胃癌nccn解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,NCCN,胃癌临床实践指南,中国胃癌的发病率和死亡率,世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一,总数,: 934000,其中,42%,发生在中国,(2002),疾病部位,胃窦仍然是最常见部位,胃食管结合部发病率升高的趋势,多数确诊时已为进展期胃癌，且约,70,需要化疗,2013版更新要点解读,（一）诊断,内镜下粘膜切除术,(EMR),对小病灶的检查评估。认为,EMR,切除病灶 ,3cm,可以完全实施，进行,T,分期，也是潜在治疗的方法。,EMR,治疗应用于早期胃癌，若病灶直径小于，组织病理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无脉管浸润，治疗已足够。,EMR,或,ESD,治疗早期胃癌，病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。,EMR,术式种类,注射法粘膜切除术,透明帽法粘膜切除术,注射法分片粘膜切除术,2013版更新要点解读,（二）化疗,两药方案因为其低毒性而成为首选的原则，同时对于一般情况良好、身体状况良好且能定期评估毒副反应的患者， 仍保留了三药联合方 案供选择。,新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案。,新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高，在晚期胃癌的二线推荐中，多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方案取代了之前的部分两药或者三药方案。,2013版更新要点解读,（二）化疗,术前放化疗首选紫杉醇,+,卡铂、顺 铂,+5-FU,、奥沙利铂,+5-FU,（,1,类）及 顺铂,+,卡培他滨、奥沙利铂,+,卡培他滨（,2A,类）等化疗方案；,围手术期化疗首选,ECF,及其改良方案和顺铂,+5-FU,（,1,类）；,转移性或者局部晚期胃癌则首选,DCF,及其改良方案（,1,类）、,ECF,及其改良方案（,1,类）、氟尿嘧啶类（,5-FU,或卡培他滨）,+,顺铂和,5-FU+,伊立替康。,2013版更新要点解读,（三）新增卡培他滨联合顺铂方案,2012,年第,2,版指南最大的更新是采纳 了来自亚洲,CLASSIC,研究结果 ，对于接受了,D2,切除术后的胃癌患者，术后辅助 化疗,XELOX,方案为唯一推荐。,2013,年的指南，再次采纳了来自亚洲,-,韩国的一项最新研究,ARTIST,的研究结果，这也是,2013,版指南最重要的更新，,XP,方案因其可靠的临床疗效和良好的耐受性被,NCCN,接纳，新增了卡培他滨联合顺铂方案推荐用于接受,D2,术后的辅助化疗。,Lee J et al. J Clin Oncol 2012,30,（,3,）：,268,ARTIST,研究结果,胃癌,D2,术后辅助放化疗（,XP,联合放疗）和辅助化疗（,XP,）进行了比较,1,、根治性,D2,切除患者（,n=458,分期,IB-IV,M0,）术后放化疗并没有延长生存时间。,2,、在,53,月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的,3,年无病生存期分别为,78%,和,74%,（）。,3,、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的,3,年无病生存期（分别为,77.5%,和,72%,，） 。,4,、研究表明,D2,淋巴结切除术后可以方便给予,卡培他滨和顺铂治疗。,2013版更新要点解读,（四）手术,D2,术式进行了推荐。,胃手术切缘从之前的距肿瘤,5cm,改为,4cm,。,术前评估,病史及体格检查,全血细胞计数及生化检查,上消化道内镜及活检,胸腹部增强,CT,，有指征时盆腔,CT,如无证据提示,M1,病灶可选,PET-CT,评估,若无,M1,证据，可选超声内镜（,EUS,）,EMR,可能有助于为早期肿瘤提供准确的分期,转移的病灶检测,HER2-neu,营养评估、戒烟建议 ，咨询， 药物治疗,超声内镜,分期,超声内镜检查对于胃癌的初始临床分期十分重要。仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（,T,分期）的证据，可能存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（,N,评估），有时还可发现远处播散征象，如周围脏器病灶（,M,分期）或腹水。这对于那些考虑行,EMR,的患者尤为重要。,EUS,易于观察胃周淋巴结，若明确胃周有肿大、低回声（暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性或炎性淋巴结。,超声内镜,病理检查规范,标本类型,分析,/,解释,/,报告,内镜下粘膜切除标本,病理报告应包括以下内容：,浸润,组织学类型,分级,肿瘤浸润深度,血管侵犯,切缘有无肿瘤,无术前放化疗的胃切除标本,病理报告还应包括：,肿瘤相对胃食管结合部位置,肿瘤是否跨胃食管结合部,淋巴结数量及状态,术前放化疗的胃切除标本,增加：,疗效评估,病理检查疗效评估,肿瘤退缩分级,描述,0,（完全缓解）,无癌细胞,1,（部分缓解）,单个或小灶癌细胞残留,2,（疗效小）,残留癌灶伴纤维增生,3,（疗效差）,疗效微小或无疗效；广泛残余癌细胞,胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，,但是为避免分期错误，目前推荐至少需检出,15,枚淋巴结。,HER2-neu检测原则,1,、免疫组化检测,HER2-neu,结果,2+,表达的病例推荐再使用,FISH,检测。,2,、,IHC,或,FISH,检测,HER2-neu,结果为,3+,表达的病例考虑为阳性。,多学科治疗原则,科室人员共同对患者病史资料进行分析，这应成为常规。,最好每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与，可以包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、放射科和病理科。,充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略。,积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关文献进行复习。,外科治疗原则腹腔镜,腹腔镜适合于影像学为,T3,或者,N+,而未能发现转移灶的部分病例（,2B,类） 。,接受过术前治疗的患者，应考虑腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞（,2B,类）。,腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后较差，并定义为,M1,疾病。,外科治疗原则手术禁忌症,局部晚期,影像学检查高度怀疑或经活检证实的,N3,(,肝十二指肠韧带或肠系膜根部,),或,N4,(,腹主动脉旁,),淋巴结转移,肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）,远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）,外科治疗手术根治切除,Tis,或局限于粘膜层（,T1a,）的,T1,期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术,T1b-T3,：应切除足够的胃，以保证切缘阴性（距肿瘤边缘,4 cm,）,T4,期肿瘤需要将累及组织整块切除,胃切除术需包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结,(D1),和伴随腹腔干具名血管的淋巴结（,D2,），目标是至少检查,15,个或更多淋巴结清扫,脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术,部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其术后放化疗时）,D1,术,D2,术,D1,切除包括：切除胃和大小网膜（及其包含在贲门左右、胃大小弯、以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结）。,D2,切除：是在,D1,的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结。,外科治疗原则姑息治疗,不可切除病灶的患者，为了缓解症状应该行姑息性胃切除手术（如梗阻或不可控制的出血）,不需进行淋巴结清扫,对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象发生率较低），采用连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术,(,开腹或腹腔镜,),代替金属扩张支架,可考虑胃造口术和,/,或放置空肠营养管,全身治疗原则,静脉滴注,5-FU,和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标示）。与,5-FU,推注相比，应优选静脉持续滴注,5-FU,。,顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。,某些基于,5-FU,的化疗方案时，推荐同时应用甲酰四氢叶酸 。,全身治疗原则,对于局限性食管胃,/,胃贲门腺癌，应首选术前放化疗。围手术期化疗是个选择，但非首选治疗。,对于局限性胃癌，应首选围手术期化疗或术后化疗加放化疗 。,推荐术后化疗用于接受过,D2,淋巴结清扫术的患者。,推荐术后放化疗用于接受,D0,、,D1,淋巴结清扫术的患者。,接受,D0,、,D1,淋巴结清扫术的患者,化疗受益吗？需要化疗吗？,全身治疗原则,首选方案,紫杉醇,+,卡铂（,1,类）,顺铂,+,氟尿嘧啶类（,1,类）,奥沙利铂,+,氟尿嘧啶类,顺铂,+,卡培他滨,奥沙利铂,+,卡培他滨,其他方案,伊立替康,+,顺铂（,2B,类）,多西他赛,+,紫杉醇,+,氟尿嘧啶类（,5-FU,或卡培他滨）（,2B,类）,术前放化疗,：,胃食管结合部和胃贲门癌（部分,T2,、,T3,、,T4,及,N+,）,全身治疗原则,围手术期化疗,：,1,、包括胃食管结合部癌（部分,T2,、,T3,、,T4,及,N+,）,2,、术前和术后各,3,周期,ECF,（表柔比星、顺铂和,5-FU,）（,1,类）,ECF,改良方案（,1,类）,5-FU,和顺铂（,1,类）,围手术期化疗,：,MAGIC,试验,多中心随机对照期临床试验,病例：可切除胃、胃食管交界、食管下段癌，共503例,结果：,围手术期化疗,(ECF),单纯手术,P,值,R0,切除,79.3%,70.3%,0.03,5-y,生存,36.3%,23%,0.009,新辅助化疗方案注意要点,高效低毒原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药。,术前化疗方案为,23,周期。,新辅助化疗方案多结合术后辅助化疗进行。,首方案无效时，不在手术前选择二线方案。,新辅助化疗尽量及时评价，一般不超,6,周。,根据分期及治疗反应决定手术时机。,化疗停止三周左右，手术为佳。,通过病理学帮助判断疗效。,全身治疗原则,术后放化疗,1,、,R0,切除的患者,（接受,D0,、,D1,淋巴结清扫术的患者部分,T2,、,T3,、,T4,及,N+,）,2,、,R1,、,R2,切除患者,氟尿嘧啶,(5-FU,滴注或卡培他滨,),于氟尿嘧啶为基础的联合放疗前后,辅助放化疗,: SWOG9008/INT0116,多中心随机对照,期临床试验,病例：,556,例，,B-M,0,胃食管交界处,(GEJ),腺癌,治疗：手术,放化疗,(,化疗,:5-Fu/LV,；放疗,:45GY),结果：,mPFS (30m vs 19m,，,P0.01),mOS (35m vs 26m,，,P=0.006),评价：美国,NCCN,术后常规治疗，安全性可,存在问题,：,术式不规范,(D,1,=54%, D,1,=36%, D,2,=10%) ;,放疗技术陈旧；化疗方案落后,Macdonald JS et al. N Engl J Med, 2001, 345:725-30,ARTIST,研究结果,胃癌,D2,术后辅助放化疗（,XP,联合放疗）和辅助化疗（,XP,）进行了比较,1,、根治性,D2,切除患者（,n=458,分期,IB-IV,M0,）术后放化疗并没有延长生存时间。,2,、在,53,月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的,3,年无病生存期分别为,78%,和,74%,（）。,3,、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的,3,年无病生存期（分别为,77.5%,和,72%,，） 。,4,、研究表明,D2,淋巴结切除术后可以方便给予,卡培他滨和顺铂治疗。,全身治疗原则,术后辅助化疗,适用于,D2,术后患者,(,部分,T2,、,T3,、,T4,及,N+),卡培他滨,+,奥沙利铂,(CLASSIC,临床研究,),卡培他滨,+,顺铂,(ARTIST,临床研究,),全身治疗原则,转移性或局部晚期肿瘤的化疗,曲妥珠单抗,+,化疗用于,HER2-neu,过表达的腺癌患者,与顺铂,+5-FU,联用（一线治疗为,1,类）,与其他化疗方案联用,曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用,全身治疗原则,首选方案,DCF,（多西他赛、顺铂和,5-FU,）（,1,类）,DCF,改良方案, 多西他赛,+,奥沙利铂,+5-FU,多西他赛,+,卡铂,+5-FU,（,2B,类）,ECF(,表柔比星,+,顺铂,+5-FU),（,1,类）,ECF,改良方案（,1,类）,氟尿嘧啶类（,5-FU,或卡培他滨）,+,顺铂,氟尿嘧啶类（,5-FU,或卡培他滨）,+,奥沙利铂,5-FU +,伊立替康,其他方案,紫杉醇,+,顺铂或卡铂,多西他赛,+,顺铂,多西他赛,+,伊立替康（,2B,类）,氟尿嘧啶类（,5-FU,或卡培他滨）,多西他赛,紫杉醇,一线治疗,两细胞毒药物联用方案因低毒性为首选。三种细胞毒药物方案对于,PS,评分高的可耐受且能定期评估毒副反应的患者仍可选。,V,325,:,best overall response,DCF,CF,(n=221),(n=224),CR (%),2,1,PD (%),17,26,ORR,a,(%),37,25,95% CI,30.343.4,19.931.7,p-value,0.01,95% CI,Responders with responseduration 9 months (%),26,14,Response parameter,SD (%),30,31,Median response duration (months),6.1,5.08.3,5.64.26.4,0.32,0.02,a,Confirmed and independently reviewed,Van Cutsem E, et al.,J Clin Oncol. 2006;24:49914997,OS,DCF,CF,Median (months),9.2,8.6,95% CI,8.410.6,7.29.5,1-year (%),40,32,2-year (%),18,9,Log-rank,HR: 1.29 (95% CI: 1.01.6),Risk reduction:,23%,V,325,: overall survival,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,0,10,30,40,50,60,80,90,100,D,CF,CF,Van Cutsem E, et al.,J Clin Oncol. 2006;24:4991,4997,Time (months),Probability (%),20,70,V325,: DCF,组不良反应发生率较高,3/4,级不良反应发生率,(%),中性粒细胞减少,贫血,血小板,中性粒细胞减少性发热、感染,0,20,40,60,80,100,DCF,FP,Moiseyenko VM et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2005;(Abst 4002).,82,57,30,14,REAL-2,:,Xeloda,VS,5Fu, L-OHP,VS,PDD,(Tebbutt et al. ASCO 2003),ECF,E 50mg/m,2,i.v Q3w,C 60mg/m,2,i.v Q3w,F 200mg/m,2,/d CIV,ECX,E 50mg/m,2,i.v Q3w,C 60mg/m,2,i.v Q3w,X 1000mg/m,2,/d p.o,EOF,E 50mg/m,2,i.v Q3w,O 130mg/m,2,i.v Q3w,F 200mg/m,2,/d CIV,EOX,E 50mg/m,2,i.v Q3w,O 130mg/m,2,i.v Q3w,X 1000mg/m,2,/d p.o,REAL-2 : PFS,by regimen (ITT),Arm,MedianPFS(months),1-year PFS (%),95% CI,p-value,Hazard ratio,95% CI,ECF,EOF,ECX,EOX,6.2,6.5,6.7,7.0,24.7 19.6,30.5,22.4 17.4,27.9,23.6 18.5,29.1,30.1,24.4,35.5,0.769,0.802,0.074,1,0.97 0.81,1.17,0.98 0.82,1.17,0.85 0.70,1.02,ECF,EOF,ECX,EOX,Time (years),Probability (%),0,1,2,3,4,5,6,0,20,40,60,80,100,Cunningham D, et al. ASCO 2006 (Abstract LBA4017).,REAL-2: EOX,vs,ECF. OS,显著改善,ITT analysis,月,估计概率,36,中位,OS11.2,(n=244),9.9(n=263),1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,EOX,ECF,0,12,24,6,18,30,HR 0.80 (95% CI 0.660.97)p=0.020,Cunningham D et al.,J Clin Oncol 2006;24(Suppl. 18S):934 s,(Abst LBA4017),全身治疗原则,首选方案,多西他赛（,2B,类）,紫杉醇（,2B,类）,伊立替康（,2B,类）,其他方案,伊立替康,+,顺铂,伊立替康,+,氟尿嘧啶类（,2B,类）,多西他赛,+,伊立替康（,2B,类）,可替代方案（适当时可与其他药物联合）,丝裂霉素,+,伊立替康（,2B,类）,丝裂霉素,+5-FU,（,2B,类）,依托泊苷（,2B,类）,二线治疗,方案的选择取决于之前的治疗方案及体力状况：,放射治疗原则,靶区（总原则）,术前,治疗前的诊断方法可以用来确定原发肿瘤和相应的淋巴结引流区。,术后,治疗前的诊断方法和术中放置银夹可以确定瘤,/,胃床，吻合口或残端，以及相关淋巴结组。,术前和术后治疗,近端胃或胃食管结合部原发癌，照射野应该包括远端食管,3-5 cm,、左半横膈膜和邻近的胰体部。高危淋巴结区包括：邻近的食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区。,放射治疗原则,正常组织的限量,肝脏：,60%,肝脏,30Gy,；,肾脏：至少一侧肾脏的,2/320 Gy,；,脊髓：,45 Gy,；,心脏：,1/3,心脏,50Gy,，尽量降低肺和左心室的剂量，并使左心室的剂量降到最低 。,总剂量,45-50.4 Gy,（,1.8 Gy/d,）,放射治疗原则,支持治疗,应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切监测和积极支持治疗而尽量不要中断治疗。,放疗期间，应该至少每周,1,次检查患者状况，注意生命体征、体重和血象。,应该预防性应用止吐药，需要时可以给予抗酸药和止泻药。,如果估计摄入热量,检测大于,15,个淋巴结,Cancer 2000, 88:921-32,中国胃癌患者预后,5,年生存率,GAST-1,GAST-2,GAST-3,GAST-4,GAST-5,GAST-6,GAST-7,道路曲折，前途光明！,