阴道炎诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国阴道炎诊治,卫生部生殖道感染继续教育,阴道微生态,外阴及阴道的解剖及生理,正常菌群,宿主和菌群间、菌群之间相互作用,局部免疫,阴道解剖生理,性交器官、经血排出和胎儿娩出的通道,黏膜为复层鳞状上皮，无腺体；有周期性变化,有丰富静脉丛,阴道内正常微生物群,正常状态下,阴道内存在着多种微生物,目前从阴道分泌物中已分离到,29,种微生物,包括细菌、真菌、病毒、原虫。,阴道内主要常驻菌有,:,乳杆菌、葡萄球菌、棒状杆菌、链球菌、粪杆菌、支原体,假丝酵母菌以及消化球菌等。其中最重要的成员是,乳杆菌,.,正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为,5:1,。,宿主和菌群间及菌群与菌群之间是相互制约、相互作用、相互依赖的对立统一，或是共生关系或是拮抗关系，共处于阴道的微生态环境中，保持着协调平衡的状态,乳杆菌,革兰阳性杆菌,无芽胞、鞭毛、荚膜,细长有弯曲或呈球杆状、杆状、单个或成双极链状无动力的厌氧或兼性厌氧菌,生长最适温度：,30,40,最适,pH3.0,4.8,。,乳杆菌是阴道微生态系统中的优势菌群，,92.5%,健康妇女阴道内能检出产,H,2,O,2,乳杆菌，其数量占,95%,以上,可达,8,10,7,个,/ml,。,目前研究表明从健康妇女阴道内可分离出,20,多种乳杆菌阴道内最常见的乳杆菌是嗜酸乳杆菌、唾液乳杆菌、发酵乳杆菌糖原分解能力强的菌种为嗜酸乳杆菌、莱氏乳杆菌及唾液乳杆菌。,主要产,H,2,O,2,的菌种为卷曲乳杆菌、格氏乳杆菌、詹氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌。,乳杆菌的作用机制,分解糖原，维持阴道酸性环境：,产生多种抑菌物质：,乙酸、,16,18,碳脂肪酸、,H,2,O,2,、乳酸菌素、硬脂酸等,竞争粘附：,也称占位性保护。,竞争营养物：,大量定植于阴道中的乳杆菌营养处于竞争优势状态,利用阴道上皮细胞中糖原,减少其他菌群的碳源供应,通过竞争营养物而干扰一些菌如白假丝酵母菌的生长。,乳杆菌的作用机制,刺激免疫系统：,激活机体巨噬细胞、,NK,细胞等多种免疫细胞,诱导产生,TNF2,、,IFN2,、,IL12,、,NO,等效应因子,提高机体的免疫功能，维持阴道局部的抗感染能力,从而发挥抗肿瘤和免疫调节作用。,阴道微生态环境的评价,形态学检测,功能检测,乳杆菌的功能,白细胞的功能,常见阴道感染,常见感染 其他,细菌性阴道病,(BV),需氧菌阴道炎,外阴阴道念珠菌病,(VVC ),混合感染,滴虫性阴道炎,(TV),幼女性阴道炎,老年性阴道炎,中国滴虫阴道炎诊治规范,中华医学会妇产科分会,感染性疾病协作组,滴虫性阴道炎,病原：阴道毛滴虫,主要通过性交直接传播。,属性传播感染,诊断要点,症状：,阴道分泌物增多、外阴瘙痒、灼热感，,部分患者有尿频等症状。少数女性表现轻微，甚至没有症状。,体征：,外阴阴道黏膜充血，阴道分泌物多呈泡沫状、黄绿色,实验室诊断方法,-,任一可确诊,悬滴法,：,在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫,但其敏感性仅为,60%-70%,，且需要立即检查湿片以获得最佳效果。,培养法,：,最为敏感及特异的诊断方法，准确率达,98,。对于临床可疑而悬滴法结果阴性的女性，可做滴虫培养。,治 疗,硝基咪唑类药物,滴虫阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染，故不推荐局部用药。,推荐方案,甲硝唑, 2 g,单次口服,或 替硝唑, 2 g,单次口服。,替代方案：,甲硝唑, 400mg,口服, 2,次,/,天,共,7,天。,治疗中的注意事项,对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。,服用甲硝唑,24,小时内或在服用替硝唑,72,小时内应禁酒。,应治疗性伴,并告知治愈前应避免无保护性交。,治疗后无临床症状者不需随访。,特殊处理,-,妊娠期,尽管滴虫阴道炎与早产、胎膜早破、低出生体重儿存在相关性，但尚未有足够数据表明对其进行治疗可降低上述并发症的发生。,对妊娠期滴虫阴道炎进行治疗，可缓解阴道分泌物增多症状，防止新生儿呼吸道和生殖道感染，阻止阴道毛滴虫的进一步传播，但临床中应权衡利弊，知情选择。,治疗方案：可选择甲硝唑, 400mg,口服, 2,次,/,天,共,7,天。,特殊处理,-,哺乳期,方案同正常人。,服用甲硝唑者，服药后,12-24,小时内避免哺乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；服用替硝唑者，服药,3,天内避免哺乳。,滴虫阴道炎关键点,属,STI,主要分泌物性状及症状体征,治疗原则及药物,特殊期的处理,中国外阴阴道念珠菌病,诊治规范,中华医学会妇产科分会,感染性疾病协作组,外阴阴道念珠菌病（,VVC,）,是最常见的阴道感染。,病原菌：白念珠菌为主的酵母菌，其它如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等占少数。,多为内源性感染。,可有好发因素,临床表现,症状,外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等症状,白带增多,体征,外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。,VVC,的临床分类,单纯性,VVC,：,指正常非孕宿主发生的散发由白念珠菌所致的轻中度,VVC,。,复杂性,VVC,：,包括：复发性,VVC,、重度,VVC,、妊娠期,VVC,、非白念珠菌所致的,VVC,或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。,几个定义,重度,VVC,：,指临床症状严重，外阴或阴道皮肤粘膜有破损，按,VVC,评分标准，评分,7,分为重度,VVC,。,复发性,VVC,：,指妇女患,VVC,后经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后又出现发作，一年内发作,4,次或以上者。,评 分,项目,0 1 2 3,瘙痒 无,偶有发作，可被忽略 能引重视 持续发作，坐立不安,疼痛 无 轻 中 重,充血、水肿 无 2/3阴道壁充血,抓痕、,皲裂、糜烂 无 有,分泌物量 无 较正常稍多 量多，无溢出 量多，有溢出,VVC,评分标准,悬滴法：,10%KOH,镜检，菌丝阳性率,70%-80%,。生理盐水法阳性率低，不推荐。,涂片法：,革兰染色法镜检，菌丝阳性率,70%-80%,。,培养法：,RVVC,或有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏感试验。,实验室检查,体 征,症状,实验室检查,单纯性,VVC,复杂性,VVC,轻、中度,VVC,重度,VVC,复发性,VVC,妊娠期,VVC,外阴瘙痒、灼痛,尿痛、性交痛,白带增多,外阴潮红、水肿,阴道粘膜附着白色膜状物,阴道内白色豆渣样分泌物,悬滴法:10%,KOH,镜检阳性,涂片法:革兰染色镜检阳性,培养法:,RVVC,或多次镜检阴,性者做,临床症状较轻,发作频率低,VVC,评分7分,临床症状严重,皮肤粘膜破损,VVC,评分,7分,治愈后症状再出现,一年内发作,4次,妊娠期发作,中国,VVC,标准诊断流程,VVC,治疗原则,积极去除,VVC,的诱因,规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期,性伴无需常规治疗;,RVVC,患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗。,不主张全部、持续阴道冲洗,VVC,治疗原则,VVC,急性期间避免性生活,同时治疗其他,STI,强调治疗的个体化,长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用,单纯性,VVC,的处理,单疗程用药,局部用药,咪康唑：,400mg,，每晚一次，共,3,日；或,200mg,，每晚一次，共,7,日。,克霉唑：,500mg,，单次用药；或,100mg,，每晚一次，共,7,日。,制霉菌素：泡腾片,10,万,U,，每晚一次，共,14,日；或片剂,50,万,U,，每晚一次，共,14,日。,口服用药,氟康唑：,150mg,，顿服，共一次。,伊曲康唑：,200mg,，,2,次日，共,1,日。,重度,VVC,的处理,首选口服用药，,症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。,伊曲康唑：,200mg,，,2,次日，共,2,日。,氟康唑：,150mg,，顿服，三日后重复一次。,阴道用药：应在治疗单纯性,VVC,方案基础上，延长疗程。,妊娠期,VVC,的处理,早孕期权衡利弊慎用药物。,选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而,不选用口服抗真菌药物治疗。,具体方案根据,VVC,病情。,RVVC,的处理,治疗原则,包括,强化治疗和巩固治疗,。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。,根据培养和药物敏感试验选择药物。,目前国内、外没有成熟方案。,对,VVC,在治疗结束后7,-,14天和,1,个月进行随访。,对,RVVC,在治疗结束后7,-,14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。,VVC,治疗后随访,VVC,的关键点,VVC,的主要症状体征，分泌物特点,主要致病微生物,VVC,评分标准,VVC,的分类,不同,VVC,的处理,好发因素的去除,中国,BV,诊治规范,中华医学会妇产科分会,感染性疾病协作组,细菌性阴道病,是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。,与,BV,发病相关的微生物包括：阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。,临床表现,症状：,大约半数,BV,患者无临床症状,有症状者可表现为白带增多伴腥臭味,体征：,外阴阴道黏膜,无明显充血等炎性反应,阴道分泌物均质稀薄,诊断标准,主要根据临床诊断（,Amsel,标准,），下列,4,项临床特征中至少,3,项阳性可诊断为,BV,：,线索细胞阳性（必备条件）,氨试验阳性,阴道,pH,值大于,4.5,阴道均质稀薄分泌物。,有条件者可采用阴道涂片,Nugent,评分,诊断。,BV,的治疗,治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患者、无症状孕妇。,具体方案,首选方案,:,甲硝唑,400mg,，口服，每日,2,次，共,7d,；或甲硝唑阴道片（栓）,200mg,，每日,1,次，共,5-7 d,。或,2%,氯洁霉素膏,(5g),，阴道上药，每晚,1,次，共,7d,。,替换方案,:,氯洁霉素,300mg,，口服，每日,2,次，共,7d,。,无须常规治疗性伴,治疗后若症状消失，无需随访。,妊娠期及哺乳期,BV,妊娠期,无需对全部孕妇进行,BV,筛查，对有早产高危因素的孕妇筛查,BV,，以便及早治疗,BV,和预防早产。,首选方案,:,甲硝唑,400 mg,，口服，每日,2,次，共,7d,。替换方案,:,氯洁霉素,300mg,，口服，每日,2,次，共,7d,。,妊娠期应用甲硝唑需采用知情选择原则。,哺乳期：,选择局部用药，尽量避免全身用药。,BV,关键点,致病因素,主要表现,常用检验方法,诊断标准,处理,其他阴道感染,混合性阴道炎,需氧菌阴道炎,老年性阴道炎,幼女性阴道炎,混合性阴道炎,同时存在至少,2,种病原,;,两种都可造成异常的局部环境，而引起相应症状和体征,;,两者都需要治疗以完全根治急性的症状和体征,常见类型,BV +,滴虫,BV +,念球菌,滴虫,+,念珠菌,滴虫,+ BV +,念珠菌,以上所有类型,+,其他生殖道病原,治疗原则,明确各种存在的病原体,针对所有致病原的治疗,可以单一用药或联合用药治疗,尽早恢复阴道微生态环境,混合性阴道感染诊治中存在问题,实验室检测内容和检测水平各异,经验用药，病原体覆盖不足,忽视阴道生态平衡破坏问题,未重视各种阴道炎的相关因素,我们一起为防治,STI/RTI,做出努力！,