肾功能检测诊断学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,肾脏病常用的实验室检查,陕西中医学院诊断学教研室,2020/11/3,1,肾脏的结构,肾脏的功能单位肾单位,肾单位的组成：,- 肾小球：滤过,远曲小管：浓缩，稀释,近曲小管：排泄,- 肾小管,2020/11/3,2,肾脏的功能,生成尿液，维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡。,具有内分泌的功能：如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素D、前列腺、激肽等。,是一些激素（如甲旁素、心房肽、血管紧张素、醛固酮）作用的靶器官。,参与小分子量的蛋白质的分解代谢及调节体液成分的代谢互换过程。,2020/11/3,3,肾脏病常用的实验室检查,尿液检查,肾活检病理检查,肾小球滤过功能,肾小管重吸收、酸化功能,肾功能检查目的：,了解肾脏是否有广泛的,损害，借以制定治疗方案。,肾功能检查,2020/11/3,4,肾小球功能测定,肾小球滤过率,(,G,lomerular,F,iltration,R,ate, GFR),定义,：单位时间内(分)经肾小球滤出的血浆,液体量，是反映肾小球滤过功能的客,观指标。120-160mlmin,2020/11/3,5,肾小球功能测定,肾清除率,定义,：双肾在单位时间（分）内，能将若干,毫升血浆中所含的某物质全部加以清,除。,C清除率(ml/min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度。,清除率C(ml/min),UV,P,2020/11/3,6,各种物质经肾排出的方式,全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，能完全反映肾小球滤过率(GFR) ,全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，基本代表GFR ,全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收，可作为肾小管最大吸收率测定 ,除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可作为肾血流量测定试剂 ,菊粉,肌酐,葡萄糖,对氨马尿酸、碘锐特,2020/11/3,7,肾小球滤过功能测定,2020/11/3,8,肾小球滤过功能测定,内生肌酐清除率测定(Ccr),血清肌酐测定(Scr),血清尿素测定(S,BUN,),99m,TC-二乙三胺五醋酸(,99m,TC- DTPA)肾小球滤过率测定,血,2,-微球蛋白测定,2020/11/3,9,内生肌酐清除率测定(Ccr),内源性：体内肌酸脱水,外源性：食物,大部分经肾小球滤过,不被小管重吸收，小管排泄少,肌酐来源,肌酐排泄,【原理】,2020/11/3,10,内生肌酐清除率测定,(endogenenous creatinine clearance rate,Ccr),定义,：肾单位时间内，把若干毫升血浆中,的内生肌酐全部清除出去，称为内,生肌酐清除率。,2020/11/3,11,内生肌酐清除率测定(Ccr),【方法】,1.标准24h留尿计算法：,(1)低蛋白饮食天，禁肉类，少动,(2)第天晨留尿(24小时)，同步取血，送检测定Cr,(3)计算:,尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min),血浆肌酐浓度（mol/L）,Ccr(ml/min),2020/11/3,12,内生肌酐清除率测定(Ccr),2.血肌酐计算法,根据血肌酐，体重，年龄，性别计算,Cockcroft公式：,（140 - 年龄）,体重（,kg）,Ccr =,72,Scr(mg/dl) (85),【参考值】,80120ml/min,2020/11/3,13,Ccr临床意义,判断肾小球损害的敏感指标,Ccr是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标,初步估计肾功能的损害程度,1期：肾衰竭代偿期 Ccr 5180ml/min,2期：肾衰竭失代偿期 5020ml/min,3期：肾衰竭期 1910ml/min,4期：尿毒症期 10ml/min,2020/11/3,14,Ccr临床意义,轻度损害Ccr 7051 ml/min,中度损害 5031 ml/min,重度损害 30 ml/min,晚期肾衰 106 ml/min,终末期 5 ml/min,指导治疗,CRF:Ccr30-40ml/min 应限制蛋白质摄入,30ml/min，用氢氯噻嗪利尿治疗无效,10 ml/min 结合临床需进行,肾替代治疗,2020/11/3,15,肾小球滤过功能测定,内生肌酐清除率测定(Ccr),血清肌酐测定(Scr),血清尿素测定(S,BUN,),99m,TC-二乙三胺五醋酸(,99m,TC- DTPA)肾小球滤过率测定,血,2,-微球蛋白测定,2020/11/3,16,血清肌酐测定(,S,erum,Cr,eatinine,Scr),【原理】,肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤时，Cr的滤过减少，排出少，血中的Cr。,【参考值】,88.4176.8mol/L（全血）,男：53106mol/L（血浆）,女：4497mol/L（血浆）,2020/11/3,17,Scr临床意义,AGN,CGN时，早期GFR, 但Cr正常;,只有当GFR下降到正常的1/3时，Scr才明显.,Scr不能代表Ccr测定，不能反映肾早期损害的程度。,急性肾衰竭：Scr明显进行性升高器质性损害,慢性肾衰竭：Scr升高程度与病变严重性一致,肾衰竭代偿期 Scr,178,mol/L,肾衰竭失代偿期 Scr,178,mol/L,肾衰竭期 Scr,445,mol/L,2020/11/3,18,鉴别肾前性和肾实质性少尿,肾前性少尿如心衰时，Scr200mol/L,器质性肾衰时, Scr,200mol/L,BUN/Cr的意义,器质性肾衰 BUN/Cr,10：1,肾前性少尿 BUN/Cr,10：1,2020/11/3,19,肾小球滤过功能测定,内生肌酐清除率测定(Ccr),血清肌酐测定(Scr),血清尿素测定(S,BUN,),99m,TC-二乙三胺五醋酸(,99m,TC- DTPA)肾小球滤过率测定,血,2,-微球蛋白测定,2020/11/3,20,血清尿素氮测定(,B,lood,U,rea,N,itrogen,BUN),【原理】BUN是蛋白质代谢的终末产物。,BUN经肾小球滤过后随尿排出，肾实质受损害时，GFR，血中BUN浓度，可以观察肾小球的滤过功能。,【参考值】,成人：3.27.1 mmol/L,儿童： 1.86.5 mmol/L,2020/11/3,21,BUN临床意义,器质性肾功能损害：各种原因所致的慢性肾衰竭；,急性肾衰竭,肾功能轻度受损，BUN正常。受损肾单位6070%，BUN才升高，故不能作为肾脏疾病早期肾功能测定的指标。但对慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其特殊价值-其增高的程度与病情严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意义。,肾衰竭代偿期 BUN,9mmol/L,肾衰竭失代偿期,BUN,9mmol/L,肾衰竭期,BUN,20mmol/L,2020/11/3,22,BUN临床意义,肾前性少尿,蛋白质分解或摄入过多,可用作透析充分性指标(KT/V)的计算,K=透析器BUN清除率，T=透析时间，,V=BUN分布容积， KT/V1.0表示透析充分。,2020/11/3,23,BUN和Cr同时测定更有意义,BUN,Cr,肾功能严重受损,BUN,Cr正常,肾外因素引起。,2020/11/3,24,根据,根据BUN,Scr值，可分为,肾功能衰竭代偿期：,Ccr,但50ml/min,Scr178mol/L ，BUN9mmol/L,失代偿期：,Ccr50ml/min,Scr178mol/L ,BUN9mmol/L,肾衰竭期：,Ccr20ml/min,Scr445mol/L,BUN20mmol/L,2020/11/3,25,血,2,微球蛋白测定,原理,参考值：成人血清12mg,/L,临床意义：,1、肾小球滤过功能受损,2、IgG肾病、恶性肿瘤等,2020/11/3,26,肾小管功能试验,2020/11/3,27,肾小管功能试验,近端肾单位功能试验,2,-微球蛋白测定,1,-微球蛋白测定,远端肾单位功能试验,浓缩稀释试验,尿渗透压测定,其他肾功能试验,氯化胺负荷试验,碳酸氢离子重吸收排泄试验,2020/11/3,28,近端肾单位功能试验,(一) 尿,2-,微球蛋白测定：,体内有核细胞（包括淋巴、血小板、多形核白细胞）产生的小分子球蛋白，与同种白细胞抗原HLA亚单位是同一物质，分子量11800，分布于体内血浆、脑积液、唾液、尿液中，由于,2,-MG分子量小，可自由经肾小球滤过， 99.9%在近端肾小管重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏成氨基酸，仅微量自尿中排出。,2020/11/3,29,参考值,：,成人血,2,-MG 1-2mg/L，,尿中低于0.3,mg/L,临床意义,：,血中浓度：,肾小球滤过功能受损,IgG肾病、恶性肿瘤、感染,2020/11/3,30,尿中浓度,：,肾小管损伤,药物、毒物损伤,间质性肾炎,肾移植排斥反应,血与尿中浓度均：,肿瘤,严重感染,代谢,2020/11/3,31,(二),1,-微球蛋白,1,-MG为肝细胞、淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量26000，以两种形式存在，游离和蛋白结合，游离的,1,-MG才能经肾小球滤过，滤过后原尿中,1,MG约99%被近曲小管上皮细胞以胞饮方式重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。,2020/11/3,32,参考值,：血清10-30,mg/L,尿,1,-MG15mg/24h,临床意义,：同于,2,-MG,近端肾小管功能损害,评估肾小球滤过功能,比Scr， ,2,-MG更敏感,1,-MG，提示肝功能受损,2020/11/3,33,远端肾单位功能试验,浓缩稀释试验,在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，借以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验(concentration dilution test ).,肾损害时，远端小管和集合管受损，影响其浓缩，稀释功能。因此，此试验为,判断远端小管功能的敏感指标。,【原理】,2020/11/3,34,昼夜尿比重试验（莫氏试验）,方法：,正常饮食，少饮水，上午8时弃尿后，,每2h留尿一次，白天6次，晚上8时至次,日晨8时，共7个标本，测比密和尿量。,【参考值】,尿量：10002000ml/d，,昼/夜 34:1,比密：夜尿,1.018,昼尿最高比密-最低比密,0.009,浓缩稀释试验,2020/11/3,35,3h尿比重试验（齐氏试验）,方法：,正常饮食和活动，每隔3h留尿1次，分,装8个容器，分别测定尿量和比密。,【参考值】,尿量：1000ml2000ml,昼/夜 34/1,比密：最高1.020,最低1.003,浓缩稀释试验,2020/11/3,36,夜尿,750ml或昼夜尿量比值降低，尿比密值及变化率仍正常,浓缩功能早期受损,夜尿增多，尿比密1.018或昼尿比密差值0.009,浓缩稀释功能严重受损,尿比密固定在1.0101.012,浓缩稀释功能完全丧失,尿量少，尿比密增高、固定在1.018,急性肾小球肾炎，肾前性少尿,尿量明显增多，尿比密,1.006,尿崩症,浓缩稀释试验的临床意义,2020/11/3,37,尿渗量（尿渗透压)测定,渗量,代表溶液中一种或多种溶质的总数量，,与微粒的种类及性质无关。,渗量相同则渗透压相同。,尿比重和尿渗透压,都能反应尿中溶质的含量，,但尿比重易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响,而尿渗量受溶质的离子数影响，,故尿渗透压更能真正反映肾浓缩和稀释功能。,2020/11/3,38,方法：,晚8时后，禁水8小时，第2天晨留,尿，留血标本，测尿、血渗透,压。,参考值：,尿：6001000mOsm/kgH,2,O,血：275305 mOsm/kgH,2,O,尿/血：34.5: 1,尿渗透压测定,2020/11/3,39,临 床 意 义,判断肾浓缩功能：,尿渗血渗 等渗尿,尿渗血渗 低渗尿,尿渗量,600,mOsm/kgH,2,O，尿/血渗量,1,肾浓缩功能障碍,肾病变：,慢性间质性病变（CPN,多囊肾，尿酸性肾病），慢性肾炎后期,ARF、CRF：,累及肾小管和间质,2020/11/3,40,氯化铵负荷（酸负荷）试验,【原理】协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验,【方法】,单剂量法：,禁服酸碱药物，服NH,4,Cl前排尽膀胱尿留下，一次服药，于服药后第3、4、5、6、7、8小时留尿，分别测服药前及服药后的各次尿pH值。,【临床意义】,每次尿液,pH值,均大于5.5，可诊断远端肾小管,性酸中毒。,2020/11/3,41,方法：,口服NaHCO,3,12mmol/kg/d3天，然后测血NaHCO,3,含量，当达到26mmol/L时，留尿测尿液中HCO,3,-,和肌酐量，并测定血肌酐和血HCO,3,-,量，计算出部分HCO,3,-,排泄率。,临床意义：,HCO,3,-,15可诊断为近曲肾,小管酸中毒,碳酸氢离子重吸收排泄试验,（碱负荷试验）,2020/11/3,42,肾功能试验在肾单位的定位,功能定位,标准检查法,临床常用检查法,肾小球滤过功能,菊粉清除率,Ccr,Scr,BUN,2,-M,近端肾小管功能,肾小管最大葡萄糖重吸收量,尿,2,-M，,1,-M，溶菌酶，尿糖,远端肾单位功能,尿渗量，浓缩稀释实验，晨尿比重,肾小管性酸中,毒诊断试验,酸负荷试验，,碱负荷试验,2020/11/3,43,肾功能试验应用的注意事项,肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害。因此肾功能检查对病变严重以及晚期肾脏疾病判断有一定价值。,肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响，必须全面综合分析。,不能把表示肾脏功能的某个单项误称为“ 肾功能”。,2020/11/3,44,肾功能检测项目的选择和应用,常规检查或健康体检。,已确诊患有糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮者。,为了解肾脏病变的严重程度及肾功能状况,主要累及肾小球，亦可累及近端肾小管的肾小球肾炎、肾病综合症Ccr,Scr,BUN, 2-MG，1-MG,了解肾小管病变2-MG，1-MG，浓缩稀释功能,ARF尿渗量，Ccr,Scr,BUN,CRF尿常规， Ccr,Scr,BUN,浓缩稀释功能,2020/11/3,45,病例,患者，女，30岁，近3年来低热，易疲乏、无尿频、尿急、尿痛等症状。半年来夜尿增多。,实验室检查：Hb 110g/L，尿蛋白(+)，尿RBC 02/HP，尿WBC 35/HP，白细胞管型01/HP，内生肌酐清除率120ml/min，尿浓缩试验：浓缩功能轻度减轻。,可能诊断是：,2020/11/3,46,A.慢性膀胱炎 B.慢性肾盂肾炎,C.慢性肾小球肾炎 D.慢性肾结核,E.慢性输尿管炎,2020/11/3,47,谢 谢,2020/11/3,48,