妊娠生理与麻醉

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠生理与麻醉,主 要 内 容,妊娠期母体的生理变化,剖宫产全身麻醉药物选择,妊娠生理对麻醉的影响,妊娠期母体的生理变化,一、代谢的变化,(,三大营养物质、水、电解质,),由于孕妇三大营养物质处于高代谢状态,1,、基础代谢率 （,BMR,）和机体氧耗量,：于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高,15,20,。由于代谢增高，机体氧耗量亦增加,20%30%.,2,、体重 ：于妊娠,13,周（,3,个月）前体重无明显变化。随着胎儿的发育，,13,周后体重平均每周增加,350g,，,直至妊娠,足月时体重平均约增加,，包括胎儿、胎盘、羊水、增大的子宫、乳房以及血液、组织间液及脂肪沉积等 。,一、代谢的变化,糖（,carbohydrate,）代谢：,早中期,由于孕妇胰岛,细胞功能增加,-,胰岛素分泌增加,同时孕妇对胰岛素敏感性降低，,对胰岛素需要量增加，,导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。,孕期 可能出现：,间断性糖尿、,间断性,酮尿、,隐性糖尿病,超 体 重 儿,饥饿性低血糖,一、代谢的变化,(,一,),妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化,蛋白质（,protein),代谢：,Pr,代谢，仍呈正氮平衡,。由于妊娠母体蛋白质合成大于分解，晚期母体和胎儿共储存蛋白质约,1000g,，其中,500g,为母体所需，,500g,供胎儿及胎盘生长需要。,妊娠,32w,36w,由于体液潴留 生理性血液稀释造成母体血浆总蛋白量最低,白蛋白浓度降低,白球,比值下降,血浆胶体渗透压下降,孕妇可能出现,低蛋白水肿,一、代谢的变化,（二）妊娠期体液变化,总体液量增加,L,，占体重增加量的,70,。,这种水钠潴留主要发生在组织间隙（组织间液可增加,L),原因,：,雌激素使水、电解质在组织间隙潴留；,妊娠期血容量增加；,稀释性低蛋白血症，胶体渗透压,(14%),子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，毛细血管压增加，组织液生成增多。,二、循环系统的变化,（一）心脏的变化,位置：,随着妊娠子宫的增大，膈肌抬高，迫使心脏向左、向上、向前移位，心尖左移并旋转呈横 位，心尖搏动左移,2.5-3cm.,心音：,由于心脏移位，大血管扭曲，血粘度,，血流量,，,血流速度,心音,，心尖区可,闻及,1-2,级收缩期吹风样杂音。,心电图：电轴左偏。,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变,妊娠,第,810,周,开始心血管系统变化，,妊娠,2436,周,时达到高峰。,1,、心率增加,10%25%,、每搏输出量增加,20%35%,；,2,、心排出量,40- 50%,：,由于,心率增加、每搏输出量增加， 心排出量，,也与雌激素引起妊娠期血容量增加呈平行关系。,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变,3,、血压：,妊早、中期稍下降，晚期轻度,。, 由于妊娠期间激素水平的变化 ， 妊娠末血压常受体位影响,引起外周血管中度扩张， 舒张压 如,仰卧位时增大的子宫压迫,降低比收缩压明显，脉压增大。 下腔静脉 ，回心血量减少，,心输出降低,降低了外周血管对血流动力学急剧变化的调节能力，容易发生晕厥和肺水肿,仰卧位低血压综合征：,有约,15%,的孕妇仰卧位时发生,低血压、脸色苍白、恶心呕吐。,妊娠期间中心静脉压、肺毛细血管楔压较平稳。,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变,4,、血流动力学改变对椎管内麻醉的影响,由于子宫的,压迫,下腔静,脉压随妊娠,进程增高,血液通过扩张的,椎旁静脉、椎管,内静脉及奇静脉,使回心血量增加,孕妇行椎管内麻醉时,注入少量的局部麻醉药可,获得较广泛的阻滞平面；,穿刺时出血、置入硬膜外导管,时出血或血肿形成的发生率增加,椎管内静脉丛,的怒张致使硬,膜外腔和蛛网,膜下腔间隙缩小,二、循环系统的变化,妊娠和分娩过程中循环负荷,显著加重，原来患心脏病的,孕妇或非心脏病患者可出现,各种危急的并发症：,急性心力衰竭、,急性,肺水肿,缺 氧、紫绀和栓塞,二、循环系统的变化,（三）血液的变化,1,、血容量的变化：,妊娠,6,8w,开始增加，,32,34w,达到高峰，约增加,35%,40%,，平均增加,1500ml,。其中血浆约,1000ml,而红细胞只增加,20%,（,500ml,），从而血液稀释。,（三）血液的变化,2,、血液成分：,凝血因子：,妊娠期血液处于高凝状态。,凝血因子,、,、,、,、,血浆纤维蛋白原,：,浓度升高,40-50%,，由正常,3-4g/L,，升到妊末期,5-6g/L,。,纤维蛋白稳定因子（,X,）,浓度降低。,三、呼吸系统的变化,妊娠期肺功能的改变：,妊娠早期：呼吸系统变化不明显；,妊中、晚期：,潮气量：持续增加，可增高,28%,，呼吸频率改变不大，,耗氧量：增加,10%20%,。,妊娠,8-12,周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中枢，代偿性过度通气,肺通气量,逐渐增加，妊娠末增加,50%,过度通气,PaO,2,：,92mmHg,，,PaCO,2,：,26-30mmHg,，,pH,： ，,HCO,3,-,: 18,21mmol/L,，,BE,：,-2,-3,，,过度通气和呼吸性碱中毒,妊娠,24,周后,补吸气量和余气量进行性下降,至妊足月时，功能余气量下降,20%,四、消化系统的变化,1,、胃肠道受增大子宫的推挤而移位,2,、胃肠平滑肌张力降低,，贲门括约肌松弛,3,、胃内压,胃排空时间,胃内容物反流，呕吐及误吸。,后期胃酸分泌,、胃烧灼感、,全麻时易出现吸入性肺炎。,五、内分泌系统的变化,（一）垂体：,腺垂体增生肥大,20%,40%,，以垂体前叶增大为主。,1,黄体酮,2,催乳激素,甲状旁腺增大，孕妇需钙量增加，可出现,低钙血症，甲状旁腺功能亢进,麻醉选择,神经阻滞法对大多数剖宫产来讲优于全麻。,全麻：明显的胎心减慢、子宫破裂、大出血、严重的胎盘早剥、凝血异常等。,不论实施何种麻醉，子宫应保持移向左侧直至分娩,全麻药物,麻醉性镇痛药,:,吗啡、哌替啶、芬太尼等，,都易透过胎 盘，大剂量抑制呼吸，可发生气体交换障碍，影响子宫血流，对胎儿产生一定 的抑制。大,剂量宫缩 ，产程,上海医学,2009,年第,32,卷第,11,期,舒芬太尼一般推荐用于术后镇痛，,瑞芬太尼可用于麻醉诱导以,0 .5 g/kg,麻醉诱导,然后以,0 .2 g kg -1 min -1,持续静脉输注,全麻药物,1,）,.,异丙酚,异丙芬可用于产科麻醉诱导和麻醉维持，诱导时，异丙酚,mg/kg,，对新生儿都没有明显的抑制作用，但母亲低血压的发生率较高。,2,）,.,依托咪酯,依托咪酯可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，。依托咪酯可用于,血压低,、心血管功能较差的孕妇。,3,）,.,氯胺酮,氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用,2mg/kg,以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过,2mg/kg,。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。,妇产与遗传,2015,年,9,月第,5,卷第,3,期,全麻药物,妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减,少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度,MAC,分别比正常降低,25%,和,40%,。,七氟烷,氟烷,安氟醚、异氟醚宫缩 ,七氟醚？,地氟醚？,全麻药物,丙泊酚和吸入类麻醉剂,:,剖宫产全麻维持用 药目前还是以吸入类麻醉剂为主，但超过,1,个,MAC,的吸入药物浓度会剂量依赖性的引起产妇胎盘血流 减少，导致胎儿宫内窘迫以及产后宫缩乏力。,2014,年一篇关于丙泊酚和异氟烷对剖宫产全麻维持 期应用的研究，观察了,90,名择期剖宫产孕妇，采用 同样的 方 法 诱 导 后，丙泊酚组持续输注丙泊酚,100 gkg,1 min,1,、异氟烷组持续吸入,1MAC,浓 度的异氟烷，比较两组在新生儿,Apgar,评分、产妇 血流动力学波动、围术期,BIS,、,EMG,和,SQI,指数等 诸多指数，发现两组间无统计学差异,。,结论：丙泊酚和吸入类麻醉剂比较两组在新生儿,Apgar,评分等无差异，但吸入超过,1MAC,可导致胎儿宫内窘迫，产后子宫收缩乏力。,全麻药物,肌松剂属水溶性且离子化，分子量大，故不易透过胎盘。,咪达唑仑 高度脂溶性，可迅速透过胎盘，,4,小时内对胎儿有呼吸抑制作用。,全麻药物,中国医药指南,2013,年,6,月,11,卷,17,期,右美托咪定可以用于产妇麻醉,产妇,1 . 0ug/Kg,静脉注射,右美托咪定 并辅助以 利多卡因表面麻醉,用纤维支气管镜清醒插管， 术后对新生儿的神经行为测量结果属 于正常。,（三）妊娠生理对麻醉的影响,解剖,:,妊娠后期腰椎前屈,胸腰段弯曲,椎管内麻醉药物易向胸段扩散阻滞平面,呼吸抑制,分娩镇痛：,10,宫缩无影响，,T8,宫缩痛可解除，无明显宫缩抑制，,5,宫缩；第二产程,（三）妊娠生理对麻醉的影响,静脉丛怒张：,下腔静脉受压椎管内静脉丛,扩张淤血 椎管容积减小 ,阻滞平面过高,，硬膜外出血或硬膜外血肿。,（局麻药量减少,1/3,）,（三）妊娠生理对麻醉的影响,呼吸改变：,潮气量,，呼吸频率,，功能残气量,吸入麻醉药和肺泡内麻醉药的浓度易达平衡,起效快、容易造成麻醉过深。,呼吸系统的变化,4,、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义,？,上呼气道解剖学改变,功能余气量,、氧耗量,妊末椎管内麻醉,呼吸道粘膜毛细血管怒张,插管建议,6.5#,气管插管,加强麻醉呼吸管理,气管插管困难,母体氧储备,低氧血症、,代谢性酸中毒,麻醉平面过高，呼吸抑制,插管后易损伤,黏膜水肿、,呼吸困难,（三）妊娠生理对麻醉的影响,代谢：,基础代谢,15%,耗氧量,，致低氧血症,消化系统,:,麻醉手术期间容易出现恶心 呕吐应防止吸入性肺炎的发生,。,需使用昂丹司琼，托烷司琼预防恶心呕吐,THANKS!,THE END,谢谢大家！,结 语,