社区获得性肺炎CAP的抗生素应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,www.art-com.co.kr,Copyright,by ARTCOM PT All rights reserved.,Company,Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,社区获得性肺炎CAP的抗生素应用,社区获得性肺炎CAP的抗生素应用社区获得性肺炎CAP的抗生素应用,一般概念,社区获得性肺炎（,community-acquired pneumonia, CAP,）,是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后,48,小时内或特殊病原菌在潜伏期,10,天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。,CAP,的发病率为,4.7%11.6%,，其中,22%51%,的,CAP,需住院治疗；住院,CAP,死亡率,7%,，重症,CAP,死亡率,29%,。,2,CAP,的诊断,1.,新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛,2.,发热。,3.,肺实变体征和,(,或,),湿性啰音,4.,白细胞, 10109/L,伴或不伴核左移 或,4109/L,5.,胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。,以上,1,、,2,、,3,、,4,任一项加上第,5,项可诊断为肺炎，若符合,CAP,定义，则可诊断为,CAP,。,3,CAP,病原学诊断方法,标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等,痰标本：采集,用抗生素前、嗽口、深部咳痰,送检,尽快，不得超过,2h,实验室处理,以合格标本接种于培养基检测结果判断,4,5,6,7,8,9,10,Cap,的病原学,40%50%,病人病原菌不明,没有任何一项能检出所有的病原菌,每种诊断方法都有自身的局限性,痰染色和培养检查可能不一致,部分是混合感染，细菌和非典型病原体,( 3-40%) ,细菌和病毒,诊断前用过抗生素治疗,不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）,病毒感染,类似,CAP,表现的非感染性疾病,还不认识的病原体,11,四川地区病原学概述,常见病原体感染,：病原菌培养阳性的,CAP,患者中常见致病菌主要为,嗜血杆菌属,(873% ),、肺炎链球菌,(767% ),及肺炎克雷伯菌,(741% ),非典型病原体感染,：,20042005,年,四川地区入选的,273,例,CAP,患者,肺炎支原体感染,为,50,例,(1832% ),肺炎衣原体,13,例,(476% ),嗜肺军团菌,6,例,(219% ),多重感染,：混合感染率,58%115%,。其中,肺炎支原体,是最多见的混合感染病原体,又以,肺炎支原体合并肺炎链球菌多见。,12,Cap,的治疗,增加感染特定细菌可能的修正因子,13,CAP,患者特异病原体有关的流行病学条件,条件 常见病原,酗酒 肺链（含,DRSP),、厌氧菌、,GNB,、结核,COPD/,吸烟 绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌,住护理院 肺链、,GNB,、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核,牙齿不洁 厌氧菌,流行性军团病 军团菌属,美国西南部旅游 球孢子菌,接触农场动物,Q,热,社区流感 流感、肺链、金葡、流感嗜血,可疑大量吸入 厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎,肺结构性疾病 铜绿、金葡,注射毒品 金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病,支气管内阻塞 厌氧菌,近来抗生素治疗 耐药肺链、铜绿,14,CAP,的诊断对急诊医师的要求：,急诊医生面对,CAP,时的首要任务是将患者分层,识别出,SCAP,不能等同看待所有,CAP,患者,.,急诊医生判断,SCAP,的标准中,CURB index(Thorax 2001;56:296-301),比较适用于急诊医生：,(1)RR30,次,/min,(2),舒张压,60 mm Hg,(3)BUN7mmol/L,(4),意识障碍。,四项评价,0-4,分,十分简单而实用,:,满足,0,个,死亡率,01%;12,个,8%;34,个,30%,。,15,一旦用正确的标准诊断了,SCAP,应当在,1 h,内选择广谱而强有力的抗生素方案,同时依据,PK/PD,原理正确使用药物,(,包括足够的剂量,给药次数,点滴持续时间等等,),。可选择的药物主要是如下三大类,:,内酰胺类,;,大环内酯类,;,新型氟喹诺酮类,16,病人的分类与治疗,根据治疗场所分为四组：,门诊病人,普通住院病人, ICU,病人 同时伴有心肺疾病 慢性阻塞性肺病 充血性心力衰竭 或有“危险因素”存在,DRSP,感染,GNB,感染（包括曾住过护理中心） 绿脓杆菌感染（尤其对须入住,ICU,病人）,17,CAP,病人,门诊治疗,住院治疗,无心肺疾病,无危险因素,心肺病史,+/,或,危险因素,I,II,轻中度,重度,心肺病史,+/,或,危险因素,无心肺疾,病，无危,险因素,B,A,有铜绿,危险因素,无铜绿,危险因素,A,B,图示,18,I,组：门诊病人，无心肺疾病，无危险因素,病原体 治疗,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血菌,肺炎衣原体等,青霉素类,(,青霉素、阿莫西林等,);,多西环素,(,强力霉素,);,大环内酯类,;,第一代或第二代头孢菌素,:,呼吸喹诺酮类,(,如左旋氧氟沙星、莫普沙星等,),不包括,HIV,危险；,50%90%,病人无病原学；红霉素对流感嗜血杆菌无效；,许多肺炎链球菌分离株对四环素耐药,19,病 原 体治 疗,肺炎链球菌,(,包括,DRSP,), 二代头孢或者,-,内酰胺类,肺炎支原体,(,口服头孢泊肟、头孢呋肟、,肺炎衣原体高剂量阿莫西林、阿莫西林,混合感染,/,克拉维酸。或胃肠外头孢曲,流感嗜血杆菌松、随后口服头孢泊肟,),肠道,GNB,单用或者,+,呼吸道病毒大环,内酯类 或,多西环素,卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌或,结核菌、地方性真菌,呼吸喹诺酮类,(,通常单用,),II,组：门诊病人有心肺疾病和,/,或危险因素,不包括,HIV,危险；,50%90%,病人无病原学,20,IIIa,组：住院病人无心肺疾病和危险因素,病 原 体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,混合感染,(,包括厌氧菌,),需氧革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,呼吸道病毒等,治 疗, 静脉注射第二代,/,第三代头孢单用或,+,静脉,/,口服注射大环内酯类,;,静脉注射呼吸喹诺酮类,;C.,静脉注射,-,内酰胺类,单用或,+,静脉,/,口服注射大环丙酯类,21,病 原 体,治 疗,肺炎链球菌,(,包括,DRSP,), 静脉应用第三代头孢或,-,内酰,流感嗜血杆菌胺类 单用或静脉使用大环,内,肺炎支原体,酯类,肺炎衣原体,静脉用呼吸氟喹诺酮类,(,单用,),混合感染,(,细菌,+,非典型病原体,),厌氧菌,病毒,军团菌,其它：结核菌、地方性真菌,卡氏肺孢子虫,IIIb,组：住院病人有心肺疾病或危险因素,22,IVa,组：,ICU,住院病人，无假单胞危险,病 原 体,肺炎链球菌,需氧革兰阴性杆菌,嗜肺团菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,金色葡萄球菌等,治 疗, 第三代头孢,+,静脉注射大环内酯类,;,静脉注射呼吸喹诺酮类,+,氨基糖苷类,;,静脉注射,-,内酰胺类,+,静脉注射大环内酯类,;,厄他培南联合静脉注射大环内酯类,23,IVb,组：,ICU,病人，有假单胞危险,病原体,A,组常见病原,+,铜绿假单孢菌,治疗, 具有抗假单孢菌活性的,-,内酰胺类抗生素,(,如头孢他啶、头孢吡肟、呱拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等,)+,静脉注射大环内酯类,必要时,+,氨基糖苷类,具有抗假单孢菌活性的,-,内酰胺类,+,静脉注射喹诺酮类,;,静脉注射环丙沙星或,左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,24,细菌生物被膜问题,生物被膜形成条件,细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。,生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。,易形成生物被膜的细菌：,绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌,。,易形成生物被膜病的宿主：,支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化,防治措施,使用,抗感染导管,，可预防生物被膜的形成。,14,、,15,圆环大环内酯类抗生素,具有抑制生物被膜形成的作用,对已形成的稳态的生物被膜，需用能,穿透生物被膜的抗菌药物,，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。,25,四川地区,CAP,常见病原菌的耐药现状,肺炎链球菌对,阿莫西林,-,克拉维酸、头孢曲松的敏感率为,1000%,对头孢噻肟敏感率为,9655%(,与国外文献报道及国内其它地方相比耐药率低,),对,红霉素、克林霉素的耐药率较高,分别达,7931%,、,7586%,流感嗜血杆菌对,氨苄青霉素的耐药率不高,对环丙沙星的耐药率较高,;,肺炎克雷伯菌对,氨苄青霉素和头孢噻吩的耐药率较高,。,在社区获得性呼吸道感染中,99%,以上的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌对加替沙星、左氧沙星敏感。,26,抗生素的选择,新氟喹诺酮药物,很好的抗肺炎球菌的活性,抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型 病原体,通常一天给药一次,肺组织浓度常高于血药浓度,口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗,可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院,有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效,27,新的呼吸氟喹诺酮类,吉米沙星莫西沙星加替沙星 司帕沙星左旋氧氟沙星,毒性,光敏感、胃肠道反应、神经毒性癫痫发作,28,治疗,CAP,ATS,、,IDSA,、,美国疾病控制中心,(,CDC,),、加拿大感染疾病协会和胸科协会,(CIDS/CTS),等,已被广泛应用,我国中华医学会呼吸病学分会也在,1998,年制定了,CAP,诊断和治疗指南,(,草案,),。从中可以注意到,指南都很注重,大环内酯类,和,新喹诺酮类抗生素,在,CAP,中的应用。,大环内酯类联合,-,内酰胺类，或单用有抗肺炎球菌活性的氟喹诺酮类，,可缩短住院时间和降低医疗费用。,29,CAP,的基本抗菌治疗原则,各治疗指南所遵循的,CAP,的基本抗菌治疗原则为,:,存在临床危险因素的患者易出现耐药菌株的感染,根据患者危险程度不同,其感染耐药菌株的可能度亦不同,初始经验性治疗所选择抗生素仅需覆盖引起相应组别,CAP,的大部分致病菌,初始经验治疗不必选择比相应组别,CAP,所需的抗菌谱更广的抗生素,因其不仅不能改善患者的预后,容易导致耐药菌株的形成,对于住院患者,一旦临床症状好转,抗生素应由静脉改为口服序贯治疗。,30,治疗方案,短程治疗使用大环内酯类,静脉给予阿齐霉素持续时间是,7-10,天,用,7,天治疗时最好与氟喹诺酮类使用,持续时间,标准治疗,7 - 14,天,门诊病人,5 - 7,天,住院病人,7 - 10,天,31,治疗方案,肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治疗,7-10,天,无资料证明对于有菌血症的病人需更长时间治疗,支原体和衣原体肺炎治疗,10-14,天,军团菌病治疗,10-14,天,长期用皮质激素治疗的病人治疗,14,天或更长,32,抗菌治疗后评价和处理,初始治疗后,48-72,小时应对病情和诊断进行评价：,1.,治疗有效,：体温下降，呼吸道症状也 可有改,善。白细胞恢复和,X,线病灶吸收,一般出较迟 。,有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰,病原学检查结果如何）,2.,治疗无效,：初始治疗,72,小时后症状无改善或,一度改善复又恶化。,33,治疗无效的原因和处理,药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,处理,:,结合痰培养结果并评价其意义,调整抗菌药物,并重复病原学检查,特殊病原体感染,(,如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等）,处理：重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，,调整治疗方案,出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）,处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗,非感染性疾病误诊为肺炎,34,改用口服药原则,根据,药敏,的结果来选择口服抗菌素,保持与静脉用药,相同的抗菌谱,非典型病原体,混合感染,必须考虑在内,选择具有,最小副作用,和一天给药,1,到,2,次的药物,35,出院标准,经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足以下,6,项标准时,可以出院,(,原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外,:,体温正常超过,24h;,平静时心率,100,次,/ min;,平静时呼吸,24,次,/min;,收缩压,90mmHg;,不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常,;,可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。,36,临床病例,37,患者郑某，女，,64,岁，家庭妇女。于,2000,年,11,月,26,日入院。,主 诉：发热、咳嗽,5,天，进行性呼吸困难,1,天。,现病史：患者,5,天前受凉后发热，,T39c,，伴咳嗽，无,痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医,院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素,+,鱼腥草,+,感冒片治疗,4,天无效。,1,天前出现活动后呼吸,困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”,，改用头孢他定,+,丁胺卡那霉素治疗,1,天仍无,效而转我院。有糖尿病史,20,年。,入院时体检：意识模糊，,T39.8c,，呼吸,40,次,/,分，,BP,80/40mmHg,， 唇绀，两肺湿罗音。心率,126,次,/,分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。,38,痰涂片：革兰氏阴性杆菌,血常规：白细胞,24.1109/L,，粒细胞,96.6%,。,动脉血气：,PH 7.513, PCO,2,18.5, PO,2,54mmHg,HCO3,-,14.7mmol/L, SaO,2,82.4%,( PO,2,/FiO,2,=108mmHg,),39,胸 片（,2007,年,11,月,21,日）,40,胸片（,2007,年,11,月,25,日）,41,问题,1,该病人的诊断是什么？,42,诊断：重症,CAP,并发,ARDS,诊断依据：,1.,急性起病，高热伴咳嗽,5,天，进行性呼,吸困难,1,天。,2.,意识模糊，呼吸频率,40,次,/,分，两肺湿,罗音，,BP 80/40mmHg,。,3. PaO,2,54mmHg , PaO,2,/FiO,2,=108,4.,胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。,43,问题,2,选用何种抗生素治疗？,44,泰能,+,左氧氟沙星,理由：,1.,患者系重症肺炎,2.,痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌,3.,曾用头孢他定（第三代头孢）治疗,72h,无效，考虑细菌耐药,(,产,ESBL,或,AmpC,酶）,45,治疗经过,11,月,26,日：泰能,+,左氧氟沙星,机械通气,+,抗休克,+,营养支持,痰培养、血培养,11,月,30,日：神志清，,T38.6C,左右，咽拭子涂片见白色念,珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌,感染可能，改用特美汀,+,氟康唑,12,月,1,日： 痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌,12,月,5,日：,T37.2C,，两肺湿罗音明显减少，撤呼 吸机,12,月,10,日：痊愈出院。,46,胸片（入院时）,47,胸片（,4,天后）,48,最后特别强调,做抗感染疗效评价的同时,对患者的重要器官的功能评价十分重要。患者是一个整体,抗生素不是唯一的治疗。,49,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,