也叫情境意识、情境知觉等。,简言之，处境意识就是飞行员要知道自己周围已经发生、正在发生将要发生什么事情。,Monitor,Anticipate,Evaluate,Consider,过去,现在,未来,飞行员,飞机,环境,案例：,一架大型涡轮发动机飞机在起飞后不久产生了振动并坠毁，导致6名机组成员和64名乘客死亡。NTSB在报告中指出：该次事故很明显是由于机长在起飞期间试图查明振动的原因，较大幅度的降低了四台发动机的功率所造成的。在此过程中机长未能很好的控制飞机，而副驾驶又未能监视飞行航路和空速。机长和副驾驶的处境意识水平都处于较低的水平。,案例：,一架DC-10飞机在完成向波士顿Logan机场的进近后，正在一条刹车性能非常差的湿跑道上着陆。在大约14秒后，飞机滑出了跑道并撞入了波士顿港，造成两人死亡。NTSB指出：该次事故的可能原因是机组对跑道状况和刹车性能缺乏足够的了解。从而使机组未能针对这次着陆做出深思熟虑的决策。,处境意识水平下降的表现,1、与既定的目标不吻合,2、模棱两可的信息或语义模糊,3、无人操纵飞机或者无人扫视驾驶舱外时,4、固着或者全神贯注,提高处境意识的途径,扎实的航空理论知识是建立驾驶舱处境意识的重要前提,通过飞行训练建立良好的驾驶舱处境意识,飞行中不断提高对处境意识警觉性,通过合理使用驾驶舱资源管理的工具来建立处境意识,