胸痛病人检查和分析

,2020/11/3,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛病人检查和分析,2020/11/3,1,内 容,概述,胸痛的临床分析思路,高危胸痛诊治,胸痛“快速通道”,小结,2020/11/3,2,概 述,胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，其特点是病因复杂、病情轻重不一。,一些致命性疾病具有诊断困难、救治时间窗短、疗效及预后完全时间依赖性等特点。,首诊医师，特别是急诊医师，应尽快将具有生命威胁的胸痛甄别出来，使患者得到及时有效救治,2020/11/3,3,流行病学,27.4,0.1,0.2,63.5,2009,年在北京市,17,所二、三级医院进行的一项“急诊胸痛注册研究”，,n=5666,主动脉夹层,非心源性胸痛,2020/11/3,4,胸痛中心,“,胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死（,AMI,）发病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸至多学科（包括、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室）的合作,全球第一家“胸痛中心”于,1981,年在美国巴尔地摩,St.ANGLE,医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到,5000,余家,胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低,ST,段抬高心肌梗死,(STEMI),再灌注治疗时间，缩短,STEMI,住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再次住院次数，减少不必要的检查费用，减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度,我们国家在,2011,年也发布了第一个,“胸痛中心”建设中国专家共识,2020/11/3,5,胸痛临床分析思路,心脏疾病,心血管性,血管疾病,胸腔脏器疾病,胸膜疾病,呼吸系统及其他 肺部疾病,胸腔其他脏器疾病,胸痛,皮肤肌肉神经疾病,胸壁疾病,骨骼及关节疾病,非胸腔脏器疾病,腹部疾病,胸部外疾病,全身性疾病,2020/11/3,6,胸痛的病因分析,器官,/,系统,危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,心脏血管,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,不稳定心绞痛,心肌炎,心脏瓣膜病,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,稳定型心绞痛,胸肺,肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎,胸膜炎,肿瘤,消化道系统,自发性食道破裂,食道撕裂,胆囊炎,食道反流,消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,肌肉劳损,肋骨骨折,肋软骨炎 关节炎,肿瘤,非特异性胸壁痛,神经系统,带状疱疹,肋间神经痛,其他,心理性过度通气,2020/11/3,7,急性胸痛诊断思路,结合病史、体格检查、辅助检查（,ECG,、胸片、血、尿、生化及酶学检查、血气、超声、,CT,、,MRI,等）进行诊断,重要的是,鉴别胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，并判断其危险程度,2020/11/3,8,病史询问：有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛发生的时间及影响因素、缓解方式,疼痛的伴随症状,既往史,2020/11/3,9,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩、咽喉部、左下颌和左上臂内侧,食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛，位于胸骨后,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患侧的剧烈胸痛,胸痛的部位,2020/11/3,10,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死，常呈压榨样疼痛，可伴有压迫感或窒息感,主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛,原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛,肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛,肌痛，常呈酸痛,骨痛，呈酸痛或锥痛,食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感,2020/11/3,11,影响胸痛的因素（,1,）,心绞痛和心肌梗死均常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，但心绞痛持续时间相对短，静息或含服硝酸甘油片常迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片无效,心脏神经官能症所致胸痛，常因运动而好转,胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧,2020/11/3,12,胸壁疾病所致的胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧,食管疾病的胸痛，常于吞咽食物时发作或加剧,脊神经后根疾病所致的疼痛，则于转身,时加剧,过度换气综合征，则用纸袋回吸自身呼出的气体后，胸痛可缓解,影响胸痛的因素（,2,）,2020/11/3,13,胸痛的伴随症状（,1,）,胸痛伴咳嗽：多见于气管、支气管、胸膜,胸痛伴吞咽困难：多见于食管、纵隔疾病,胸痛伴有咯血：多见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重：见于胸椎病变,2020/11/3,14,胸痛有高血压和,(,或,),冠心病史：心绞痛、心肌梗死,胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,胸痛伴有特定的体位而缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴随症状（,2,）,2020/11/3,15,若胸痛起病急剧并迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,若胸痛伴血流动力学异常，则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的伴随症状（,3,）,2020/11/3,16,既往史,有无类似胸痛发作史,或其他系统病史,2020/11/3,17,高危胸痛的临床表现,症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：晕厥，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛,呼吸：呼吸频率大于,24,次,/,分，严重呼吸困难,神志：差于正常,循环：心率小于,40,次,/,分或大于,110,次,/,分，血压,90/60mmHg,，全身湿冷,心电图：,ST,段抬高或压低，或有严重心律失常,血氧饱和度：小于,90%,2020/11/3,18,“,胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究,2011,，,9,（,5,）：,325-334,图,1,急诊室胸痛救治流程,EMS,：,E,mergency,M,edical,S,ervice,2020/11/3,19,高危胸痛诊治,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（,UAP,、,AMI),，,约占急诊室高危胸痛,45%,高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、,自发性食管破裂,2020/11/3,20,（一）急性冠脉综合征,ACS,的诊断,：,依据缺血性胸痛,+,心电图改变,+,心肌坏死标记物,不稳定型心绞痛（,UA,）,：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高,NSTEMI,:,ST,特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大,STEMI,:,胸痛持续大于,20,分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高,在,ACS,中，,STEMI,发病率,25%,，,UA,和,NSTEMI,发病率,75%,。如能及时识别与治疗，大多数,UA,和,NSTEMI,病情可趋向于稳定,2020/11/3,21,心肌坏死标志物,开始升高时间,高峰时间,持续时间,CK-MB,4,6h,16,24h,3,4d,cTnI,3,4h,11,24h,7,10d,心肌坏死标记物的变化规律,cTnI,及,CK-MB 7hr,不增高，阴性预测性高；,cTnI,对诊断,AMI,的特异性与敏感性较,CK-MB,高,2020/11/3,22,“,胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究,2011,，,9,（,5,）：,325-334,图,2,明确,ACS,救治流程,EMS,：,E,mergency,M,edical,S,ervice,2020/11/3,23,（二）主动脉夹层,指主动脉内膜撕裂后，循环中的血液通过裂口进入主动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延展、剥离,是心血管疾病的灾难性危重急症，,48,小时内死亡率可高达,50%,多见于中老年患者，呈突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部,2020/11/3,24,分 型,DeBakey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,2020/11/3,25,主动脉壁炎症反应,高血压,动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉,中层退行性变,病 因,主动脉,夹 层,80%AD,患者有高血压,如,Marfan,综合征,最多见的为主动脉缩窄,心导管检查、,IABP,等,2020/11/3,26,诊 断,X,线见上纵隔或主动脉影增宽,经胸或经食道超声,CT,、核磁（,MRI),主动脉造影，诊断的准确率可达,95%,2020/11/3,27,治 疗,急救处置：,呼吸、循环不稳定者，,立即行气管插管、机械通气，如发生心脏压塞应急诊开胸手术。,血流动力学稳定者,，初始治疗主要是止痛和降压，常用吗啡止痛，血压控制目标为,120/80mmHg,内科治疗：,发病,48,小时内采用静脉给药。常用药物：降压药（首选硝普钠 ）、负性肌力药及镇静镇痛药。心率,60,70,次,/,分,介入治疗,:,带膜支架置入术,外科治疗：,人工血管置入术,2020/11/3,28,（三）肺栓塞（,PE,）,PE,是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和,/,或分支引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征,栓子多为血栓，绝大部分来自下肢深静脉，少部分来自骨盆、右心腔和上肢静脉,栓子亦可为空气（人工气腹）、脂肪（长骨骨折）、羊水（分娩）等,2020/11/3,29,多数表现无特异性,1/3,典型病例表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血,大块肺栓塞或反复栓塞致重症肺动脉高压时，可引起严重的血流动力学紊乱，迅速出现晕厥、呼吸衰竭、低血压或休克，甚至猝死,临床表现,2020/11/3,30,辅助检查,D-,二聚体：,初步筛选,ECG,特征性改变：,S,I,Q,T,X,线胸片：,见梗死部位呈楔形致密影,血气分析：,低氧血症,超声检查：,右心室扩大、右房压力升高、肺动脉高压、下腔静脉增宽；下肢静脉超声多普勒,肺动脉,CTA,放射性核素通气,/,灌注肺扫描：,肺通气正常，而灌注缺损，是最有价值的无创性方法,肺动脉造影：,“,金标准,”,2020/11/3,31,治 疗,一般治疗：,主要是对症支持治疗,溶栓治疗：,症状发作的,48h,内进行溶栓获益最大,但症状持续,14d,内溶栓仍有效。可选择,rt-PA,，尿激酶,抗凝治疗：,至少连用,5d,，一般,7,天。可选择普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠（选择性,a,因子抑制剂），并配合口服抗凝；口服抗凝治疗：至少,3,月，如口服华法令片，需检测,PT-INR,（,2,2.5,），或利伐沙班,介入治疗：,有导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术,预防,PE,再发：,静脉滤网植入术,2020/11/3,32,DVT,需长期抗凝治疗人群,1.,伴有恶性肿瘤的首次发作,DVT,2.,无明显诱因的首次发作,DVT,3.,首次发作的,DVT,，具有与血栓复发危险性增高的基因和预后标志（如蛋白,C,、蛋白,S,缺乏，因子,V Leiden,突变等）,4.,反复多次发作的,DVT,2020/11/3,33,（四）张力性气胸,张力性气胸又称高压性气胸,常见于较大肺泡的破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂,2020/11/3,34,裂口与胸膜腔相通，且形成,单向活瓣,2020/11/3,35,临床表现,症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，全身发绀，烦躁不安，严重时昏迷,体征：,视诊,病侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低；,触诊,胸部、颈部和上腹部皮下气肿；,叩诊,病侧胸部呈高度鼓音；,听诊病侧,呼吸音消失,2020/11/3,36,胸部,X,线检查：显示胸膜腔大量积气和皮下气肿、纵隔气肿，病侧肺完全萎陷，气管和心脏偏移至健侧,胸膜腔穿刺：有高压气体向外冲出。抽气后症状好转，但停止抽气症状又很快再次加重,诊 断,2020/11/3,37,治 疗,紧急胸腔排气减压：用大号针头在锁骨中线第,2,或第,3,肋间刺入胸膜腔，可见气体喷射而出，收到排气减压效果,胸腔闭式引流：经急救处理后，应作胸腔闭式引流,纵隔气肿和皮下气肿：,一般不需处理,，对极少数严重的纵隔气肿患者应做切排,手术治疗：如胸腔闭式引流后漏气仍严重，呼吸困难未见好转，应及早开胸探查,2020/11/3,38,自发性食管破裂是指各种原因导致食管腔内压力突然增高，使食管壁全层纵行撕裂,破裂部位以食管下段多见,（五）自发性食管破裂,2020/11/3,39,诱因：,酗酒、暴饮暴食后剧烈呕吐是最常见的诱因，,7080%,的病例发生在剧烈呕吐后。分娩、用力排便、剧咳、食管远端梗阻性病变等,性质：,剧烈的撕裂样疼痛，一般止痛剂不能缓解,部位：,与食管破口的位置有关，食管上段破裂为胸痛，中段破裂为腹痛，下段破裂为腹痛和背痛,加重因素：,吞咽动作或深呼吸时疼痛加重,临床表现,2020/11/3,40,并发症,失血性休克,：食管壁血管破裂引起消化道大出血，造成失血性休克,纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿,：空气和胃内容物从食管破口逸入纵隔，形成纵隔气肿、纵隔炎和纵隔脓肿,皮下气肿,：气体经纵隔至面部、颈部和胸部形成皮下气肿,气胸、液气胸、脓胸,：纵隔胸膜破裂后可继发气胸、液气胸、脓胸，严重时可发生脓毒症休克,2020/11/3,41,诊 断,胸部,X,光检查：,90%,病例有一侧或双侧气胸或液气胸、皮下气肿和纵隔气肿。口服造影剂美蓝后可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内,诊断性胸腔穿刺：抽取的胸水中含有食物残渣，化验检查淀粉酶增高，口服美蓝后可见蓝色胸水，即可确诊为食管破裂,2020/11/3,42,治 疗,一旦确诊，立即给予抗休克、抗感染治疗,尽早手术,2020/11/3,43,胸痛患者：,心肌梗死病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者院前就医延迟的独立预测因素,社区全科医生：,分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间,急救调度中心：,了解呼救者情况；决定需要首先处理的问题；调度救援系统；必要时予救治措施的指导,救护车：,院前监测急救与转送,医院急诊室或胸痛中心：,急诊心电图时间、导管室人员到位时间、介入治疗知情同意时间是医院内影响再灌注时间的主要因素,胸痛“快速通道”,5,个关键部分,2020/11/3,44,小 结,胸,痛是临床常见症状，病因复杂，病种多样。既可以是良性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点,危及生命的非创伤性胸痛：,ACS,、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂,诊断与鉴别诊断：临床特点重要辅助检查,要重视胸痛“快速通道”,5,个关键环节，,加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统,2020/11/3,45,谢谢！,2020/11/3,46,