社区获得性肺炎CAP严重程度评价及抗生素的使用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,社区获得性肺炎,(,CAP),严重程度评价及抗生素的使用,成都市第二人民医院呼吸内科一病区 韩娟,2020/11/3,1,75% CAP,患者在门诊接受治疗,住院,CAP,患者,10,-20%,入住,ICU,30%,最终将死亡,死亡率,门诊患者,7mmol/dl, 20mg/dl),呼吸频速,R,espiratory rate,( 30,次,/,分,),低血压,low,B,lood pressure,( SBP 90, DBP 65,岁,),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,12,CURB-65,评分系统,上述指标每项,1,分,该评分系统与肺炎严重程度相关,0-1,分：门诊治疗,2,分需要住院治疗,3,分需要入住,ICU,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,13,危险等级,分值,死亡风险,死亡率,(%),I (130),高,29.2,老年、合并基础疾病等是评估,CAP,患者死亡风险的重要指标，,合并这些危险因素的患者是高危,CAP,患者,患者基本特征,年龄,1,分,/,岁,男性,年龄,女性,年龄,-10,居住在养老院,+10,合并基础疾病,-,肿瘤,+30,-,肝脏疾病,+20,-,充血性心衰,+20,-,脑血管病,+10,-,肾脏疾病,+10,体格检查异常,-,意识不清,+20,-,呼吸频率,+20,-,收缩压,+20,-,体温,+15,-,心动过速,+15,实验室检查,/,影像学检查异常,-,动脉血酸碱度,+30,-,血尿素氮,+20,-,钠离子,+20,-,葡萄糖,+10,-,红细胞比容,+10,-,胸腔积液,+10,-,氧合作用,+10,CAP,患者的危险分层,-PSI,评分,Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.,2020/11/3,14,PSI,评分系统,肺炎严重度指数,Pneumonia Severity Index (PSI),评分系统,PSI,分级,I,和,II,级的患者：门诊治疗,PSI,分级,III,级需要入住观察病房或短期住院治疗,PSI,分级,IV,和,V,必须住院治疗,评分系统包含,20,个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,15,两种评分系统与患者死亡率,得分,分级,死亡率,%,130,V,26.7,CURB-65 PSI,得分,死亡率,%,0,0.7,1,2.1,2,9.2,3,14.5,4,40,5,57,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,16,重症肺炎,(ICU),的标准,主要标准（满足一项即可）,气管插管机械通气,感染性休克，需要血管收缩药物,次要标准（满足三项即可）,呼吸频率 ,30,次,/,分,PaO2/FiO2 250,多叶、段性肺炎,意识障碍,/,定向障碍,氮质血症（,BUN 20mg/dl,，,7mmol/dl,）,白细胞减少症（,WBC 4000/ul,）,血小板减少症（,PLT 100,000/ul,）,低体温（中心体温,36,度）,低血压，需要积极的液体复苏,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,17,目录,CAP,严重程度评价,CAP,合并危险因素的病原学特点,合并危险因素,CAP,患者的治疗策略,2020/11/3,18,CAP,的常见致病原,门诊患者,非,ICU-,住院患者,ICU,患者,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎支原体,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,G-,杆菌,呼吸道病毒,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,吸入性细菌,呼吸道病毒,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,19,流行病学调查研究显示：,肺炎链球菌,和,非典型病原体,是,CAP,患者的主要病原体,伴有不同危险因素的,CAP,患者的病原学有何特点？,2020/11/3,20,我国：老年,(,年龄,65,岁,)CAP,患者的病原学特点,肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年,CAP,的主要致病菌,，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等,Tao LL,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972.,2004,年,6,月,-2005,年,8,月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人,CAP,患者病原体分布和耐药性。共纳入,593,例,CAP,患者，其中,185,例,(31.3%),为年龄,65,岁的老年患者，最终共从,225,例患者中分离得到,242,株病原体,P,0.01,P,0.01,P,0.05,P,0.05,2020/11/3,21,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,国外：,老年,CAP,患者的病原学特点,53,53,一项为期,12,年的前瞻性研究，纳入,2149,例成人老年,(,65,岁,)CAP,患者，其中，伴合并症的,CAP,患者,1710,例,(79.6%),。旨在评估年龄,65,岁的,CAP,患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,2020/11/3,22,伴合并症危险因素的,CAP,患者中,最常见的病原菌为肺炎链球菌,78/856,检出率,(%),54/856,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,一项为期,12,年的前瞻性研究，纳入,2149,例成人老年,(,65,岁,)CAP,患者，其中，伴合并症的,CAP,患者,1710,例,(79.6%),。旨在评估年龄,65,岁的,CAP,患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,2020/11/3,23,伴合并症老年,CAP,患者铜绿假单胞菌检出率低,且随年龄增加逐渐降低,21/598,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,一项为期,12,年的前瞻性研究，纳入,2149,例成人老年,(,65,岁,)CAP,患者，其中，伴合并症的,CAP,患者,1710,例,(79.6%),。旨在评估年龄,65,岁的,CAP,患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,2020/11/3,24,CAP合并COPD患者的病原学特点,合并,COPD,的,CAP,患者，其主要病原体仍为肺炎链球菌,，非典型病原体常见，混合感染比例高,嗜肺军团菌在未合并,COPD,的,CAP,患者中更为常见,Liapikou A,et al.Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):855-61.,2004-2008,年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并,COPD,对住院,CAP,患者预后的影响。研究共纳入,1379,例,CAP,患者，其中,212,例为合并,COPD,的,CAP,患者,检出率,(%),P=0.04,肺炎,链球菌,肺炎,衣原体,肺炎,支原体,铜绿假,单胞菌,嗜肺,军团菌,流感嗜,血杆菌,大肠,埃希菌,2020/11/3,25,CAP,合并糖尿病患者的病原学特点,合并糖尿病的,CAP,患者，与未合并糖尿病患者的病原菌无较大差异，,主要为肺炎链球菌、非典型病原体等,Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5):3233-9.,肺炎链球菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,检出率,(%),一项为期,5,年的前瞻性研究，分析,660,例,CAP,连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对,106,例合并糖尿病的,CAP,患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比,2020/11/3,26,与其他,CAP,患者相比，,伴有不同危险因素的,CAP,患者的病原学特点是否存在差异？,研究显示：,合并相关危险因素,(,如老年，,COPD,，糖尿病,),，,主要病原体依旧为肺炎链球菌，非典型病原体等,合并危险因素的,CAP,患者，虽然主要致病菌依旧相似，,但研究显示：这部分患者的致病菌耐药情况更为严重,2020/11/3,27,CAP,合并相关危险因素，增加,肺炎链球菌耐药危险,2007,年,ATS-IDSA,成人社区获得性肺炎管理指南,指出,易感,DRSP,*危险因素：,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.,DRSP*,：,drug-resistant,S.pneumoniae,，耐药肺炎链球菌,既往,3,个月内曾应用抗生素等,易感,DRSP,危险因素,年龄,65,岁,或,2,岁,酗酒,合并症,(,肺部合并症、糖尿病等,),免疫抑制疾病或治疗,2020/11/3,28,老年、糖尿病和,COPD,是,PRSP,的危险因素,多变量分析显示：老年、糖尿病和,COPD,是易感耐青霉素肺炎链球菌的危险因素,95%CI,：,0.38-6.10,95%CI,：,0.44-4.02,95%CI,：,0.55-5.68,Clavo-Snchez AJ,et al.Clin Infect Dis. 1997 Jun;24(6):1052-9.,一项前瞻性多中心临床研究，分析肺炎链球菌对青霉素和其他抗生素耐药的危险因素。研究共,95,例肺炎链球菌感染患者，其中,66.31%,为肺炎，仅,48,例,(50.53%),对青霉素敏感,2020/11/3,29,黄大明,.,中华医院感染学杂志,.2010,20(13),：,1968-1970,CAP,合并危险因素增加阳性球菌耐药情况,一项来自我国的，,2007,年,7,月,-2009,年,7,月间进行的前瞻性临床研究，研究共纳入,489,例,CAP,并发,COPD,患者，研究总结了患者常见病原菌及其耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供依据,合并,COPD,的,CAP,患者，肺炎链球菌对青霉素耐药率约,为,20%,、对氟喹诺酮类,(,如左氧氟沙星、环丙沙星,),的耐药率约为,10%,金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为,45.9%,耐药率,(%),青霉素,苯唑,西林,头孢,唑林,庆大,霉素,左氧氟,沙星,环丙,沙星,红霉素,阿奇,霉素,克林,霉素,磺胺,甲噁唑,/,甲氧苄啶,四环素,2020/11/3,30,一项对连续患者进行的观察性、前瞻性研究，评估来自社区的住院肺炎患者易感,MDR,菌的风险因素。研究共纳入,935,例患者，其中,473,例,(51%),有至少,1,项感染,MDR,菌的风险因素,研究表明，合并基础疾病、过去,90,天曾住院等肺炎患者，易感,MDR,菌,Colodner R, et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Mar;23(3):163-7. Epub 2004 Feb 19.,易感,MDR,*菌的危险因素,MDR*,：,Extended-Spectrum b-Lactamases,，多重耐药,95%CI,：,1.12-11.24,OR,值,95%CI1.90-12.4,95%CI,：,1.35-11.99,P=0.014,P=0.001,P=0.031,注：基础疾病包括糖尿病、慢性肾衰竭等,2020/11/3,31,CAP患者中MDR菌并不常见,Ma HM, et al.J Am Med Dir Assoc. 2012 Oct;13(8):727-31.,P=0.047,MDR,菌检出率,(%),CAP,和,NHAP,中，,MDR,菌感染均不常见,，且感染,MDR,菌的,CAP,患者比例显著低于感染,MDR,菌的,NHAP,*患者,3/40,3/223,一项前瞻性、观察性队列研究，比较,NHAP,和,CAP,患者的基本特征、病情严重程度等，同时分析与,CAP,相比，,MDR,菌感染是否在,NHAP,中更常见。研究共纳入,488,例患者，其中,116,例,(23.8%),为,NHAP,患者，最终共分离得到,6,株,MDR,菌 *,NHAP,：,Nursing Home-acquired Pneumonia,护理院获得性肺炎,2020/11/3,32,易感产ESBL*细菌的危险因素,长期住院的重病者,有创医疗器械,导尿管,气管插管,中央静脉导管,ESBL*,：,Extended-Spectrum b-Lactamases,，超广谱,-,内酰胺酶,易感产,ESBL,细菌的高危因素,其他易感产,ESBL,细菌危险因素,抗生素过度应用,(,尤其是第三代头孢菌素,),应用其他抗生素继发,ESBL,菌感染,(,如氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等,),近期手术,血液透析治疗,褥疮,营养状况差等,Paterson DL, Bonomo RA.Clin Microbiol Rev. 2005 Oct;18(4):657-86.,产,ESBL-,菌的危险因素与常见的,CAP,的危险因素有较大差异,2020/11/3,33,目录,CAP,严重程度评价,CAP,合并危险因素的病原学特点,合并危险因素,CAP,患者的治疗策略,2020/11/3,34,根据相关的评分标准,(PSI),区分患者病情严重程度,参考指南推荐合并危险因素,CAP,的用药方案,选择覆盖广、临床疗效好的抗菌药物,根据合并危险因素,CAP,患者特点选择抗菌治疗方案,合并危险因素,CAP,患者的治疗策略,危险分层,选择抗菌药物,评估疗效,调整治疗方案,治疗结果,2020/11/3,35,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗,注意某些特殊感染的罹患诱因,不推荐针对单一病原体的治疗,推荐强有力的治疗,起病后,8,小时内用药,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,36,不同人群,常见病原体,初始治疗抗生素的选择,青壮年、无基础病,肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体,青霉素类；大环内酯类、,第一、二代头孢菌素；,呼吸喹诺酮类,老年人或有基础病,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等,二代头孢菌素单用,或联合大环内酯类；,内酰胺类,/,内酰胺,酶抑制剂单用或联合大环内酯类；,需住院治疗但不需收住,ICU,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原体 、呼吸道病毒等,二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类、；,内酰,胺类,/,内酰胺,酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内内酯类。,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，,2006,，,29,（,10,）,:651-655,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,2020/11/3,37,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,不同人群,常见病原体,初始治疗的抗菌药物选择,需入住,ICU,的重症患者,A,组：无铜绿假单孢菌,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌,三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；,内酰胺类,/,内酰胺,酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类,B,组：有铜绿假单孢菌感染危险因素,A,组常见菌,+,铜绿假单孢菌,具有抗铜绿假单孢菌的,内酰,抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类,；,具有抗铜绿假单孢菌的,内酰胺,+,喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星,+,氨基糖甙类,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，,2006,，,29,（,10,）,:651-655,2020/11/3,38,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,非住院者,既往健康，,3,月内未使用抗菌素者,首选大环内酯类，次选多西环素,存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，,3,月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）,呼吸道喹诺酮,-,内酰胺类大环内酯,在耐大环内脂肺炎链球菌,(MIC16g/ml),流行区域（耐药率,25%),考虑使用推荐的药物,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,39,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,非,ICU,患者,呼吸道喹诺酮,内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效，,但应根据患者既往用药历史选择其一,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,40,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,ICU,患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢,曲松,、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素,或,内酰胺类呼吸道喹诺酮,青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南,怀疑社区获得性,MRSA,感染：加用万古霉素或者利奈唑胺,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,41,IDSA/ATS,指南关于,CAP,抗菌素的选择,ICU,患者,怀疑绿脓杆菌感染,同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的,内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星,左氧氟沙星,750,上述,内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素,上述,内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代,上述,内酰胺类）,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,2020/11/3,42,静脉,/,口服的续贯治疗,血流动力学稳定,病情明确好转,能口服且胃肠道功能正常,静脉转口服最好为同类药物,2020/11/3,43,静脉,/,口服的续贯治疗的策略,时 间,口服治疗,过渡治疗策略包括临床改善早期的判断,及静脉抗生素改口服和早期出院两部分,IV,治疗,疾病严重程度,住院,改口服治疗,出院,治愈,住院病人治疗,门诊病人治疗,2020/11/3,44,需要结合患者基础疾病,考虑覆盖易感病原体,COPD,和,/,或吸烟,结构性肺病,(,支气管扩张等,),疑有吸入因素,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌,厌氧菌,老年人或有基础疾病患者,初始经验性治疗抗菌药物选择,二代头孢菌素单用或联合大环内酯类,；,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；,呼吸喹诺酮类,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(10):651-655.,合并危险因素,CAP,患者治疗推荐意见，,来自,2006,年我国,CAP,诊治指南,2020/11/3,45,合并危险因素,CAP,患者治疗推荐意见，,来自,2007,年美国,IDSA/ATS,成人,CAP,指南,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases ,2007,;,44:S2772.,患者类别,患者状况描述,抗菌药物治疗方案,门诊患者,健康良好，就诊前,3,个月内未使用抗生素,大环内酯类或多西环素,有合并症，,如慢性心脏、肺、肝或肾脏疾病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制或使用免疫抑制剂、就诊前,3,个月内曾使用抗菌药物,呼吸氟喹诺酮类,(,如莫西沙星,),或,-,内酰胺类,+,大环内酯类,耐大环内酯类肺链,(MIC16g/mL),感染高发地区,(,25%),，而且无上述合并症,呼吸氟喹诺酮类,(,如莫西沙星,),或,-,内酰胺类,+,大环内酯类,非,ICU,住院患者,呼吸氟喹诺酮类,(,如莫西沙星,),或,-,内酰胺类,+,大环内酯类,ICU,住院患者,呼吸氟喹诺酮类,(,如莫西沙星,),或,-,内酰胺类,+,大环内酯类,IDSA/ATS,成人,CAP,指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反应门诊患者,2007,年美国,IDSA/ATS,成人,CAP,指南推荐用药方案：,2020/11/3,46,合并危险因素,CAP,患者治疗应考虑的相关因素,国内外指南推荐：,-,内酰胺类单用或联合大环内酯类,、,或呼吸喹诺酮类单药,治疗合并危险因素的,CAP,患者,如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素,CAP,患者进行治疗？,选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物,根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案,2020/11/3,47,合并危险因素CAP患者治疗应考虑的相关因素,国内外指南推荐：,-,内酰胺类单用或联合大环内酯类,、,或呼吸喹诺酮类单药,治疗合并危险因素的,CAP,患者,如何选择更好的抗菌治疗方案对合并危险因素,CAP,患者进行治疗？,选择覆盖广，临床疗效好的抗菌药物,根据合并相关危险因素的患者特点选择抗菌治疗方案,2020/11/3,48,CAP,常合并的危险因素,老年、,COPD,和糖尿病，这部分患者,存在多种用药危险,所选择的抗菌治疗方案应满足,2,点要求：,不影响患者伴有的基础疾病合并用药情况，与其他药物相互作用少,药物不良反应危险小,考虑合并相关危险因素的患者特点，,选择抗菌治疗方案,2020/11/3,49,小结,；,了解合并危险因素对,CAP,患者病情和预后的影响；,明确合并危险因素,CAP,患者的病原学特点及耐药现状；,对,CAP,患者进行危险分层及严重程度评价,根据危险分层，参考国内外指南，选择最适合的抗菌药物。经验性治疗避免选择近,3,月内使用过药物；,评价治疗效果，及时调整治疗方案。,2020/11/3,50,谢谢！,2020/11/3,51,