胸痛规范化评估与诊断

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临床路径研究报道，高达20%的患者出院诊断及客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。,5,从上述可看出，胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。,因此规范化的胸痛评估及诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。,6,三、胸痛的分类和常见病因,胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类（下表）。,7,分 类 病 因,致命性,心源性 急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏,挤压伤（冲击伤）,非心源性 急性肺栓塞，张力性气胸,非致命性,心源性 稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心,肌病、应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等,胸壁疾病 肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、蜂窝织炎、肌炎、,急性皮炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等,呼吸系统 肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性,气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等,消化系统 反流性食管炎、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、,急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等,心理性 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等,其他 过度通气综合征、痛风、颈椎病等,8,四、临床表现及危险性评估,面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。,9,四、临床表现及危险性评估,1、对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压血压90/60mmHg、呼吸急促或困难、低氧血症(SpO290%)，提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。,2、对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。,10,四、临床表现及危险性评估,需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。,11,四、临床表现及危险性评估,12,四、临床表现及危险性评估,根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS 高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞及主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本次对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。,13,（一）急性冠脉综合征（ACS）,一、概述：,ACS 包括STEMl、NSTEMI、UA。其中，后两种类型统称为NSTE-ACS。,14,15,二、UA,1、典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2 -10 min，休息或含服硝酸甘油后3-5 min 内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。,16,2、 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：,（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。,（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级， 硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。,17,18,（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。,（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。,（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。,19,3、UA的诊断,（1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。,（2）心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低1 mm或ST段抬高（肢体导联1 mm，胸导联2 mm）有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低0.5 mm但0.1 mV；V2、V3 导联ST 段，女性抬高0.15 mV，40 岁男性抬高0.2 mV，40 岁男性抬高0. 25 mV 考虑诊断STEMI。,2、新发的左束支传导阻滞也提示STEMI。,26,3、心肌坏死标志物增高+上述ECG改变STEMI,27,4、STEMI 患者具备如下危险因素预示死亡风险增高。,高龄、女性、收缩压100 次/min、肺部哕音、Killip 分级一级，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn 显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等,28,最后，所有ACS 的患者，均可采用GRACE 积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价。,29,30,(二)主动脉夹层,一、概述,1、主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。,31,2、（1）遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos 综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括Takayasu 动脉炎、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。,（2）其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。,32,3、临床表现：,（1）患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位及夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。,33,（2）患者其他伴随症状及体征也及夹层累及的部位相关。夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：夹层破人心包引起心脏压塞，临床出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。,34,（3）倘若夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现。,35,（4）夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状；累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭。,36,（5）对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查。结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。,37,38,4、分型：临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用的为DeBakey 分型及Standford 分型。其中，DeBakey 分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为型，仅累及升主动脉者为型，仅累及降主动脉者为型，前二者同归属为Standford A 型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型，需要外科迅速干预。,39,40,（三）、肺栓塞,1、概述：,肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。因此，肺血栓栓塞症的危险因素及深静脉血栓形成相同，包括原发和获得性两大类危险因素。,41,42,43,2、临床表现：,（1）呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80% 的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能及患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。,44,（2）患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音(P2) 亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。,45,（3）少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。,46,（4）患者可有异常心电图表现，包括V1-V4 导联及、aVF 导联的T 波改变及ST 段异常；部分患者可有SiTQ征（导联S 波加深，导联出现Q 波及T 波倒置）；其他心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型P 波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。,47,3、临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查，结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。,48,49,4、急性肺栓塞的治疗及预后取决于其危险分层，2008 年欧洲心脏病学学会急性肺栓塞诊治指南推荐简单易行的危险分层方法，有助于临床医师制定合理的治疗决策。,50,注：a定义为收缩压90mmHg，或者下降40mmHg持续15min，排除继发于心律失常、低血容量或脓毒症；b超声心动图提示右心室扩张、运动功能减弱或负荷增加，多排螺旋CT提示右心室扩大，BNP或NT-proBNP增高，右心导管下测量右心压力增高；c表现cTnI和（或）cTnT增高；d如果存在休克或低血压，右心功能障碍及心肌损伤不是患者归为高危的必要条件,51,52,（四）其他非致命性胸痛：,由于本组疾病涉及多个系统，各种刺激因子如缺氧、,炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死及物理及化学,因子均可刺激胸部感觉纤维产生痛觉冲动。患者胸痛表,现多样化，包括其胸痛部位可多变不固定，疼痛性质无,特异性，持续时间或很短（数秒），或很长（数小时或,数日）；诱发及加重的因素可能及进食、饮水、呼吸运,动、外伤等相关；或随体位变换、躯体特定动作而变化,。在排查致命性胸痛后，需依据患者的具体病史及临床,表现特点，结合必要的辅助检查确诊。,53,54,对于暂时无法确诊病因的患者，需进行跟踪随访，尽可能最终确定病因，以确保患者获及时得相应治疗。,55,五、辅助检查,1心肌损伤标志物：,传统心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB、肌红蛋白等一系列反映心肌细胞坏死的生物分子。2008 年推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义将cTn 列为ACS 定义及分型的主要标志物。如无cTn 检测条件，建议使用CK-MB 作为替代的心肌损伤标志物。需要注意的是，cTn 不是心肌梗死特有的标志物，cTn 水平升高仅提示心肌细胞受损，可以导致心肌细胞受损的缺血及非缺血性因素均可出现cTn 升高。,56,57,cTn 的释放曲线有助于判断患者的临床病因，缺血性心肌梗死在2-4 h 后出现增高，10 -24 h 达到高峰，一般在10-14 d 左右恢复基线水平。其他病因导致的cTn 升高，多在升高后恒定维持在一定水平，或骤然升高及下降，可及急性心肌梗死鉴别。,58,2D-二聚体：,D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。D-二聚体500 ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。,59,3心电图：,所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查，首份心电图应在接诊患者10 min 内完成。建议医院内就诊的胸痛患者采用标准18 导联心电图，院前急救医疗系统采用标准12 导联心电图检查。,60,心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段，而对于其他胸痛疾病可能具有间接的提示意义。部分急性肺栓塞的患者心电图可出现SIQT、肺型P 波、右束支传导阻滞等右心负荷过重的表现。急性心包炎患者具有除aVR 及V1 导联外广泛ST 段弓背向下抬高。,61,4超声心动图：,超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内出现游离内膜瓣、右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值。,62,5心脏负荷试验：,心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像，在近年来，负荷核磁共振成像也逐渐投入应用。各类负荷试验均有助于协助排查缺血性胸痛，但是，对于存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。,63,6胸片：,胸片适用于排查呼吸系统原性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔及肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎及肋骨骨折等。心脏及大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病，但缺乏特异性。,64,7CT：,普通胸腹部CT 扫描广泛应用于临床工作中，其清晰的成像对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。注射对比剂选择性CT 血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。随着新技术进展，高速CT 成像可有效避免因心搏及呼吸对成像的干扰。但不推荐将冠状动脉CT 血管成像作为胸痛的常规检查。同时，需注意对比剂致敏及肾损伤的风险。,65,8磁共振：,磁共振在心血管领域的应用发展迅速，潜力极大，但受限于硬件设施及对专业人员的条件要求较高，尚未能得以普及开展。,66,67,