腺垂体功能减退(李)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腺垂体功能减退症,Hypopituitarism,牡丹江红旗医院内分泌科,李思瓯,本章内容,病因*,临床表现*,诊断*,实验室检查*,治疗*,一.基础知识,1.解剖：成人垂体重约，位于颅底蝶鞍窝内，外面被有坚韧的硬脑膜，顶部以硬脑膜内层形成的鞍隔与颅腔隔开。,垂体解剖复习:,尺寸: 左右 9-12mm,前后 7-9mm,高度 6-9mm,重量: 0.5 g,血供: 前叶- 垂体上动脉,后叶- 垂体下动脉,二.定 义,腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单个激素减少或多种激素同时缺乏。腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和（或）鞍区占位性病变。,在缺医少药的农村、山区和边远地区，产后垂体坏死为引起女性腺垂体功能减退症最常见的病因，又称为西蒙-席汉综合征，主要累及性腺、甲状腺和肾上腺，由于疾病进展缓慢进展，未获诊断和治疗而发展至严重多激素功能减退。,一些发达国家的资料，垂体功能减退的临床表现受病因、激素缺乏的严重程度和发生速度等因素的影响，通常垂体组织丧失50%以上才出现功能减退症状。该类患者的死亡率较正常人增加2倍左右，导致死亡率增加的主要原因是心血管疾病，其动脉粥样硬化的患病率也是增加的。,三、病因,导致垂体功能减退的原因多种多样，垂体自身的病变可造成腺垂体激素分泌减少，下丘脑的病变或下丘脑-垂体之间的联系中断，下丘脑的促腺垂体的激素分泌减少或不能到达垂体时，腺垂体细胞因得不到兴奋也可发生功能减退。,腺垂体功能减退症的病因,血管梗塞（包括卒中、席汉综合征）,垂体和下丘脑肿瘤（原发性和继发性）,放射治疗,手术,头颅损伤（产期损伤）,浸润性疾病（结节病、血色病）,感染（结核）,遗传性疾病和垂体胚胎发育异常,（一）血管病变,产后垂体坏死为引起女性腺垂体功能减退的常见原因。分娩时发生大出血或其他并发症，特别容易造成垂体坏死。,（,为什么在分娩时容易出现？,在其他原因导致的大出血可能出现腺垂体功 能减退吗？）,原因如下：,妊娠期，垂体增生肥大，分娩时，血液中由胎盘分泌的各种激素水平骤然降低，兴奋垂体增生肥大的因素突然消失，垂体迅速复旧，腺垂体的血液减少。,在此种情况下，一旦发生全身循环衰竭，腺垂体容易发生缺血性坏死，分娩时大出血、循环衰竭，腺垂体及垂体柄的动脉发生痉挛而致闭塞，垂体门脉系统的血源供应断绝，导致产后腺垂体缺血坏死。,动脉痉挛的原因：,可能与休克时的交感神经兴奋有关，部分患者由曾经使用麦角碱、垂体后叶激素等缩血管药物史。,为什么产后出血累及垂体前叶？,由于垂体前叶主要依靠垂体门脉系统供血，分娩后垂体迅速复旧血流量减少，所以垂体前叶特别容易发生坏死，而神经垂体的血供不依靠垂体门脉系统，产后垂体坏死一般不累及神经垂体。,其他导致的垂体功能减退血管病变,除产后垂体缺血性坏死外，其他血管病变偶尔也可导致腺垂体功能减退，如糖尿病性血管退行性病变、海绵窦血栓形成、颞动脉炎、颈动脉瘤等。,常见的是微腺瘤，可伴有腺垂体功能减退，大腺瘤少见，其中1/3患者同时有垂体功能减退，存在一种或多种腺垂体激素的缺乏，原因是肿瘤增大直接压迫或蝶鞍内的压力增高导致了垂体柄门脉系统受压。,（二）垂体肿瘤,垂体周围的占位性病变可造成中枢内分泌调节的紊乱，导致垂体功能减退，如软骨瘤、脊索瘤、鞍上脑膜瘤、视神经星型细胞瘤及原发性第三脑室肿瘤。,（三）垂体手术,垂体肿瘤的性质、浸润性及手术本身都对垂体功能减退的发生及严重程度有影响。,无功能的垂体腺瘤手术切除后，垂体功能很快恢复，垂体的小肿瘤，术前垂体功能减退不严重，手术的预后一般较好。,垂体肿瘤术后，生长激素分泌功能恢复的可能性较小。,（四）蝶鞍区手术、放疗和创伤：,垂体瘤切除损伤了正常垂体组织，术后放疗更加重垂体损伤。严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉血液供应。鼻咽癌放疗也可损坏下丘脑和垂体，引起垂体功能减退。,（五）感染和炎症：,如病毒、细菌、真菌等感染引起的脑炎、脑膜炎、流行性出血热、结核、梅毒或疟疾等，损伤下丘脑和垂体。,（六）糖皮质激素长期治疗：,可抑制下丘脑CRH-垂体ACTH，突然停用糖皮质激素后 可出现医源性腺垂体功能减退，表现为肾上腺皮质功能退。,（七）垂体卒中：,可见于垂体瘤内突然出血，压迫正常垂体组织和邻近视神经束，呈现急症危象。,（八）其他：,自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍、海绵窦处颈内动脉瘤也可压迫垂体引起。,腺垂体功能减退症：,原发性：垂体损害；,继发性：垂体柄以上损害。,四、病 理,垂体瘤为良性腺瘤、光镜下,为嫌色细胞瘤。为嗜酸性腺,瘤或混合瘤。,产后大出血体克死亡者，可见垂体大片坏死，病程长者，可见垂体明显缩小，纤维组织替代，靶腺萎缩，内脏缩小。,垂体细胞的累及可以是单一的，但多数是复合性的，因此临床表现复杂。,受损程度50 有症状。,75% 症状明显,95% 严重,最早表现LH, FSH, GH,PRL缺乏,次之TSH缺乏 最后ACTH缺乏。,五临床表现,临床表现各异，取决于原发病、腺垂体破坏程度、各种垂体激素减退速度以及相应靶腺萎缩程度。,席汉综合征患者往往有全垂体功能减退症，即全部垂体激素缺乏，垂体及鞍旁肿瘤引起者，除有垂体功能减退外，还伴有占位性病变。,1.,性腺功能减退,产后垂体坏死者：有分娩时难产、大出血、休克的病史， 产后极度虚弱，无乳汁分泌，可有低血糖症状，脉搏细速，尿少，容易并发肺炎，月经不再来潮，逐渐出现性功能减退以及甲状腺、肾上腺皮质功能减退症状。,2.,甲状腺功能减退,怕冷、思维迟钝、精神淡漠、皮肤干燥、少汗、便秘、心率减慢，粘液性水肿面容、精神失常。,肾上腺内分泌,肾上腺分为皮质和髓质两部分，切除双侧肾上腺的动物将很快死亡，如果切除髓质则能存活较长时间，说明皮质是维持生命所必须的。,皮质球状带-醛固酮，是盐皮质激素,束状带-糖皮质激素,网状带-雄激素,糖皮质激素的作用,糖代谢：糖原合成糖异生糖利用，维持血糖,脂肪代谢：脂肪分解脂肪合成重新分布,蛋白质代谢：肝内蛋白尿合成,循环：维持心肌正常功能，对儿茶酚胺的反应,消化：消化液和消化酶分泌,糖皮质激素的作用,参与应激：,应激发生时血液中的ACTH与GC迅速增加，可达基础分泌量的10倍，引起儿茶酚胺和皮质醇的分泌，皮质激素和髓质激素共同参与机体的应激反应，皮质激素在于增强机体对伤害性刺激的基础“耐受性”和“抵抗性”，髓质激素则提高机体的“警觉性”和“应变力”。,3.,肾上腺皮质功能减退,明显疲乏、软弱无力、食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低、低血糖。皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅。（由于本病缺乏黑素细胞刺激素）。,4,垂体危象,：,诱因：各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心梗、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静、催眠、降糖药等,垂体危象,：,临床呈现：, 高热型（40）；, 低温型（30）;, 低血糖型；, 低血压、循环衰竭型；, 水中毒型；, 混合型。,突出表现为消化、循环、神经精神系统方面的症状。,1.,内分泌腺激素不足,性腺功能：雌二醇、孕酮、睾酮，无排卵体 温改变，精子数量减少。,甲状腺功能：T3、T4、rT3,肾上腺皮质功能：血浆皮质醇；24小时尿17羟皮质类固醇、游离皮质醇排量减少。,五实验室检查,2.,垂体激素不足,FSH， LH， GH， PRL， TSH，ACTH。,同时测定垂体促激素和靶腺激素水平，可以更好地判断靶腺功能减退为原发性或继发性。对于腺垂体内分泌细胞的贮备功能可采用兴奋试验、如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。,若结果低于正常，有判断意义，正常低值也属正常。,六诊断及鉴别诊断,诊断：病史、症状、体检，实验室，影像,表现为多个腺体功能低下,周围腺体激素水平低下,相应促激素水平低下,综合病史,鉴别诊断,多发性内分泌腺功能减退症：Schmidt综合征；患者有皮肤色素沉着及黏液性水肿,神经性厌食: 有精神症状和恶病质，闭经，但无阴毛、腋毛脱落，可伴有神经性贪食交替出现；,失母爱综合征：与心理、社会因素有关，生长障碍与营养不良、情绪紊乱有关，其垂体功能改变为暂时性。,七治 疗,预防：去除病因，加强营养，预防感染，避免过劳，禁用或慎用麻醉剂，安眠剂，降糖药，中枢抑制药,以免诱发垂体危象。,（一）病因治疗,肿瘤：手术、放疗和化疗等措施。,B,. 颅内占位性病变：首先需解除压迫及破坏作用，减轻,颅内高压症状，提高生活质量。,出血、休克：关键在于预防，加强产妇围生期的监护，及时纠正产科病理状态,。,患者进高热量、高蛋白、高维生素膳食，注意维持水、电解质平衡，不易过多饮水，避免感染、劳累、刺激。,（二）激素替代治疗,采用相应靶腺激素替代治疗能取得满意效果，可以改善精神和体力活动，改善全身代谢及性功能，预防骨质疏松，但需要长期、甚至终生维持治疗。,药物选择,甲状腺激素替代：左甲状腺素片、甲状腺干片,糖皮质激素替代：氢化可的松、泼尼松,性腺激素替代：炔雌醇、妊马雌酮、甲羟孕酮,靶腺激素替代治疗,：,注意：,先补糖皮质激素，然后甲状腺激素，以防肾上腺危象，应激情况下需要适当增加剂量。,一般不必补充盐皮质激素。,对于特殊人群，甲状腺激素从小剂量开始。,儿童垂体性侏儒症应用GH，成人不必应用。,a糖皮质激素：最为重要，最先给予。小量开始，模拟生理，早多，晚少，全量替代强的松，应激时加量。,氢化可的松20-30 mg/d或泼尼松。,b甲状腺激素：小量开始，逐渐加量 ，因人而异。左甲状腺素 50150ugd 或干甲状腺素,40-120mgd。,c性激素：,女：人工周期性月经：结合型雌激素d（月经周期第125天），甲羟孕酮（安宫黄体酮）5- 10 mg/d（月经周期第1225天）(见下图)。,男：丙酸睾酮50mg/周，肌注，,十一酸睾酮40mg， tidpo。,垂体危象处理,a.,首先50葡萄糖60ml静推，继而补充10葡,萄糖盐水，,b. 氢化可的松200-300mg/d静滴，,c. 小剂量甲状腺激素,d. 水中毒者：利尿，氢化可的松,e. 对症：休克，感染，低温,f. 禁用或慎用麻醉剂、镇静药、催眠药或降糖药,等。,治疗,-,针对生育者的治疗,若,需要生育者,，女性可先用雌激素促进子宫生长，继而周期性雌激素和黄体酮3-4个月诱导月经，然后可用尿促性素(HMG)75-150IU/d，持续2周，刺激卵泡生长，并肌注HCG 2000IU，通常可在36小时左右即诱导排卵，亦可在黄体中期再注射1次，以利于受精卵的存活；男性可肌注HCG 2000IU，一周3次，持续4个月，然后肌注HMG 75IU，一周3次，以促进精子形成。,Thanks,