现代根管治疗和新进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,现代根管治疗和新进展,根管治疗的发展趋势,使用的器材对人体无害， 特别是无致癌倾向；,着眼于远期疗效,-20,年以上；,尽量保留牙齿、牙根。,关于感染根管,牙髓坏疽,感染根管（狭义）,根管内有细菌感染时,感染根管（广义）,急性全部性化脓性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎、全部性牙髓坏疽、部分死髓牙,。,关于感染根管,牙髓一旦坏死就意味着牙本质的同时坏死，坏死的牙本质对细菌的入侵不出现任何应答。即：感染根管是对感染,不表现任何反应的,牙本质龋。,根管治疗,对感染根管和,部分无髓牙的治疗,。,细菌侵入根管壁牙本质的深度,从表层到大部分牙本质小管，,一般情况下牙本质表层到,1/4-1/2,，,根管口,1/3,，根中,1/3,和根尖,1/3,处最大侵入深度均为，平均为,0.6mm ,0.7,和,0.5mm,。,侵入根管壁牙本质的细菌,根管治疗的定义、目的、意义,定义：,根管治疗是对死髓牙和感染根管壁进行机械的和化学的清洁、消毒后选择适当的材料充填根管腔的治疗手段。,目的：,防止感染从牙髓腔向根尖组织扩散，去除感染源，促进病变愈合。,意义：,通过根管治疗，消除根尖病变扩散和牙源性病灶感染的危险，保存牙齿长期行使正常功能。,根管治疗的必要步骤,去除感染源：彻底去除根管内腐败物质；彻底消毒根管壁牙本质（杀灭深部细菌）；,促进机体自然愈合能力,;,局部镇静、建立引流；改善全身状态。,感染源清除的难点,解剖学因素：,根管的复杂性（副根管、侧支、根尖分歧），牙根弯曲，根管狭窄（继发性牙本质形成），髓石。,病理学和细菌学因素：,大量细菌存在，牙髓分解腐败产物，侵入牙本质小管的细菌（消毒困难），继发病变（尖周病变）形成，根管内为机体防御机制的盲区。,根管治疗的适应症和禁忌症,器械到达根尖孔的可能性；,根尖病变的种类和范围；,机体的抵抗力。,根管治疗的原则,无菌原则,根管的机械性扩大、清洁（同时形成排脓通道）,化学清洁,药物消毒,避免尖周组织的机械和化学性损伤,降低咬合,根管口入口的预备,对于整个治疗过程，髓腔的完全开放及根管口入口的预备是最重要的一步，同时也是最关键的一步。在该过程中，包括所有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。髓腔入口的大小与形态是由其根管系统的管口位置及其根管具体解剖形态所决定的，应据此完成成功的根管预备。为下一步的治疗扫除所有的障碍。另外，髓腔轴壁应平直光滑。将髓腔内壁制备成如此形态是为了根管扩大针能顺利进入，其具体标准为不需要移动口镜即可清楚的观察各个根管口。理想情况下，髓腔各轴壁应基本平行，咬合面应稍张开但张开角度不应超过,5,度，以达到既能保证将来修复体顺利就位又能提供良好的固位力的效果。为了保证根管器械的顺利进出，还应对髓腔进行充分的冲洗。总之，良好的根管入口预备是成功治疗的第一步。,寻找根管口的方法,临床上，多根管牙若因某些原因，寻找根管口有困难时，除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外，还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。,1,多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积，或髓石，或髓腔钙化，或根管形态变异等情况，而使根管口不易查找时，可借助于牙齿的三维立体解剖形态，从各个方向和位置来理解和观察牙髓腔的解剖形态；并采用多种角度投照法所拍摄的,X,线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况；牙根对牙冠的关系；牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。,寻找根管口的方法,2,除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。,3,采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂，以彻底清理髓室后，根管口就很可能被察觉出来。,4,探测根管口时，应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查。并且还应注意按照根管的方向进行探查。,寻找根管口的方法,5,髓室底有几条发育沟，都与根管的开口方向有关，即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮，可望打开较紧的根管口。,6,当已经指出一个根管时，可估计其余根管的可能位置，必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质，然后使用锐利探针试图刺穿任何钙化区，以指出根管口除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。注意钻磨发育沟时不要过分地加深或磨平发育沟，以免失去这些自然标志而向侧方磨削或穿刺根分叉区。,寻找根管口的方法,7,在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘，着色较深的地方常为根管口或发育沟。,8.,透照法：使用光导纤维诊断仪的光源透照颊舌侧牙冠部之硬组织，光线通过牙釉质和牙本质进入髓腔，可以看到根管口是个黑点；而将光源从软组织靠近牙根突出处进行透照，光线通过软组织、牙骨质和牙本质进入髓腔，则显示出根管口比附近之髓底部要亮些。,根管治疗的术式,-,根管治疗的必要器械,器械的标准化,根管预备,定义：,使用根管清洗剂和根管器械清除根管壁的有机质,、,感染牙本质、有害的根管内容物和感染源，修正根管内狭窄和弯曲，为严密地充填根管提供便利条件。,提示：,根管操作应在药物湿润下进行。,扩大针、锉的特性和使用方法,两者都能用于,扩孔,和,锉,，其刃部结构决定其不同特性。,锉：,根管锉的效率高，越近柄端效率越高，根管上部锉削率强，使用锉削动作易使根管壁形成不规则形态，根管断面易形成卵圆形或椭圆形。根管锉的刃距短、刃间沟小，锉屑易阻塞根尖孔，使用中应频繁进行根管冲洗。,H,锉,:,锉削效率极高，易进入牙本质而折断，不能用于扩孔,扩大针、锉的特性和使用方法,扩大针,:,锉削能力差，由于其刃距宽，碎屑和根管内容物推出根尖孔的危险性较根管锉小。插入时与根管壁的摩擦力较小。因此，多用于根管预备之初，清除根管内容物。扩孔时仅仅是器械的尖端与根管壁接触，其上部没有扩孔作用，与根管锉相反。,锉、扩大针的使用方法,弯曲器械尖端探索根管,根管长度测量,根管长度测量,Y.X1,牙体长度,=-,Y1,操作长度,=,牙体长度,-0.5,明确如下概念,:,1,、牙体长度,2,、操作长度,3,、根管长度,根管长度测量,（,SM-RCM-1,根管长度测定仪）,根管长度电子测量仪的原理是基于,Suzuki,（,1942,）和,Sunada,（,1962,）的先期科研成果。最新的发现表明：不管年龄的大小和牙齿的形状不同，牙周组织和口腔黏膜之间的电阻值大约维持在,6.5K,左右。在此基础之上，电阻型根尖孔测定仪被制造出来并推向市场。,6.5K,的数值被设定在根管长度测定仪的电子电路。根管长度测定仪的一端是通过唇夹与口腔黏膜相连，另一端与根管针（锉）相连。当根管针进入到根管，并逼近根尖孔，直到它的尖端接触到根尖孔处的牙周组织，这个电路即形成了回路。根管长度测定仪的电阻与根管针（锉）尖,-,口腔黏膜之间的电阻现在达到一致时，仪器显示根管针已达到根尖孔。,根管长度测量,（,SM-RCM-1,根管长度测定仪）,研究结果说明：放置在根尖部孔的根管测定仪，有,49,个根管在,0.5mm,范围之内，精确度为,90.4%,。根管测定仪可以提供精确的数据，它可能减少射线对患者的伤害。在使用中电子根管测定仪比,X,光确定具有很多优势。在解剖学的实例，如面颊，外部脊状斜面，上颌骨凹陷处或者邻近的部位。该装置对孕妇、有行动障碍的人、服镇静剂的病人、不能张口的人、畸形人、下颌僵硬的以及不能接受,X,光检查的人。 根管测定仪是一种可放入牙根的器械。然而，象所有的电子装置一样，不能解决角度、曲线的方向、内部和外部的牙根凸凹，以及多余牙根和导管的问题，这一点可以从,X,光的检查中得到证实。,根管长度测量,（,SM-RCM-1,根管长度测定仪）,特点：,1,、不受根管环境影响（干燥、湿润）。,2,、不受根管针粗细影响。,3,、大屏幕液晶显示，清晰、直观。,4,、声音变化提示。,5,、省电、可高压消毒。,根管长度测量,（,SM-RCM-1,根管长度测定仪）,根管长度测量,（,SM-RCM-1,根管长度测定仪）,根管针前端在刻度表上显示，到达,2,时发出警告声，根尖狭窄指示线闪烁。,到达,0.5,时说明已到达根尖孔附近，根管图象开始闪烁。,根管长度测量,（,SM-RCM-1,根管长度测定仪）,当针尖到达根尖时,(,刻度值为,0),警告声连续不断,“,APEX,”,开始闪烁。达,0.5,时表的感应度提高。,表值到达刻度上根尖狭窄时根管图象闪烁，此位置可以作为医生操作的标志。,根管长度测量,（,SM-RCM-1,根管长度测定仪）,使用方法：,总开关按到,ON,后，根管支架夹住根管针，插入根管内。（不可以先插入根管后打开开关）,口角拉勾挂在嘴角，或夹在金属吸唾管上；,夹住根管针金属部分；推到,0.5,位置时停下，标记（已达根尖附近，减去,0.51.0mm,即为操作长度,如要穿通根尖孔时则以,0.5,为标准。,根据牙体、根管形状不同，应根据临床具体判断。,OFF,根管长度测量方法的比较,准确的测量根管的工作长度，对于提高全部去髓术及完善的根管治疗有重要意义。目前，常用的根管长度测量方法有手感法，,X,线片法，电测法。,一、手感法：,手感法是通过术者的手感和患者的痛觉来确定根管的工作长度，此法要求术者有丰富的临床经验，且不适合过大或狭窄的根管，准确性较低。,二、,X,线片法：,无论是平行焦距投照法还是分角线投照法，在正确操作条件下，线片上的牙齿长度与牙齿的实际长度是相等的。可以通过测量,X,线片上的牙齿长度来确定牙齿根管的工作长度。为避免由于投照角度不准确而造成的牙齿长度失真，可以采用插诊断丝的,X,线片法来确定工作长度，其牙齿实际长度,=,插入诊断丝的长度,/X,线片上的诊断丝的长度,X,线片上牙齿的长度。,根管长度测量方法的比较,三,.,电测法,根管长度的测量手感法虽准确性欠佳，但经济方便，常与,X,线法及电测法同时应用以提高根管长度测量的准确性。,X,线法的准确性已得到普遍公认。电测法的准确性尚存一定异议，由于其相对易操作及无放射性损伤，在理论与技术进一步发展后，可能会取代,X,线方法。,电测时遇如下情况需注意：,根尖未发育完成，根折，髓腔穿孔，窝洞内有增生龈组织和金属修复体等。,根管预备应遵循的原则,应在直视根管口的情况下操作,应在冲洗液湿润下进行,频繁进行根管冲洗，特别是用根管锉时,必须从小到大按序号使用,用,MAF,（,master apical file,）反复进行,recapitulation,根管预备应遵循的原则,扩孔操作每次只能旋转,1/4-1/2,圈，再上下移动，拔出时用酒精棉球擦拭碎屑。,用根管锉要紧靠根管壁，采用圆周锉法。,多使用小号器械，,弯曲根管：器械予弯，反复修正根管工作长度，不得扩孔。,根管预备后应具备的形态,术前的根管形态必须包含在术后的根管形态之中,预备后的根管从根管口到根尖孔呈倒锥形的喇叭状,根尖孔的形态不被破坏,根管预备后应具备的形态,拔髓时，根管预备的深度必须在根尖狭窄处，根管锉的尖在牙本质牙骨质界,根尖处扩大到比最初进入根管的根管锉,至少大三号,为了进行根管加压充填，根尖部必须具有一定的形态,弯曲根管预备时形态的变化,根尖基座形成的位置,机械性根管预备的一般标准,上颌 下颌,中切牙,8090,4050,侧切牙,7080,4050,尖牙,5560,5055,第一双尖牙,3540,50,第二双尖牙,5055,5060,磨牙,354050 354050,逐步后退预备法,优点：,根尖区只使用弹性好的小号根管锉，穿孔危险性小。不破坏根尖孔形态，不易超充。根管上部呈喇叭状，根管冲洗和充填方便。方便插入根管充填器。,缺点：,细小狭窄的扁平根管有形成穿孔的可能。,逐步后退法,细小弯曲根管的预备,根据根管弯曲情况预弯根管器械，,必要时调整器械规格（,10#-1mm=12#,、,15#-1mm=17#,），,不断修正工作长度。,逐步向下后退法,（,step-down-technicque,),反弯曲锉法,（,Anticurvature filing method,）,现代根管预备的概念,镍钛旋转器械预备根管系统的概念,“,探查根管,扩大冠部,2/3,的根管,再探查根管,然后完成根尖,1/3,的预备,”,这一过程。尽管根管治疗器械是预备成形根管的主要工具，但是仍要重视冲洗剂及其在清洁根管系统过程中的作用。,镍钛旋转器械预备根管系统,-,冠部入口,入口准备是牙髓治疗成功的要素之一。,入口洞形的大小应根据根管口的位置而定。,轴壁在侧面扩展，使根管口在入口洞形的轮,廓内。髓室内壁逐渐展开，表面光滑，为器,械进入根管口和根管系统提供直线通路。另,外，入口准备还应该去除可能会对器械预备,产生干扰的冠部组织。,当不用移动口镜就可,以看到所有的根管口时，证明入口准备的目标已达到。,最理想的是，入口洞形符合牙科修复学的要求，即一,个完美预备体的轴壁应向下逐渐变窄，为取出蜡型提,供方便。宽敞的入口是根管预备的开端。,根管预备的概念,牙髓治疗过程可以简化为一系列更小的步骤。除极个别情况，绝大多数牙齿的长度在,19-25mm,之间。多数临床牙冠长约,10mm,，而牙根长约,9-15mm,。如果我们将整个牙根分为根冠,1/3,，根中,1/3,和根尖,1/3,，则每一份大约为,3-5mm,长。,根管预备的概念,一般说来，钙化现象大多在发生在髓腔中，可能也会扩展到根管冠部,1/3,，而根管中,1/3,则较少。幸运的是，根尖,1/3,虽然更狭窄，但一般是敞开的，无钙化。先扩大根管冠部的方法增加了冲洗的容积，有利于根管内残屑的清除，为预备根尖,1/3,的微解剖结构提供更好的通路和控制。,根管预备的方法,如果牙髓有活力并有出血，那么预备时髓腔中要充盈粘稠的螯和剂。如果牙髓是坏死的，就要冲洗髓腔，并用,5.25%,的,NaOCl,溶液充盈根管。根据术前的,X,线照片，选择较小号的不锈钢根管锉，并将其预先弯曲。然后应用,10,号和,15,号手动不锈钢根管锉探测冠部,2/3,的根管系统。用,NaOCl,注满根管，根据术者的习惯和可利用空间，使用手动器械，扩孔钻或镍钛旋转塑形锉以刷式动作对根管上段进行预扩大。,根管预备的方法,根冠部,2/3,预备完成并充满冲洗液后，开始探查收集根尖,1/3,的信息。使用小号的手动锉使根管余下部分变得顺畅，形成一个直到根尖的光滑通道。一般情况下，测量工作长度可用,15,号根管锉留原位置用根管测量仪、和,X,线照片证实。根管完全被扩通，并了解了它的全部解剖结构后，决定使用手动还是旋转器械完成根尖,1/3,部分。根管预备过程中先预扩大根冠,2/3,，再完成根尖,1/3,的预备的观念，和牙冠预备中先将牙齿整体预备再精修边缘是一样的道理。,探查根管的冠部,2/3,当完成根管的冠部,2/3,探查和预扩大后，根管的清洁和成形效果就会明显改善。用,ISO,标准,0.02,锥度的,10,号和,15,号手动不锈钢根管锉探测根管的冠部,2/3,，在任何镍钛旋转器械进入根管前确认或制造一个器械滑行的通路。随着镍钛旋转器械的出现，手动器械的作用已经被减小和重新限定了。对大多数旋转锉的使用者来说，手动器械现在主要用于探测和收集根管内的信息，在使用更高效的镍钛旋转器械前用它预备根管，为镍钛器械进入预备足够的空间。,探测锉的目的,使用这些器械去探测根管的任何部分并收集重要的信息。不要把小号,“,探测锉,”,仅当作是诊断丝，更重要的是它还能提供相关的反馈信息。,探测锉能直接测定根管的横断面直径，并提供根管是通畅的、阻塞的，或严重钙化的信息。在任何旋转器械安全地进入根管前，必须有足够的空间容纳并引导其非切割的尖端,.,。,探测锉的目的,探测锉能提供根管系统的解剖信息。临床医生应该了解五种经常遇到的解剖形式，即根管融合、弯曲、重复弯曲、侧支或分叉。此外，在开始使用旋转器械之前，需要知道在冠方的单根管下方是否有分叉，或在一个牙根中有两个或多个根管互相融合。某些根管的解剖结构不利于镍钛旋转锉的安全使用，对此必须有所认识。,根管扩大器械可以很明确的告诉我们整个根管系统的解剖情况,临床牙医需要对整个根管系统都非常熟悉，包括其根管的弯曲、分叉、融合等等。此时根管扩大器械的根管探测作用即可派上大大的用场。它可以为我们提供非常详细的资料：包括根管弯曲的部位及程度、根分叉的位置及分支多少。究竟是在髓腔部位只有一个而在下方分为两个甚至更多，还是在髓腔部位是几个而在下方发生融合甚至有时情况更加复杂：如从髓腔部分向下依次为几个根管向下融合为一个然后又发生分叉现象等。只有对整个根管系统的解剖结构有了非常清楚的了解，并能确定已达到应用机用扩大针的条件，才有了成功的根管治疗的基本保证。显而易见，牙医丰富的临床经验与各类根管扩大器械的灵活应用是成功的根管治疗的两大基本要素。,预先扩大个根管的冠向,2/3,先将根管的一部分扩好，再进行其他部分的预备时会很方便的，器械的选择也会更多。尤其是以下情况,1.,预先扩好根管的髓腔向,2/3,会使得牙医能更准确地掌握根尖部分的解剖状况及其预备情况，因为在预先扩大根管的髓腔侧,2/3,时，去除了增生的牙本质及其他杂质，为根管根尖部分的扩大扫除了障碍，提供了方便。,2.,对于根管预备过程中牙髓组织碎片的清除，根管髓腔部分的预先扩大更是意义非凡。因为预先扩大的根管为碎屑的完全清除提供了良好的通道，从而更方便根管的冲洗。特别是在窄细、干燥的根管内应用金属扩根器械是非常危险的，预先扩大好根管的一部分，方便冲洗液的顺利进入，从而为金属扩大器的安全使用提供保障。,3.,根管冠,2/3,的预先扩大也有利于牙本质碎屑的清除。预先扩大根管的冠,2/3,部分为冲洗液的顺利进入提供了良好的通道，从而也更有利于龋坏牙本质碎屑的清除,4.,根管冠,2/3,部分的预先扩大还能大大降低根管治疗并发症的发生率。金属根管扩大器械能顺通过预先扩大的根管冠,2/3,部分，大大减少了将龋坏牙本质碎屑带入根尖孔的机会，从而大大降低了根管治疗并发症的发生率。,5.,根管,冠,2/3,部分的预先扩大可以帮助我们做出更明确的诊断。预先扩大的根管,冠,2/3,部分可以容纳较大型号的金属根管器械，,X,光片显示更清晰；由于接触头更容易的与髓腔牙本质接触，电子根尖定位器的显示也更明确。,6.,如果能建立一条从髓腔到根尖部位的顺畅通道，临床牙医能更明确的确定根管的工作长度。根据根管预备的基本理论，采用手用扩孔锉或机用扩孔锉,（,NiTi,）,对根管髓腔向,2/3,进行预先扩大的步骤完成后，该位置无须明确定位，即不需要再拍摄,X,线定位片。,根尖,1/3,的扩大及最后完成,当根管的冠向,2/3,的扩大完成以后，即可顺利的进行根尖,1/3,的扩大及最后精细完成。因为大部分的牙根弯曲及分叉都发生在该区域，所以，应先应用小型的不锈钢可弯曲的根管扩大针对其进行小心而精密的探测，以获得更详细而准确的诊断资料。,1.,根尖孔部位的预备,小型的扩孔锉能为我们提供关于根管尖端,1/3,解剖结构的准确信息，预先扩大的根管冠向,2/3,可以保证经过预弯的小型扩孔器械自由出入，从而获得关于根管尖端,1/3,解剖结构的更明确的结论。正常情况下，根管系统会有一些根分叉、融合、弯曲等变异现象，甚至在同一部位同时出现几种变 异。,2.,确定根尖孔的合适开放,根据,X,线片确定的根尖孔位置，将一柔软的,10,号扩孔锉轻轻推进。为了保证根尖孔的良好开放，应保证扩孔锉尖端超过根尖孔,1mm,， 同时减少龋坏牙本质碎霄的堆积 ，轻轻的将之向前推进,1mm,，以提供更大的空间，保证所有牙髓组织碎片、龋坏牙本质碎屑的清除及冲洗液的自如进出，同时降低根管堵塞的发生率。根尖孔完全开放或,10,号扩孔锉向前推进幅度不足,1mm,都是不可取的，因为临床研究表明：两种选择的治疗结果都不甚理想。,最后完成,要完成一个成功的根管预备不仅需要对整个人类生理性牙齿的根管系统知识有充分的掌握，有丰富的临床治疗经验，对根管扩大器械能灵活而熟练的应用，更重要的是还要对个别病例的根管系统解剖有详细的掌握。,X,线片上的根尖位置只是大体上体现了牙齿的生理长度，实际的牙齿根管 情况更复杂。,测量与调整,当经过精确的测量与适当调整后，即可确定该牙齿的根管系统的预备已成功完成，可以进行下一步的治疗。经典的根尖,1/3,预备标准为：至少,20,号扩孔锉能顺利到达距根尖孔,0.5mm,位置，且经过彻底的根管清理，保证根管内无碎霄屑残留。,测量与调整,采用梯度为,0.02mm,的国际标准,(ISO 0.02),扩孔锉对根尖,1/3,进行测量与调整。首先应大体完成根管尖端,1/3,的扩大再进行精确的修整，当合适的手用或机用根管扩大工具能顺利地进出根管尖端,1/3,时，方可基本确定所需的工作长度已达到，可以进行进一步的修整。,测量与调整,为了更进一步确定根管扩大针的位置、直径都正确地反映了实际的根尖位置及大小，临床牙医还必须对根管进行调整。此过程需经过反复的应用各种类型的扩根器械对根管进行挫磨、修整，直到更大型号的扩根器械也能较为顺利地进出各个根管并达到应有长度。但应注意，在所采用的较大型号的扩根器械与,20,号扩孔锉所能进入根管的长度之差不应超过,0.5mm,。并且，扩好的根管应能容纳,20,号扩孔锉在其中顺利旋转。,弯曲根管的预备方法,逐步后退法,为了减少回复力对根管壁的影响，,1975,年，,Weine,提出了弯曲根管扩大的逐步后退法，该法用减小根尖部根管预备的直径、敞开根冠段根管的方法，结合预弯器械（扩大根管前，将器械弯制成与根管弯曲一致的形状）、磨除外侧壁的切嵴等措施，来减轻器械对弯曲根管根尖段外侧壁的牙本质过度切削。其具体步骤如下：,1),根尖段（根管下,1/3,）预备：,选择合适的初尖锉。假设初尖锉为,10#,，工作长度为,20mm,，根尖段预备顺序应为：,10#15#10#20#15#25#20#,。每根锉预备的工作长度皆为,20mm,，每增大,1,号锉之前，都应用次氯酸钠液与双氧水交替冲洗。一般说来，根尖段预备只需预备至比初尖锉大,3,号，也就是说只需预备到,25#,即可，该锉被称作主尖锉。,2),根中段预备：,若主尖锉定为,25#,，自此，每增大,1,号器械，插入根管长度减少,1mm,。如：,30#,（,19mm,）,25#,（,20mm,）,35#,（,18mm,）,25#,（,20mm,）,40#,（,17mm,）,25#,（,20mm,）。在减少,1mm,的工作长度后，都必须用主尖锉插入到原有工作长度，其作用是消除台阶。,3),根冠段（根管上,1/3,）预备：,用,2#G,型钻和,3#G,型钻，相当于,60,和,80,号锉，扩大根管开口处，使呈漏斗形。,4),最后，用,25,号锉，缩短于工作长度，保持已预备的根尖段形态，锉平中,上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。,Weine,认为根尖段扩大至主尖锉后，没有必要，也不应该再扩大，否则根管强度减弱，会造成根尖部的敞开、侧穿，甚至折裂；按逐步后退法扩大根中段和根上段，使根管呈漏斗形，有利于根管的冲洗和充填。因此它具有一定的优势：不易造成根尖损伤；易于将根管中坏死组织和牙本质残屑去除；不仅简化了根尖段预备的难度，还取得根管较理想的成形，预备后的根管最狭窄处与原根管狭窄处重合，根管上段有足够宽度，并于原根管最宽处重合；较小的锉（,25#,以下）韧性好，用于根尖段预备，较大的锉（,30#,以上），韧性较差，则不强行扩至根尖原有的长度；根管上段敞开，便于牙胶尖和根管充填器插入，在做垂直或侧压充填时，可使用较大压力，由于有根尖基座还能防止超填。,根管预备时根管内感染物溢出根尖孔一直是一个较难解决的问题，它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟。这实际上是所有技术共有的问题。实验证明锉和扩孔钻都有可能造成根管内容物的外溢。预备根管的操作会引导根管内容物向根尖方向；当预备器械与根管壁极为密合时经常发生；如早形成漏斗形的排溢道，则可大大减少这种,活塞式,的根备造成的后果。而逐步前进法则利用此原理大大减少了类似情况的发生。虽然逐步前进法看上去好像违背了常理且易形成穿孔，台阶及根尖拉开，但事实并非如此。,2.,逐步前进法,1),确定根管入口长度（简称,RAL,）并进行预备：,RAL,包括根管冠方,2/3,，确定该长度时，首先用,35#,锉无根尖方压力地探查根管至初遇阻力时测量插入深度。如果深度为,16mm,或大于之，则可视为,RAL,以预备完成。若少于,16mm,，则通过,X,光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若为前者，则视其长度为,RAL,，若为后者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到,35#,锉无阻力到达,16mm,为止。最后使用,2#,，,3#G,型钻在潮湿根管内完成，且到达,RAL,无根尖方的压力。,2),确定临时工作长度（简称,PWL,）并进行预备：,通过,X,光片可以确定,PWL,即位于距根尖孔,3mm,处的工作长度。预备时先将,30#,锉插入潮湿的根管内至初遇阻力时，不加压的顺时针扩锉两圈，接着是,25#,锉、,20#,根管锉依次插入到根管内直至到达,PWL,为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管。,3),确定实际工作长度（简称,TWL,）：,按常规确定,TWL,，即距根尖孔,1mm,处。,PWL,预备完成后，用比,PWL,最后使用的根管锉小一号的锉插入根管内拍,X,线片。若插入的根管锉未达到,TWL,则应依次递减,1,号根管锉插入根管内，直至到达,TWL,，并预备和冲洗根管。,第二阶段预备：,完成上述三步预备，又称为第一阶段预备后，先用,35#,锉（比前一阶段预备,PWL,时大一号）抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至,TWL,。接下来第三阶段，第四阶段甚至第五阶段，预备过程及技术要点均与第一阶段同。直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至,TWL,的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为,25#,锉。,此种方法有四大优势：从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器械操作，这样可以减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，从而减少术后反应；可以避免过早地使根管器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会；在预备弯曲根管之前无需将器械预弯，因此它可以避免器械的回复力；避免反复用同一型号的锉在同一深度来回提拉及旋转的不必要操作，从而避免预备弯曲根管时形成台阶。,3.,平衡力法,当根管出现明显弯曲时，逐步后退法根管尖部预备的最大号码较小，仅为,2530,号。而上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管在未预备时，距根尖孔,1mm,处的根管直径为,0.220.30mm,，约相当于标准器械,25,30,尖部的直径，扩大根管时如按照根管尖部预备的最大号码比预备前根管直径大,23,个号的基本原则，这些根管至少应扩大到,40,号才能完全去尽感染物质，达到清理根管的效果。很显然，逐步后退法对弯曲根管的清理效果并不理想。为了增加根管尖部的预备直径，同时减少回复力对根管壁的不良影响，,1985,年，扩大的平衡力法问世；使用该法预备显著弯曲的根管，当根管尖部预备到,45,号时，根管的解剖走向可维持不变。,平衡力法的原理,平衡力法源于物理学中作用力与反作用力基本原理。通过器械的转动来引导牙本质的抗力来抵抗回复力的作用，使器械在扩大弯曲根管时，维持原根管的解剖走向。牙本质抗力是牙本质的固有特性，同一根管抗力相对稳定，牙本质的抗力一般高于器械的回复力。当三角形的,K,锉进入弯曲根管后，器械的每一个横截面上有三处与根管壁接触，牙本质抗力通过接触区传向器械中心。回复力是一个矢量，当器械作转动时，其方向和大小始终不变，切嵴则作相应的旋转。只要牙本质抗力大于回复力，回复力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的改良可避免回复力在根管尖部的作用。用,K,锉在扩大弯曲根管时，回复力沿着杆部传向尖部，使器械尖端过度切削。将尖部磨成圆钝的抛物线形，使尖部无切削作用。改良后的器械称为,Flex-R,锉，器械尖部称为,R,尖。,平衡力法的技术要点和步骤,手法为顺时针方向旋转,90,180,使器械进入根管，注意不宜超过,180,，以防器械尖部过多地侵入侧壁。逆时针方向旋转,360,（至少应大于,120,）并向下加压切削牙本质，当根管弯曲度较大时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器械疲劳。接着顺时针方向旋转,360,并向外提拉退出器械。根尖预备的最大号码为,40,号。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的过程中只能作转动。扩大根管时，应尽量避免锉法的使用。在预备过程中，应反复用次氯酸钠液冲洗，并保持根管湿润状态。,其具体步骤如下：,根尖段预备：假设初尖锉为,15#,锉，工作长度为,20mm,，,K,锉预备。预备顺序为,15#20#25#30#35#,，每根锉的预备工作长度皆为,19.5mm,。, 根冠段的预备：用,2#G,型钻、,3#G,型钻、,4#G,型钻按先后分别以,17mm,、,16mm,、,15mm,预备，使呈漏斗形。, 最后，用,40#,锉及,45#,锉预备，工作长度为,19mm,。,超声根管预备及断针及断针取出,根管清洗,意义,:,根管预备后的碎屑和有机物，根管壁的凸凹、副根管、侧枝、根尖分歧。,药液湿润下预备的理由：,清洗作用、溶解作用、消毒作用、润滑作用、漂白作用。,冲洗剂,次氯酸钠,是效力最强的，浓度为,5.25%,的,NaOCl,溶液是一种高效价廉的冲洗剂，且已经证实有溶解牙髓组织的作用。临床上应用的,NaOCl,溶液浓度为,3-5%,，可破坏芽胞、病毒和细菌，更重要的是，它具有独一无二的、溶解根管系统所有有活性的和坏死的牙髓组织的能力。,冲洗剂,研究表明：根管冠部,2/3,预扩大后，加温,NaOCl,到大约,60,可以明显提高溶解组织的速度和效果。为了溶解更多的组织，入口洞内必须充满,NaOCl,，事实上，前面治疗的一个重要好处就是使髓腔能容纳冲洗液。加热冲洗液，使之流进成形的根管，并给予足够的工作时间，可最大限度地发挥其作用。,冲洗频率,根管充填之前需要冲洗、反复扩锉通畅、再冲洗。实际上，临床医生并不知道精确的作用时间。因此，应该每换两到三号器械就进行再注满冲洗液、反复扩锉、再次冲洗,周期性工作。一般来说，对于更细小，更长，更弯曲的根管，重复这项周期性操作的频率应该更大。,次氯酸钠冲洗液的配制,1.,氯亚明的配制方法：氯亚明在一般的化学试剂商店都可以买到，配制时将,2,克氯亚明加入,100ml,蒸馏水中完全溶解,即可使用。,2.,以,84,消毒液为原料配制：请查一下外包装，了解,84,消毒液的有效氯含量。假设买来的消毒液有效氯含量为,5%,，则相当于次氯酸钠含量为,7.20%,，如果你想得到,100ml,0.5%,次氯酸钠溶液，稀释的公式如下：,x,=,100,（,0.5,）,/7.20=,6.94,上式括号内的数字为待配浓度，,x,为应取的原液量，即取,7ml,有效氯浓度为,5%,的原液（如四环牌消毒清洗液或,84,消毒液），加水至,100ml,，则为,0.5%,次氯酸钠溶液。同理，配,2.5%,次氯酸钠，则需,34.7ml,原液，加水至,100ml,。,上述配法，应随溶液的储存期略有变化。储存半年以上的原液，配制时应适当增加原液量。,螯合剂,螯合剂包括乙二胺四乙酸（,EDTA,），具有润滑、乳化、和使残余碎片悬浮的作用，临床用于减少清洗次数和塑形障碍。螯合剂有粘稠的悬浮液和水溶液两种。,粘稠的悬浮液似鸡尾酒，为混合物，一般是悬浮在水质溶液的媒介里。其基本成分是乙二胺四乙酸钠，过氧化脲和甘油。有利于促进活性组织的乳化，便于扩通根管。最明显的作用是使残余的碎片处于悬浮状态。,水质螯合剂可以清除在根管预备过程中由器械切割动作所形成的玷污层，所以它最好留于完成预备时使用。,根管充填,根管充填应根据感染根管、非感染根管、乳牙和根尖未形成牙等不同情况选用不同的根管充填材料和不同的充填方法,。,充填前准备,根管长度再确认,根管粗细测定,根管清洗和干燥,必要的器械,。,方法,单尖法（卷尖法）,侧压法（弯曲根管侧压法）,垂直加压法,其它根管充填法,侧向加压充填法,热牙胶垂直加压技术,非器械根管治疗术,（,non-instrumental technique,NIT,）,基本原理（,NIT,根管预备、,NIT,根管充填）,基本技术（,NIT,根管预备、,NIT,根管充填）,NIT,的优点及问题。,非器械根管治疗术,优点：,不改变根管形态、消除根管迁移、减少根管微渗漏；无玷污层、充填紧密；没有侧穿、台阶、和根折的危险；消毒、充填彻底，不规则根管形态优势明显；多根管和弯曲根管效果好、省时。,问题：,感染牙本质、尖周组织回吸、根充糊剂收缩与微渗漏。,学而不思则罔,思而不学则殆,