过敏性休克病例讨论

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,过敏性休克,李小聪,2019.2.28,休克（Shock）,系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。,休 克,分 类,休 克,病 因 分 类,血 流 动 力 学 分 类,神经源性休克,过敏性休克,感染性休克,心源性休克,低血容量性休克,心外阻塞性休克,心源性休克,分布性休克,低血容量性休克,过敏性休克,定义,病因,病理表现,临床表现,诊断及鉴别诊断,预防,应急预案,治疗,过敏性休克,过敏性休克（,anaphylaxis,anaphylactic shock,）,是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。,过敏性休克,过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时进行抢救，重者可在,10,分钟内发生死亡。,过敏性休克是一种极为严重的全身性过敏性反应，它可造成,呼吸道缩窄,和,血压突然下降,等。,过敏性休克,病因,绝大多数过敏性休克是典型的,型变态反应在全身多器官，尤其是循环系的表现。外界的,抗原物性物质,（某些药物是,不全抗原,，但进入人体后有与蛋白质结合成,全抗原,）进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体，其中,IgE,的产量，因体质不同而有较大差异。这些特异性,IgE,有较强的亲细胞性质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触时，就能激发引起广泛的第,型变态反应，其过程中释放的各种,组胺,、,血小板激活因子,等是造成多器官水肿、渗出等临床表现的直接原因。,常 见,抗 原,异种蛋白,胰岛素,加压素,蛋白酶,抗血清,青霉素酶,花粉浸液,食物异体蛋白,药 物,抗生素类,局麻药,诊断性制剂,化学试剂,过敏性休克,过敏性休克,病理表现,因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿 、内脏充血、肺间质水肿与出血。,镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约,80%,死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。,少数病例还可有消化道出血等。,过敏性休克的临床表现（一）,本病大都猝然发生，表现为接触抗原性物质后，迅速起病，常在,15,分钟内发生严重反应，少数患者可在,30,分钟甚至数小时后才发生反应，又称“,迟发性反应,”。,过敏性休克的临床表现（二）,过敏性休克有两大特点：,一是有休克表现即血压,急剧下降,到,80/50mmHg,以下，病人出现意识障碍，轻则意识朦胧，重则昏迷。,二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。,过敏性休克的临床表现（三）,常见症状,1.,皮肤粘膜表现,往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现打喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑、甚而影响呼吸。,过敏性休克的临床表现（四）,常见症状,2.,呼吸道阻塞症状,是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现,胸闷,、,憋气,、,紫绀,、 喉头堵塞感 、 气急、喘鸣，以致因窒息而死亡。,过敏性休克的临床表现（五）,常见症状,3.,循环衰竭表现,病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者可并发心肌梗塞。,过敏性休克的临床表现（六）,常见症状,4.,意识的改变,部分患者先出现濒死恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生昏迷；还可以发生四肢抽搐、肢体强直等。,过敏性休克的临床表现（七）,常见症状,5.,其他症状,比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,过敏性休克,诊断,本病发生很快，因此必须及时作出诊断。凡在接受抗原性物质或某种药物（尤其是注射后） ，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。,过敏性休克的特异性病因诊断对本症的防治具有重要意义，少数,皮试阴性,患者仍有发生本症的可能。,过敏性休克的鉴别诊断（一）,血管迷走性晕厥（,vasovagal collapse,）,患者常有面色苍白、恶心、出冷汗等迷走神经兴奋症状，继而可晕厥，易被误诊为过敏性休克。多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。但此症,无瘙痒或皮疹,，晕厥经平卧后立即好转，也可表现为血压低但,脉搏缓慢,，这些与过敏性休克不同。,血管迷走性晕厥可用阿托品、多巴胺等药物治疗。,过敏性休克的鉴别诊断（二）,遗传性血管性水肿症（,hereditary angioedema,）,这是一种由,常染色体遗传性,疾病。患者可在一些非特异性因素（如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，往往病人有,家族史,或,自幼发作史,，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。,过敏性休克的预防,1.详细询问病人的,用药史,、,过敏史,和,家族过敏史,。,2.尽量减少注射用药，尽量采用口服制剂。,3.使用可致过敏药物前，需先行,过敏试验,，且试验液必须,新鲜配制,，试验液浓度与注射剂量要准确。,4.在做过敏试验和注射用药前均需做好急救的,准备工作,（备好肾上腺素和注射器等）。,5.,试验结果阳性者，,禁止使用,此种药物。,6.,对过敏体质病人在接受有诱发过敏可能的药物（如碘造影剂）前，应先使用,抗组胺药物,或,糖皮质激素类药物,。注射用药后须观察,3,0分钟,，以防,迟发性反应,。并注意观察病人局部和全身反应，倾听病人主诉。,过敏性休克的应急预案,患者一旦发生药物过敏性休克，必须立即停药，就地抢救，并迅速报告医生，并按以下方法进行。,1.立即平卧，遵医嘱皮下注射,肾上腺素,0.5mg,。,2.给予氧气吸入，注意保暖。呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时施行气管插管或气管切开。,3.发生心脏骤停，立即进行心脏复苏等抢救措施。,4.如患者原有静脉通路者，,切记不要拔出,。如没有者迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时应用升压药物。,5.密切观察患者意识，生命体征，尿量，及其它临床变化。,6.,准确地记录抢救过程,。,过敏性休克的治疗,1.,凡药物过敏性休克患者，,立即停药,，让患者,平卧,。,2.,给予,吸氧,，,加速补液,，如有肺水肿，减慢补液速度。,3.,确诊为过敏性休克后，立即注射,肾上腺素,。小儿为,0.01mg/kg,，最大剂量,0.5mg/,次，皮下注射，必要时每隔,15,分钟重复,1,次；成人首次,0.5mg,皮下或肌肉注射，随后,0.025-0.05mg,静脉注射，效果不佳可在,15,分钟内重复注射。心跳呼吸停止立即心肺复苏。,4.,升压药物：常用,多巴胺,20-40mg,静脉注射。,5.,脱敏药物：常用,异丙嗪,25-50mg,肌肉注射。,6.,糖皮质激素：可用,地塞米松,10-20mg,静脉注射。,7.,维持患者,氧合,，必要时行气管插管或气管切开。,8.,监测,患者意识、生命体征、尿量等变化。,