肾移植受者的选择与术前准备

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肾移植受者的选择和术前准备,北京大学泌尿外科研究所,韩文科,ESRD原发病的种类,慢性肾小球肾炎,肾囊性疾病,遗传性肾炎,糖尿病肾病,肾结核,慢性肾盂肾炎,间质性肾炎,血管性疾病,狼疮性肾炎,肾肿瘤,肾移植的禁忌症,散在恶性肿瘤,慢性呼吸衰竭,严重尿路畸形,凝血机制障碍,顽固心力衰竭,严重血管疾病,顽固慢性感染,精神病,移植前的透析问题,尿毒症早期病人可以不透析直接肾移植,透析种类不同不影响存活率,纠正贫血和低蛋白血症,消除胸水、腹水和心包积液,移植前24小时内充分透析,肾移植受者的免疫学评估,ABO血型的配型同输血原则,HLA的分型及配型,类抗原：A、B、C,类抗原：DP、DQ、DR,受者体内抗HLA抗体的筛查（PRA）,移植前交叉配型,高龄患者的术前准备,长期血透为主,高血压、动脉硬化、心脑血管疾病,糖尿病,透析时间不要过长,糖尿病肾病肾移植的选择,存活率（%）一年三年,透析7637,肾移植6358,长期血透：脑出血、眼底出血,长期腹透：腹膜炎、瘘口感染,免疫抑制剂对糖代谢的影响,皮质类固醇,促进糖原异生,减少肌体对葡萄糖的利用,钙神经蛋白抑制剂,降低胰腺血流,抑制胰腺,b,细胞的生理功能,糖尿病病人肾移植的术前准备,诊断早期和隐性糖尿病,合理应用胰岛素,控制感染,注意水电解质平衡，警惕HNDC,心血管病病人的术前准备,水钠潴留性高血压：充分透析,肾素依赖性高血压：切除双肾,心包积液：充分透析+改善贫血,控制心力衰竭,纠正心律紊乱,原肾切除问题,顽固性肾感染,巨大多囊肾影响移植肾的安放，或严重,出血感染,顽固性高血压,肾结核,肾肿瘤,失功移植肾,尸体供肾的选择和尸体取肾术,尸体供肾的条件,年龄不超过60岁,无全身细菌或病毒感染,无明显的高血压、糖尿病或血液疾病,无恶性肿瘤和严重的心肺肝肾疾病,ABO血型相同或同输血原则,交叉配型小于10%,HLA尽量相配,供体术前准备,提前取血,血型鉴定,HLA分型,肝肾功能测定,感染筛查,心跳停止前,静脉或肌肉注射肝素100mg4支,尸体肾缺血时间,热缺血时间,供肾血液循环停止到接受冷灌注之间的时间,热缺血小于10分钟，早期排尿率95%以上,热缺血大于30分钟的供肾不可使用,冷缺血时间,供肾在04保存或连续灌注的时间,冷缺血时间的限度与保存液和保存方法有关,尸体肾取肾方法,双肾分别切取法,快速，游离范围小,易损伤变异或多支的肾血管,双肾同时切取法,对肾血管损伤小，保留下腔静脉可以做右肾静脉延长，保留主动脉有利于多支动脉吻合,稍费时和复杂,原位灌注后取肾法,明显缩短热缺血时间,需要较多材料和灌注液,灌注方法,肾保存液,Collins液、Euro-Collins液、Hc-A液、 UW液,用前保持在04,灌注管：硅胶管,灌注压：100mmHg左右,灌注量：每侧300500ml,供肾保存方法,单纯低温保存,方法简单,保存时间最好在30小时以内,持续低温灌注保存,用510保存液持续灌注,可以延长供肾保存时间,设备复杂、昂贵,临床少用,取肾注意事项,动作轻柔，避免暴力挤压、牵拉，以免造成肾脏损伤和肾血管撕裂伤,游离时尽量保留肾周及输尿管周围脂肪组织,解剖清楚，动作准确迅速，避免误伤,灌注压力适中，不要过分揉搓肾脏,灌注不良时应注意是否灌注管插得过深，是否有多支动脉,肾移植手术,供肾修整,必须在低温条件下修肾,分辨左右肾，将两肾分开,去除肾周及输尿管周围多余脂肪,游离肾血管,处理多支动脉,延长右肾静脉,再次灌注,植肾术,麻醉,全麻或连续硬膜外麻醉,避免使用血管收缩药,颈内静脉插管监测CVP,移植肾开放血流时，血压最好维持在140/90mmHg,平卧位,留置F16Foley尿管，注入庆大霉素生理盐水16万单位/200ml,肾移植切口及髂血管的暴露,初次肾移植均选择右髂窝,Alexander切口最为理想,切断结扎腹壁下血管和子宫圆韧带,尽量保留精索,暴露髂血管时应小心结扎血管周围的淋巴管,血管吻合,供肾静脉-髂外静脉端侧吻合,连续缝合,供肾动脉-髂外动脉端侧吻合,供肾动脉-髂内动脉端端吻合,连续或间断缝合,缝线：5-0Prolene,输尿管植入术,输尿管植在同侧膀胱前壁,均采用膀胱外输尿管粘膜下隧道法吻合,放置或不放置输尿管支架,现多使用内支架,缝线：4-0Vicryl,