肾性贫血优化管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾性贫血优化管理,目录,1,肾性贫血的流行病学与危害,2,中国患者,Hb,达标现状,3,Hb,达标优化管理探讨,4,益比奥,10000IU,促进患者达标的循证证据,目录,1,肾性贫血的流行病学与危害,2,中国患者,Hb,达标现状,3,Hb,达标优化管理探讨,4,益比奥,10000IU,促进患者达标的循证证据,2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.,CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升,期：GFR90ml/min/1.73m2,期：60GFR89GFRml/min/1.73m2,期：30GFR59ml/min/1.73m2,期：15GFR29ml/min/1.73m2,期：GFR15ml/min/1.73m2,贫血发生率,美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（N=12077）,贫血定义：血清血红蛋白水平12g/dl（女性）和13g/dl（男性）,透析患者Hb与首次住院时间及存活时间之间的关系,4.Portols J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.,血液透析患者不同Hb与死亡以及住院风险,4.Portols J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.,目录,1,肾性贫血的流行病学与危害,2,中国患者,Hb,达标现状,3,Hb,达标优化管理探讨,4,益比奥,10000IU,促进患者达标的循证证据,中美治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值,CKD,患者的,Hb,水平应当,11.0g/dL,成人,CKD,患者不建议应用,ESAs,治疗维持,Hb11.5g/dl,所有成人患者，不建议刻意应用,ESAs,将,Hb,升高至,13.0g/dl,以上,KDIGO(2012),Hb,11g/dL,(Hct,33%),，但不推荐,Hb,13g/dL,以上,依据患者年龄、透析方式、透析时间、,ESA,治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整,中国专家共识,6.KDIGO 2012.,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.,Hb不达标增加死亡风险，特别是对心血管疾病患者,10. Brny P, et al. Nephrol Dial Transplant.2007 Jun;22 Suppl 4:iv10-iv18.,Hb11g/dL的时间百分比,全部患者 （例）,心血管疾病,患者（例）,非心血管疾病,患者（例）,风险比（95%CI）,5.Finkelstein FO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8.,Hb不达标显著影响CKD患者生活质量,P0.0001,P=0.0006,P=0.0003,P=0.0069,P=0.0017,P=0.0041,P=0.0118,P=0.0013,P=0.0005,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,目录,1,肾性贫血的流行病学与危害,2,中国患者,Hb,达标现状,3,Hb,达标优化管理探讨,4,益比奥,10000IU,促进患者达标的循证证据,Hb达标优化管理,合理调整,EPO,剂量,排出影响,Hb,达标因素及,EPO,低反应性,规范肾性贫血诊疗流程,KDOQI指南：肾性贫血诊疗流程,不需要进一步评估和治疗,ESA,治疗贫血,纠正患者缺铁,Yes,Yes,所有,CKD,患者,检测,Hb,（,1,次,/,年）,12g/dL,进一步评估：,血液指标：全血细胞计数、,Hb,、网织红细胞计数等；,铁指标：,SF,、,TSAT,或,CHr,血液学检查,No,贫血纠正：,Hb,靶目标,11-12g/dL,，不应超过,13g/dL,。,No,Yes,12.KDOQI. Am J Kidney Dis 2006;47(Suppl. 3)S9145.,KDIGO指南：监测Hb的频率,6.KDIGO 2012.,CKD3,期：至少每年检测,1,次,Hb,CKD4-5,期（非透析）：至少每年检测,2,次,Hb,CKD5,期（透析）：至少每,3,个月检测一次,Hb,CKD,无贫血,患者,CKD3-5,期（非透析或腹透）：至少每,3,个月检测一次,Hb,CKD5,期血透患者：,至少每,1,个月检测一次,Hb,CKD,贫血,患者,14,高通量血液透析方式能够有效改善透析患者的贫血状态,14,改善透析液水质显著减少,EPO,年平均剂量,15,透析方式,炎症导致红细胞生成减少和红细胞破坏增加,16,炎症因子导致,EPO,抵抗和贫血的发生,17,炎症,甲状旁腺机能亢进间接或直接影响红细胞的生成,18,甲状旁腺素还能使红细胞寿命缩短,19,甲状旁腺,血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白是临床上有效地反映患者营养状态的生化指标,20,营养不良,EPO,低反应性,7,EPO,使用剂量,7,促红素使用,持续性血液透析者贫血的影响因素,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 14.岳华, 等.国际泌尿系统杂志. 2013, 33(6): 761-4. 15.袁静, 等. 中华肾脏病杂志. 2012, 28(3):179-82. 16.Chawla LS, et al. Hemodial Int. 2009 Apr;13(2):222-34. 17.Guidi GC, et al. Clin Chem Lab Med. 2010 Sep;48(9):1217-26. 18.王逸申, 等. 中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41. 19.Khundmiri SJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2008 Aug;295(2):F426-37. 20.Abaterusso C, et al. Diabetes Obes Metab. 2008 Sep;10(10):843-9.,15,EPO低反应性的原因和管理,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.,原因,最常见的原因：铁缺乏,其他原因：合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用,ACEI/ARB,和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,(PRCA),等,管理,评估患者,ESA,抵抗的类型，针对,ESA,低反应性的特定原因进行治疗,对纠正原发病因后仍存在,ESA,治疗抵抗的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续,ESA,治疗和输血治疗的风险,对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量,(,基于体质量计算,),的,4,倍,透析患者ESA低反应性的处理,6.KDIGO 2012.,23.Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 Suppl 2:ii1-47.,ESA低反应性的患者，切忌盲目增加ESA剂量。一般认为ESA的最大剂量不应超过4倍据体重计算的初始治疗量6,当患者存在绝对铁缺乏时要寻找缺铁的原因，并及时补充铁剂；当临床难以判断是炎症引起或是合并相对铁缺乏时，可在排除感染后，用静脉铁进行试验治疗,6,23,检测铁状态,应该化验大便潜血，必要时还应做消化道内镜检查，以判断是否有溃疡、肿瘤引起的消化道隐性失血,观察是否有失血,是否存在血清及红细胞叶酸缺乏和,VitB,12,缺乏,维生素缺乏,如未发现明确感染灶，还要考虑结核、病毒的潜在感染，行特殊病原菌检查。检验高敏,CRP,、透析用水、透析液、腹膜透析管路等，看是否有导致炎症状态的因素,排查感染,继发性甲状旁腺功能亢进症、肿瘤,合并症,此时，应停止,ESA,治疗，检测血清抗,ESA,抗体，并行骨髓穿刺检查骨髓增殖状态，以明确,PRCA,诊断,6,纯红细胞再生障碍性贫血,（,PRCA,）,EPO剂量使用和调整策略,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.,24.中华医学会肾脏病学分会. 中国血液净化. 2007, 6(8):440-443.,目录,1,肾性贫血的流行病学与危害,2,中国患者,Hb,达标现状,3,Hb,达标优化管理探讨,4,益比奥,10000IU,促进患者达标的循证证据,Power 研究,Clinical Evaluation of Procrit dosed Once Weekly in patients with anemia due to Early Renal insufficiency,每周一次促红细胞生成素治疗早期肾功能不全患者肾性贫血的临床评估,POWER研究是一项前瞻性、多中心、开放性、非随机性研究,1557,名成人,非透析肾性贫血患者,Hb10g/l,1338名,排除219名,10000IU4周,皮下注射,第5周剂量调整,Hb增长1g/dl,10000IU qw,Hb增长1g/dl,20000IU qw,Hb13g/dl,暂缓用药直至Hb降至12g/dl,治疗16周,EPO10000IU促进CKD贫血患者达标,研究目的：评估每周一次重组人促红细胞生成素治疗对CKD患者肾性贫血的疗效和安全性,研究人群：Hb10g/dl的成人非透析肾性贫血患者,疗效及安全性指标：血红蛋白水平、红细胞压积、血压、输血量、实验室指标（Scr、BUN、微量白蛋白）,生活质量评估指标：线性模拟自我评估（LASA）：活力水平、日常活动表现能力、整体生活质量,肾脏病问卷调查（KDQ）,研究时间：16周,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,促红细胞生成素治疗16周显著改善患者贫血和生活质量,活力,活动表现,总体QOL,血红蛋白,平均LASA评分（mm）,80,70,60,50,40,30,20,10,0,基线 第4周 第8周 第12周 第16周,13.0,12.0,10.0,9.0,8.0,7.0,6.0,5.0,4.0,2.0,1.0,0.0,平均血红蛋白水平（g/dl）,* 与基线水平相比具有显著差异，p0.0001,与前一阶段相比具有显著差异，p0.0001,QOL的改善与Hb升高密切相关，QOL评分随Hb变化呈线性升高趋势。,多变量线性回归分析显示Hb变化是生活质量的最显著预测因子（p0.0001）。,* ,*,* ,* ,* ,* ,* ,* ,* ,* ,* ,10000IU/周治疗4周，Hb平均上升11g/dl（p0.0001）89.8%的患者Hb上升1g/dl,治疗16周，患者平均Hb从9.1g/dl上升到11.8g/dl,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,治疗16周平均促红细胞生成素剂量为11403U,14000,12000,10000,8000,5000,4000,2000,0,平均促红素剂量量（U）,45.9%的患者维持每周一次10000U剂量；32.9%于剂量调整期间增量至20000U,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,每周一次促红细胞生成素治疗CKD患者可良好耐受,*如患者经历多次相同不良事件，仅计算一次。,高血压经上报后由研究者谨慎处理，本实验纳入的85.1%患者在研究期间至少服用一种降压药物。,至少2%患者报告的不良事件（N=1557）,*研究者判定为可能药物相关不良事件,患者可能有多种不良事件,5名患者报告的药物相关*,不良事件,研究期间平均血压未显著升高或降低。,基线时平均血压为142/7521/12mmHg，治疗16周时为142/7720/12mmHg。,本研究中每周一次给药促红细胞生成素的不良事件特征与既往每周三次促红细胞生成素治疗CKD患者肾性贫血的研究类似2-4,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,EPO治疗ESRD贫血每周一次与每周二至三次的随机对照研究,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,针对维持性血液透析患者的多中心、开放、随机对照研究。,如有需要则每2周调整剂量,试验前监测期,治疗期,评估期,EPO- SC,2-3x/周,Hb 9-12 g/dL,对照组,治疗组,EPO- SC,1x/周,EPO- SC,2-3x/周,-4,-2,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,0,透析患者每周单次与多次给药比较,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,25,入组患者基线情况,两组患者的性别、年龄、体重、Hb、Hct、铁蛋白、TSAT、透析时间等都没有统计学差异。,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,26,两组治疗12周后Hb及Hct无差异,治疗组,对照组,6,12,0,2,4,8,10,14,8,9,10,11,12,13,周,Hb（g/dL）,Hct（%）,6,10,12,0,2,4,8,45,20,25,30,35,40,周,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,27,两组患者治疗12周后血压无差异,12,0,4,8,200,0,40,80,120,160,BP（mmHg）,治疗组 收缩压,对照组 收缩压,治疗组 舒张压,对照组 舒张压,*,研究期间血压变化情况,P 0.05,*,周,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,28,两组不良反应没有统计学差别,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,总结,中国肾性贫血发病率高，患者,Hb,达标率低于欧美,Hb,不达标增加患者死亡率并影响患者生活质量,合理使用,EPO,并改善影响,Hb,的相关因素是促进达标的有效手段,益比奥促进患者,Hb,达标疗效确切，低频给药更便捷,THANK YOU!,