糖尿病肾病防治进展与营养治疗

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病防治进展与营养治疗,广东省人民医院肾内科,李如恒,概 述,糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）的主要并发症之一，据报道I型和2型DM病人中，DN发生率高达25%30%（美国报道I型占30%，II型占25%）。,I型DM肾损害每5年进展一期，而II型DM进展比I型快。,根据moganson氏分类DN分五期,1.2为临床前期,3期为糖尿病肾损害,4期为DN（40在1520年DM发展至该期，10-30表现为肾综）,5期为尿毒症期,一、糖尿病肾病诊断,Mogensen将II型DM肾损害分为5期,分期 肾损害CFR（ml/min）血压 UAE（mg/min） 临床与病理联系,I期 肾小球高滤过 正常 正常 肾小球肥大,II期 间断蛋白尿或正常多正常 休息时正常运动后 肾小球系膜,基质增宽 GBM增宽,III期 早期DN大致正常正常或高 持续UAE 上述加重 Pro（）,期 DN临床期渐 尿Pro（+）大量 上述症状更,重，部分肾小球硬化,期 尿毒尿期 大量蛋白尿 肾小球硬化、荒废,注：肾小球滤过率CFR，微量蛋白尿UAE,I、,II期糖尿病肾损害，在III期才能诊断DN,DN高危的指标,家族中有并发肾脏病者,明显高血压,胰岛素耐受明显者,GFR明显过高或伴严重高血压,DN的诊断,24小时尿蛋白500mg或肾病综合症,1型DM：蛋白尿视网膜病变,2型DM：蛋白尿不合并视网膜病变不一定是DN,微量蛋白尿(MA),是否代表肾损害,是否不可避免进展明显蛋白尿终而慢性肾功能衰竭有争议。,有资料统计：,有MA者10年大约有3045转为蛋白尿；有30MA消失（在2型DN明显）,有一组报告单纯MA而无其它改变者经肾活检证实由非DM引起占41；另一组以肾综表现。肾活检证实非DN占49。,所以目前MA并不完全作为DN的指标。,DN推荐肾活检,尿常规有RBC（畸形红细胞）,既往曾有非糖尿病的肾脏病史,短期内蛋白尿明显增加,24小时尿蛋白5g,有明显蛋白尿但无视网膜病变,二、 控制高血糖,靶目标值,空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl),餐后血糖8.01mmol/L(144mg/dl) 糖化血红蛋白6.2%,三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II受体抵抗剂（ATIRA）,DM病人从出现微量蛋白尿，无论有无高血无均应服用ACEI,A降低系统高血压而间接降低球“三高” B扩张出球小A强于扩张入球小A，而直接降低球内“三高” （三高：高压、高灌注及高滤过）,四、控制高血压,1、DM无肾损害，血压控制130/80（85）mmug2、DM尿蛋白1g/d，血压控制125/75mmug,具体降压方法,（1） 首选ACEI或ATIRA，配合小剂量利尿剂（Scr1.8 mg/dl时选用襻利尿剂），轻度排钠利尿可提高ACEI及ATIRA的降压作用，但勿导致脱水。,（2） 血压不达标加钙通道阻滞剂(CCB)，心律慢用双氢吡啶类的CCB，心率快者加受体阻断剂或及受体阻断剂。,五、控制高血脂,1、高血脂可促发动脉粥样硬化外，还可损伤肾脏，应积极治疗，尤其是降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇。2、目标值：,总胆固醇4.5mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L,甘油三脂1.5mmol/L,六、限制蛋白质入量,参考方案：,1.肾功能正常0.81.0g/kgd 2.肾功能不全Ccr5525ml/min 0.6g/kg.d 3. Ccr25ml/min 0.4g/kg.d 低蛋白饮食时应同时加用酮酸氨基酸制剂:开同0.1g/kg.d 热量3035Kcal/kg。,监测病人营养指标,避免出现营养不良。,七、DN所致肾病综合征(NS),1.对症治疗 利尿消肿，常需静滴胶体液（尿量530mnol/L （6mg/dl），Ccr1520ml/min。,九、肾衰对糖尿病治疗,DN-ESRD时需调整胰岛用量，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化具体摸索。,口服降糖药在体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。,肾衰对糖尿病治疗,（1） 磺脲类（例如美吡达、达美康、优降糖）经肾排泄，肾衰时易体内蓄积，诱发低血糖，应禁用。,（2） 餐时血糖调节剂：非磺脲类（瑞格列奈、纳格列奈 ）在轻、中度肾功不全可用。,（3） 双胍类（格华止、美迪康、迪化糖锭）经肾排泄，肾功能不全禁用。,肾衰对糖尿病治疗,（4） -葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖苹、倍欣)98%经肠道排泄、肾衰时可用。,（5） 噻唑烷的酮类（罗格列酮、吡格列酮）、轻中度肾损害可用。,DN营养治疗,一、 DN的早中期防治1、 一级预防（早期预防）-出现临床DN的预防措施。2、 二级预防-临床DN阶段所采用的延缓病程进展的措施。,3、 防治目标（1） 控制肾小球高滤过、防止肾小球硬化（2） 减轻或纠正微量或临床蛋白尿（3） 保护肾功能、防止或延缓轻度肾功能不全进一步恶化,DN营养治疗,4、 防治对策（1） 及时控制高血糖（2） 控制体重指数（BMI）（3） 控制高血压（4） 控制高血脂症（5） 控制微量蛋白尿（6） 控制饮食蛋白摄入量,二、营养治疗具体措施,蛋白摄入量 动物蛋白2/3，植物蛋白1/3动物蛋白含EAA45%，植物物蛋白含人体8种必需氨基酸（EAA）35-40%，脂肪15-20%含三种人体必需脂肪。注：高尿酸血症不宜吃大多豆类（含嘌呤高）,DN蛋白摄入量0.8 g/kg.d,DN-CRF蛋白摄入量0.6-0.8 g/kg.d，或低蛋白饮食（LPD）0.4-0.6 g/kg.d +a KA/EAA0.1-.02 g/kg的必需氨基酸。,三、 植物蛋白,植物蛋白与植物雌激素（大豆中的异黄酮和亚麻子中的木酚素），其内生雌激素能与其受体结合、发挥雌激素效应，目前正广泛用于植物雌激素与慢性肾病的膳食干预研究。,在慢性肾病摄入大豆膳食的临床研究约有10年历史。显示：大豆膳食明显降低尿蛋白和血清脂质浓度。,四、 营养治疗作用,1、 缓解症状、改善营养状况2、 延缓病情发展、改善病人预后,小 结,一、DN伴或不伴CRF的病人1、 低蛋白饮食能缓解症状，改善营养状况，延缓CRF进展。2、 大豆蛋白及植物雌激素具有很好应用前景，是延缓肾病进展作用值得重视。对改善患者营养治疗很有意义，并能降低蛋白尿和血脂。,二、DN伴中、晚期CRF、以低蛋白饮食加（a KA/EAA）可改善病人代谢紊乱及尿毒症症状、推迟进入肾脏替代治疗时间。,