胸痹中医内科详解

单击此处标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,胸 痹,2020/11/3,1,什么是,胸痹,2020/11/3,2,2020/11/3,3,胸痹定义,部位,+,病机命名,痹：通,“,闭,”,，闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉闭阻，而表现,“,不通则痛,”,胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸骨后；及非典型部位,左肩、背部、上肢内侧、直至左手小指端、咽喉部、下颌、胃脘部等,膻中,左胸膺,2020/11/3,4,胸痹定义,定义：,是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅,重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心,2020/11/3,5,证候特征,本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等,疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,疼痛性质以发作性闷痛为主,疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟,本病舌象脉象表现不一而足,2020/11/3,6,西医相关病证,本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切,其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治,2020/11/3,7,注 意,实际临床及,“,国标、行标,”,中,“,胸痹,”,：特指,“,冠心病、心绞痛,”,并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴,心血管,AMI,、主动脉夹层、,UA,、心包炎、心肌炎,呼吸,肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎,食道,返流性食道炎、食道痉挛,腹部疾患,胃肠,/,胆囊炎、破裂异位,肌肉骨骼系统,肋软骨炎、带状疱疹、创伤,2020/11/3,8,胸痹是如何,形成的,2020/11/3,9,病因病机,病因：,寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素,病机有虚、实两端,实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉,不通则痛,虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养,不荣则痛,2020/11/3,10,病因病机,1,、寒邪内侵,素体阳虚,暴寒折阳,寒凝气滞,寒主收引,凝滞气血,血行瘀滞,胸阳痹阻,胸痹,本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发,医门法律中寒门,：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之,类证治裁胸痹,：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也,2020/11/3,11,病因病机,2,、饮食失调,肥甘厚味,过嗜烟酒,伤脾生痰上犯心胸,阻遏胸阳,心脉闭阻,胸痹,久则痰瘀互阻,湿热内蕴,化生痰火,常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发,2020/11/3,12,病因病机,3,、情志失调,忧思伤脾,脾失健运,痰浊内生,痹阻胸阳,心脉闭阻,不通则痛,胸痹,郁怒伤肝,肝郁气滞,化火灼津,气滞痰阻,气滞血瘀,痰瘀交阻,因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因,气血亏虚,阴津耗伤,2020/11/3,13,病因病机,4,、劳倦内伤,劳倦久病,脾胃虚弱运化失职,气血亏虚,胸痹,心脉失养,积劳伤阳,心肾阳虚,鼓动无力,阳虚寒侵,血脉不畅,体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发,2020/11/3,14,病因病机,5,、年迈体虚,年老,肾气自半,精血渐衰,肾阳虚衰,肾阴亏虚,心阴不足,心肾阳虚,因虚致实,不能鼓动五脏之阳,心气阳虚,脉失温运,痹阻不畅,阴寒痰饮乘于阳位,阻滞心脉,不能鼓动五脏之阴,水不涵木,心肝火旺,心阴耗伤,脉失濡养,心火炽盛,下灼肾水,耗伤肾阴,诸虚致实,寒凝气滞血瘀痰浊,胸阳失运、心脉阻滞,胸痹,2020/11/3,15,病因病机,寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚,病 因,心，肝脾肾相关 虚实两端，常相兼为病,病 位,病 性,寒凝、气滞、血瘀、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉,气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚）,心脉失养,病 邪,2020/11/3,16,诊断依据,如何诊断,胸痹,2020/11/3,17,诊断依据,胸痹疼痛五要素：,疼痛部位,疼痛性质,疼痛时间,疼痛诱因,疼痛缓解方式,实际临床及,“,国标、行标,”,中,“,胸痹,”,：,特指,“,冠心病、心绞痛,”,2020/11/3,18,膻中或心前区,左肩、背、上肢,颈、咽、下颌,上腹胃脘,疼痛部位,诊断依据,五要素,部位,2020/11/3,19,诊断依据,五要素,性质,压榨样,-,憋闷、压迫、紧缩感,濒死感、窒息感,仅有胸闷不适,或仅乏力不适,烧灼感,少有尖锐疼,疼痛性质,2020/11/3,20,诊断依据,五要素,持续时间,通常为数分钟,很少超过,30,分钟,可一日数次或数日一次,若大于,30,分钟通常考虑其他疾病,疼痛持续时间,2020/11/3,21,体力劳动时,情绪,-,兴奋、愤怒、焦急、紧张等,寒冷,饱餐,吸烟,疼痛诱因,诊断依据,五要素,诱因,2020/11/3,22,停止活动,休息,药物,去除诱因,缓解方式,诊断依据,五要素,缓解方式,次症：常伴有心悸、气短、自,汗、甚则喘息不得卧,多见于中年以上发病,2020/11/3,23,？,所有的胸痛都是胸痹吗,心血管系统,AMI,、主动脉夹层、,UA,、心包炎、心肌炎,呼吸系统,肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎,食道,返流性食道炎、食道痉挛,腹部疾患,胃肠,/,胆囊炎、破裂异位,肌肉骨骼系统,肋软骨炎、带状疱疹、创伤,五大器官系统与胸痛有关联,2020/11/3,24,相关检查,非侵入性,侵入性,ECG,、运动心电图、动态心电图,超声心动图,核素心肌显像,负荷成像试验,多排,CT,（,MSCT,）,冠状动脉造影,血管内超声（,IVUS,）,血管内光学断层成像,冠脉血管镜,冠脉内压力导丝,2020/11/3,25,辨证要点,1,、辨标本虚实,2,、辨病情轻重，,心痛重证当辨顺逆、防厥脱,2020/11/3,26,辨证要点,辨标本虚实,虚分气血阴阳,缓解期虚证突出,本虚标实,虚实夹杂,实辨气滞,/,血瘀,/,寒凝,/,痰浊,急性期实证为主,2020/11/3,27,辨证要点,心气虚,心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代,缓解期：辨本虚或本虚标实,心阳虚,绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细,气阴两虚,隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数,2020/11/3,28,辨证要点,气滞,憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦,发作期：辨标实,血瘀,刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩,寒凝,胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细,痰浊,胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细,2020/11/3,29,辨证要点,闷痛,闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞,胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊,刺痛,固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀,血瘀证为最常见证型，多兼夹他证,灼痛,多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火,绞痛,遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒；,阳虚暴脱危重,隐痛,多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚；,畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚；,隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚,辨疼痛性质,2020/11/3,30,治疗原则,发作期：,祛邪治标,缓解期：,扶正治本,先治其标,后治其本,或虚实同治,标本兼顾,祛邪治标：,气滞，疏理气机,寒凝，辛温通阳,血瘀，活血化瘀,痰浊，泄浊豁痰,扶正治本：,气虚，补气,血虚，养血,阴虚，滋阴,阳虚，温阳,2020/11/3,31,证治分类,心血瘀阻证 气滞心胸证,痰浊闭阻证 寒凝心脉证,气阴两虚证 心肾阴虚证,心肾阳虚证,2020/11/3,32,证治分类,辨证依据,主症：,心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背,兼症：,伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重,舌脉：,舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩,1.,心血瘀阻证,治法：,活血化瘀，通脉止痛,2020/11/3,33,证治分类,方药：,血府逐瘀汤加减,常用药：,川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛,1.,心血瘀阻证,2020/11/3,34,证治分类,1.,心血瘀阻证,变证：,若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；,若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品,2020/11/3,35,证治分类,辨证依据,主症：,心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重,兼症：,或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒,舌脉：,苔薄或薄腻，脉弦细,临床特征：,痛、闷、胀、走,2.,气滞心胸证,治法：,疏肝理气，活血通络,2020/11/3,36,证治分类,方药：,柴胡疏肝散加减,常用药：,柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；,2.,气滞心胸证,2020/11/3,37,证治分类,变证：,胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用,气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热,便秘严重者，加当归芦荟丸以泄郁火,2.,气滞心胸证,2020/11/3,38,证治分类,辨证依据,主症：,胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重,兼症：,痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎,舌脉：,舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑,3.,痰浊闭阻证,治法：,通阳泄浊，豁痰宣痹,2020/11/3,39,证治分类,方药：,栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减,常用药：,瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸,3.,痰浊闭阻证,2020/11/3,40,证治分类,用药加减：,痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结,大便干结，加桃仁、大黄,3.,痰浊闭阻证,2020/11/3,41,证治分类,变证：,痰浊郁而化热，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血,痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重,3.,痰浊闭阻证,2020/11/3,42,证治分类,辨证依据,主症：,心胸隐痛，时作时休,兼症：,心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色 白，易汗出,舌脉：,舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代,5.,气阴两虚证,治法：,益气养阴，活血通脉,2020/11/3,43,证治分类,方药：,生脉散合人参养荣汤加减,常用药：,人参、黄芪、炙甘草，大补元气，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当归，养血活血,5.,气阴两虚证,2020/11/3,44,证治分类,用药加减：,兼气滞血瘀，加川芎、郁金，以行气活血,兼痰浊，可合用茯苓、白术、豆蔻仁，以健脾化痰,兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸枣仁，收敛心气，养心安神,5.,气阴两虚证,2020/11/3,45,证治分类,变证：,阴虚火旺见虚热象者，加用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神，清热除烦，或用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）以清热养血安神,5.,气阴两虚证,2020/11/3,46,预防调护,一、注意调摄精神，避免情绪波动,二、注意生活起居，寒温适宜,三、注意饮食调节,四、注意劳逸结合，坚持适当活动,五、加强护理及监护,2020/11/3,47,