ESC急性冠脉综合征重点

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ESC急性冠脉综合征重点,急性冠脉综合征（,ACS,）分类,急性冠脉综合征（,ACS,）的概念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,稳定斑块,易损斑块,ST,段抬高型心肌梗死的诊治,-2017,年,ESC,ST,段抬高心肌梗死指南,ST,段抬高心肌梗死指南,2010,中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南,ESC 2012,年,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）指南,2012,年底，,ACCF,和,AHA,联合美国急诊医师学会（,ACEP,）发布,2013,版美国,ST,段抬高心肌梗死指南,ESC 2017,年,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）指南,新指南的中心思想,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,STEMI,定义,-2017 ESC,急性心肌梗死：由心肌缺血所导致的心肌受损并产生坏死的临床急症,AMI,：,evidence of myocardial injury (defined as an elevation of cardiac troponin values with at least one value above the 99th percentile upper reference limit) with necrosis in a clinical setting consistent with myocardial ischaemia.,STEMI,的诊断标准,必须至少具备,1+1/4,两条：,1,、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变,2,、缺血性胸痛的临床病史,3,、心电图的动态演变：,ST,改变或,LBBB,4,、新的,Q,波,5,、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的,MI,诊断的生物标志物。,1+1:,症状,标志物,+1/4 ECG,新,Q,影像,2017,年,ESC,标准,2010,中国指南,STEMI,的识别,症状,体征,心电图（尤为重要）,心肌酶,STEMI,的症状,缺血症状：持续性胸痛（紧缩感、压迫感、频死感），放射至颈部、下颌、左手、背部,不典型症状：呼吸困难、恶心,/,呕吐、乏力、心悸、晕厥,不支持的症状：针刺样、刀割样,极端的情况：心源性猝死,STEMI,的体征,心肌损伤：心音降低,机械损伤：瓣膜杂音、室间隔穿孔,心衰体征：,S3,、,S4,心律失常：大炮音（传导阻滞）,STEMI,的心电图,至少,2,个相邻导联上,ST,段抬高,1mV,V2-3,抬高,男性,0.25mV,（,溶栓,I,A,不能按时行,PCI,的患者若无禁忌，溶栓,I,A,症状完全缓解且,ST,段回落正常（自行或治疗后）推荐早期,CAG,（,24h,内）,I,C,缺血时间,12h,但仍有症状、血流动力学紊乱或心源性休克,I,C,12-48h,内的患者可以常规行直接,PCI,IIa,B,对于,48h,且无症状的患者，不推荐对闭塞常规行直接,PCI,III,A,PCI,之前我们做什么？,防止,/,处理恶性心律失常,改善缺氧,控制症状,抗血栓治疗,心源性猝死的处理,高度重视,鉴别诊断：脑血管意外、呼吸衰竭、非心源性休克、肺栓塞、中毒,疑似,AMI,者紧急,CAG,（,10min,、不能成功电复律、恢复自主循环至高级生命支持,20min,）,低温治疗（,32-36,）,房颤,通常不引起严重血液动力学障碍,抗凝,控制心率,复律,Class,LOE,频率控制,静脉使用,B-blocker,（无心衰或低血压）,I,C,胺腆胴（合并心衰，低血压禁用）,I,C,静脉使用地高辛（合并心衰及低血压）,IIa,B,转律,电复律用于恰当的频率控制策略受限且持续缺血、严重血流动力学紊乱或心衰,I,C,静脉使用胺腆胴提升电复律成功率及减少早期复发,I,C,地高辛对转复房颤无效无应用于节律控制,III,A,CCB,和,BB,（包括索他洛尔）对转复房颤无效,III,B,不推荐预防性使用抗心律失常药物,III,B,室速,B-blocker,（首选）,胺腆胴（,BB,禁忌症者）,利多卡因（胺腆胴禁忌症者）,氧疗适合低氧血症的患者（,SaO290%,或,PaO260,）,不推荐对,SaO2,的患者常规吸氧,按需给予阿片类止痛,高度焦虑的患者,-,苯二氮卓类,药物治疗,双抗,阿司匹林,150-300mg,替格瑞洛,180mg,或普拉格雷,60mg,，次选氯比格雷,抗凝,肝素,70-100U/Kg(no GPIIb/IIIa I),否则,50-70U/Kg,低分子肝素,0.5mg/Kg iv,他汀 高强度早期使用（阿托伐,40-80mg,）目标,LDL-C1.8mmol/L,药物治疗,受体阻滞剂 无禁忌早期使用,硝酸酯类 除胸痛、心衰或高血压，不常规推荐,ACEI LVEF40%,或心衰,醛固酮受体拮抗剂,LVEF40%,CCB,类不作常规推荐,溶栓治疗,适应症,12h,内且在接诊后,120min,内不能,PCI,绝对禁忌症,既往颅内出血、,6,月内缺血性猝中、中枢神经系统病变,/,肿瘤,/,血管畸形、,1,月内大创伤,/,手术,/,脑外伤、,1,月内消化道出血、已知出血性疾病、主动脉夹层、,24h,内不可压迫的穿刺（肝活检、腰椎穿刺）,相对禁忌症,6,月内,TIA,、口服抗凝药、妊娠,/,产后,1w,、顽固性高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动性溃疡、复苏时间长,溶栓治疗,X,长期管理,生活行为干预及控制危险因素,抗栓治疗,受体阻滞剂,降脂治疗,硝酸脂类,CCB,ACEI,MRA,生活行为干预及控制危险因素,戒烟 （,CAD,死亡率降低,36%,）,饮食、酒、体重,康复锻炼,恢复日常活动,控制血压,依从性,饮食、酒、体重,地中海饮食 饱和脂肪供能最多占,10%,盐,200g,水果和,200g,蔬菜,/d,鱼,1-2,次,/w,不加盐坚果,30g/d,限酒,20g/d,（男）,10g/d,（女）,避免含糖饮料,BMI 20-25,（,kg/m2,）,恢复日常活动,恢复日常工作很重要,按心功能、血运重建的情况、心律控制情况、工作强度个体化制定,完全血运重建且,LVEF40%,外出旅行较安全,心衰、,LVEF40%,、残余缺血、心律失常推迟外出旅行,血压,推荐目标,SBP140mmHg,老年、虚弱者目标值放宽,超高风险人群目标,120mmHg,依从性,依从性低是最优化治疗的重要因素,依从性低，预后差,抗血栓治疗,DAPT 12,月,PPI,用于有消化道出血史或出血风险高的患者,老年、抗凝治疗、激素、非甾体类抗炎药、,HP,有抗凝治疗指征者可考虑三联,1-6,月,未接受,PCI,的,STEMI,同样接受,DAPT12,月,降脂,及早启动高强度他汀治疗并长期维持,LDL-C1.8mmol/L,，加,ezetimibe,4-6w,评估,受体阻滞剂,心衰和（或）,LVEF40%,无禁忌症（心衰、,SBP120mmHg,、传导阻滞）者急性可静脉使用,无禁忌症者常规使用,ACEI,LVEF40%,心衰,高血压,糖尿病,不耐受者换用,ARB,-,缬沙坦不劣于卡托普利（,VALIANT,研究）,适用于所有无禁忌症的,STEMI,MRA,LVEF,合并心衰或糖尿病,已接受,ACEI,和,受体阻滞剂,肾功能不全或高钾禁用,小结,熟悉指南，规范流程,争取时间，及早开通,术后随访，合理用药,