室性心律失常的处理教学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室性心律失常的处理教学,室性心律失常的分类,种类：室早、室速或室颤,以心电图图形分类,以发作时间分类,以起源部位分类,以血流动力学分类,以发病机制分类,室性心律失常的分类,以心脏基础分类,不合并器质性心脏病,合并器质性心脏病,以预后分类,良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。,潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。,恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速,有器质性心脏病的室早和非持续性室速,有器质性心脏病的持续室速和室颤,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定：,应该避免将器质性心脏病漏诊的情况,目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。,年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病,室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系,医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，,从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗,对症状明显而一时无法耐受者，可以首选,-,受体阻滞剂,可短时间应用抗心律失常药，可选,Ib,类（如美西律）和,Ic,类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受,不宜选用,Ia,类或,III,类药物,尽量不要用数早搏或,Holter,的方法来评价所谓的“治疗效果”,无器质性心脏病的室速,特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形,可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速,发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变,右室流出道特发性室速,特征:环磷酸腺苷介导的触发活动，心电图表现为左束支传导阻滞图形，心电轴向下或右偏，常为运动诱发，对儿茶酚胺敏感。,左室特发性室速,特征:多见于年轻人，心电图表现为右束支传导阻滞伴电轴左偏提示心尖下部起源，伴电轴右偏提示心尖前上部起源。,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗：,对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激,对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效,持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗：,对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右,对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天,特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速,有器质性心脏病的室早和非持续性室速,有器质性心脏病的持续室速和室颤,室性心律失常,一级预防,有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作,二级预防,已有威胁生命的室性心律失常史,无威胁生命快速室性心律失常发作史,心肌梗塞后,心力衰竭，,EF,频发室早伴晚电位阳性、心率变异率,电生理诱发,+,一级预防研究的主要对象,抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总,一级预防以药物为主，ICD？,心肌梗塞后心律失常,研究对象：,心梗后频发室早，部分伴左心功能不全,研究药物：,氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪,研究结果：,与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加,CAST I,和,CAST II,研究,- N. Engl. J. Med. 1989, 1991,类抗心律失常药对死亡率的影响,死亡危险性, ,A,Act, 253/3292; pla 217/3290,B,Act, 306/7068; pla, 275/6945,C,Act, 97/1303; pla 74/1235,P= 1.79,总计 Act, 660/11712; pla 571/11517p=0.05,0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5,OR(odds ratio),类药物对死亡率的影响（51项随机试验，23000例）,注：（ ）方形面积大小代表信息量（病例数）,横线代表比数比（OR）95%可信限,直线：相当于OR1.0,的右侧部分提示治疗使危险性降低（）,OR=1.0表示无差异,死亡率资料：（死亡数/接受治疗数）分为积极治疗（Act）和安慰剂（Pla ),类抗心律失常药物受体阻滞剂,阻滞剂在AMI中的应用,对照组优于治疗组 治疗组优于对照组,(%) -100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100,阻滞剂长度治疗试验（组别）,Wilhelmsson（49.5%）,Ahlmark （38.9%）,Barber （13%）,Mlti study（23.1）,Andersen （3.0%）,Baber （-6.7%）,novwegian（35.8%）,BHAT （22.5%）,Hunsteen（31.5%）,Julian（17.9%）,阻滞剂治疗AMI长程效益比较,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务,注意寻找有无造成早搏的诱因,心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效,一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆,应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因,心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,电生理检查进行诱发试验,可以诱发持续室速：,安装ICD（MADIT适应症:,心梗后& LVEF 35%&非持续性室性心动过速,）,无条件安装者按持续性室速进行药物治疗,未诱发持续室速：,药物治疗,ICD在一级预防中的应用,（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A),心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别 B),推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查 (IIb.证据级别 C),有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别B),冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别B),ICD在一级预防中的应用,（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C),不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (IIb，证据级别C),晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因 (IIb，证据级别C),有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗：,治疗器质性心脏病,纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因,应用-阻滞剂有助于改善症状和预后,对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速,有器质性心脏病的室早和非持续性室速,有器质性心脏病的持续室速和室颤,有器质性心脏病的持续室速、室颤,（摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死,除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身,常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等,对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,急性心律失常处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,持续室速：终止发作,血流动力学稳定的室速：,可首先进行药物治疗,应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物,心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,心功能好者也可试用普罗帕酮,可以使用电转复,原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物,可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止,可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,胺碘酮：反复发作的室性心律失常,2001年杨艳敏等,合并器质性心脏病的反复发作,VT,和,/,或,VF,患者,56,例,男,42,例，女,14,例,年龄,49.613.8,（,41,66,）岁,基础心脏病,冠心病、陈旧心肌梗死,42,例、心肌病,13,例、先心病,1,例,心功能分级（,NYHA,分级）,级,13,例，,级,38,例，,级,5,例,左室射血分数,38.08.7%,（,23,48%,）,胺碘酮：反复发作的室性心律失常,胺碘酮（,Cordarone,）,用药方法,静脉,：,首剂,3,5mg/kg,，,10min,内注入， 维持,：,1.0,1.5mg/min,，,以后渐减,口服：,600,1200mg/,日，以后依病情渐减量过渡至长期口服维持,再负荷：初次负荷量后控制不满意或,VT,、,VF,复发，可每隔,15,30min,再追加,1.5,3.0mg/kg,的静脉负荷量,1,次,胺碘酮：反复发作的室性心律失常,结果：,第一个,24,小时用药剂量,胺碘酮：反复发作的室性心律失常,疗效：,持续室速：终止发作,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）,室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作,首先进行,3,次除颤,（,类）,不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）,抗心律失常药,首选胺碘酮,（,b,）,利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,室颤/无脉搏室速处理程序,静脉胺碘酮在院外难治性,室性心律失常中的应用,ARREST试验,A,miodarone in out of Hospital,R,esuscitation of,Re,fractory,S,ustained Ventricular,T,achyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3,肾上腺素,再次除颤,持续的或复发的,VT/VF,研究药物,标准的高级心脏生命支持治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无,脉搏的电,生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或,阵发性异位兴,奋转成室颤,自发循环,恢复,无自发循,环恢复,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,ARREST试验,胺碘酮用于难治性室颤,显著提高患者的入院存活率,在一些亚组中更为有效,恢复自主循环后发生低血压,/,心动过缓的较多，但属可控制,对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,A,miodarone as compared with,LI,ocaine for shock-resistant,VE,tricular fibriliation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3,肾上腺素,再次除颤,持续的或复发的,VT/VF,研究药物,标准的高级心脏生命支持治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无,脉搏的电,生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,ALIVE试验结果,试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,室颤,自发循环恢复,ALIVE试验结果,试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组：派遣至用药24分钟,晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效,对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因,越早使用胺碘酮，短期效益越大,根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总,结 论: 目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首,选的预防措施,ICD在二级预防中的应用,（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A),与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B),晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B),无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C),持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降,a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用,b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用,c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,持续室速或室颤：预防发作,-阻滞剂的应用日益增多,-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用,在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者,不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性,抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主,胺碘酮：预防发作,研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存活者的疗效,研究对象：室颤复发的高危人群,研究方法：,228,例随机分成二组：,胺碘酮组：,113例,常规治疗：,115,例,随访时间：,6,年,研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥,CASCADE,研究,Am J Cardiol 1993; 72: 280-287,CASCADE研究,结 果,以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点,存,活,率,(,年,),100,75,50,25,0,012345678,可达龙,91,82,76,66,63,53,常规治疗,77,69,56,52,46,40,P0.007,胺碘酮,(n=113),常规治疗,(n=115),CASCADE研究,结 果,以,心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点,存,活,率,(,年,),100,75,50,25,0,012345678,可达龙,85,73,66,52,47,41,常规治疗,66,52,45,36,29,20,P0.001,胺碘酮,(n=113),常规治疗,(n=115),持续室速：预防发作,（摘自“心律失常药物治疗建议”）,可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证,无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗,单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻滞剂,心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮,总结,根治性射频消融仅限于非器质性心脏病患者，对源于结构和（或）遗传基因异常的恶性心律失常效果不理想。,ICD仅限于防止猝死而无法抑制心律失常的发生,有效药物治疗仍是目前临床追求的目标,应谨慎对待心律失常的药物治疗,伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用单通道阻滞剂有害无益。,伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用多通道阻滞剂不能提高生存率。,非离子通道阻滞剂（受体阻滞剂、他汀类）可降低病死率。,ACEI、ARB等药物的价值尚有待进一步研究。,病 因 治 疗,AAD仅用于危及生命的心律失常治疗,抗心律失常药物几乎都有促心律失常作用，促心律失常作用一方面与药物有关，另一方面与心肌功能状态有关。,AAD选用重在安全性,I类药物淡出临床，II类药物地位上升，III类药物仍有争议。,AAD应用重在急性发作治疗，远期防治少依赖AAD,远期防治应从病因着手，或考虑射频、ICD等。,远期预防重在上游治疗,基础心脏病治疗、延缓心肌重构、抗纤维组织增生可减少心律失常发作。,