烧伤及康复概述

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,烧 伤,上海养志康复医院,工伤一病区 靳仲夏,2020/11/3,1,一、烧伤的概念,烧伤,是日常生活、生产劳动和战争中常见的损伤。,主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害。其中皮肤热力烧伤（如火焰、开水等）最为多见。,损伤程度与热力的温度和作用时间呈正比。其致死率、致残率、毁容率相当高。,据统计，每年因意外伤害的死亡人数，烧伤仅次于交通事故，排在第二位，而且在交通事故伤害中也有大量伤员合并烧伤。中国烧伤年发病率约为,1.5%,2%,，即每年约有,2000,万人遭受不同程度烧伤，其中约,5%,的烧伤病人需要住院治疗。烧伤对健康的危害既包括生理上的，也包括心理上的。,2020/11/3,2,二、临床评定,1,、烧伤面积评定,2020/11/3,3,烧伤面积的估计,2020/11/3,4,小儿体表面积估计法,计算,.,儿童头大 肢短 可按如图公式,2020/11/3,5,2,、烧伤深度的评定,我国普遍采用,三度四分法,，即,度、浅,度、深,度、,度,。,度和浅,度称为,浅烧伤,，深,度和,度称为,深烧伤,2020/11/3,6,三度四分法,烧伤程度,深度,病理,临床表现,愈合过程,一度,（红斑）,表皮浅层，生发层健在，再生能力强,局部血管扩张充血渗出,轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状,37,日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕,浅二度,（水疱）,表皮生发层，真皮乳头层,血浆渗出积于表皮和真皮之间,剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显,12,周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕,深二度,(,水疱,),真皮有附件残留,局部组织坏死，皮下层渗出明显,痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间,34,周，瘢痕愈合,三度,（焦痂）,达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼,皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂,皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管,24,周后焦痂脱去形成肉芽创面，小则瘢痕愈合，大则需植皮手术,2020/11/3,7,四度五分法：将烧伤分为一度、浅二度、深二度、三度和四度。（主要区别是将三度分为三度和四度）,一度烧伤：病变最轻。一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。有时虽可伤及棘状层，但生发层健在，故再生能力活跃。常于短期内（,3,5d,）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。,浅二度烧伤：包括整个表皮，直到生发层，或真皮乳头层的损伤。上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经过,1-2,周后愈合，亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变。,深二度烧伤：包括乳头层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。由于有真皮残存，一般不必植皮，创面可自行愈合。愈合后多遗留瘢痕。如无感染，愈合时间一般需,3-4,周。如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏，创面须植皮方能愈合。,三度烧伤：系全层皮肤的损伤，表皮、真皮及其附件全部被毁。,四度烧伤：深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等。早期，深在的四度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植，严重者须行截肢术。,2020/11/3,8,0,2020/11/3,9,浅二度烧伤，疱皮完整,疱皮已部分脱落，创基红润,浅二度烧伤,2020/11/3,10,深二度烧伤,深二度烧伤，创基红白相间,深二度烧伤，部分已达三度,2020/11/3,11,三度烧伤（,1,）,三度烧伤，创面为焦痂,.,三度烧伤，皮肤结构全层破坏,2020/11/3,12,三度烧伤（,2,）,可见粗大的树枝状栓塞血管,2020/11/3,13,0,2020/11/3,14,3,、烧伤严重程度评定,估计烧伤严重程度，以此作为设计治疗方案参考,轻度烧伤：,烧伤面积,10%,以下。,中度烧伤：,烧伤面积,10%30%,，或,烧伤面积不足,10%,。,重度烧伤：烧伤总面积,30%49%,；或,烧伤面积,10%19%,；或,、,烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。,特重烧伤：烧伤总面积,50%,以上；或,烧伤,20%,以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤等,注,：儿童的严重程度在成人基础上减半。,2020/11/3,15,三、烧伤病理生理变化,1,、,急性体液渗出期,(,休克期,),(,主要任务防治休克,),组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续,36-48h,。烧伤早期的休克基本属于低血容量性休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后,2-3,小时最为急剧，,8,小时达高峰，随后逐渐减缓，至,48,小时渐趋恢复,渗出于组织间的水肿液开始回收，临床表现为血压趋向稳定，尿液开始增多。正是根据上述规律，烧伤早期的补液速度应掌握,先快后慢,的原则。,2020/11/3,16,烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。感染的威胁将持续到创面愈合。烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基。热力损伤组织，先是凝固性坏死，随之为组织溶解，伤后,2-3,周，组织广泛溶解阶段，又是全身性感染的另一峰期。为此，近年采用早期切痂或削痂手术，即时皮肤移植以消灭创面。当创面基本修复后，并发症明显减少。,2,、,感染期,（主要任务防治感染 ）,2020/11/3,17,组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深,靠残存的上皮岛融合修复；, ,烧伤靠皮肤移植修复。,现阶段要求,:,康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形。,3,、,修复期,（主要任务是促使创面早期愈合,),2020/11/3,18,小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：,1.,早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。,2.,深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。,3.,及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。,4.,重视形态、功能的恢复。,四、治疗,1,、临床治疗原则,2020/11/3,19,2,、现场急救 转送与初期处理,迅速脱离热源,忌奔跑呼叫，以免风助火势，烧伤头面部和呼吸道。也要避免双手扑打火焰，造成重要功能的双手烧伤。小面积烧伤立即用冷水冲洗创面,20-30,分钟，既可减痛，又可带走余热。,保护受伤部位,不随意涂抹药物（避免用有色药物涂抹），增加随后深度判断的困难。用洁净物品包裹避免污染。,维护呼吸道通畅,其他救护措施,大面积严重烧伤早期应避免长途转送，休克期最后就近输液抗休克或加作气管切开,此外，注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折等应先施行相应的急救处理,2020/11/3,20,3,、创面初步处理,一 轻度烧伤主要为创面处理,浅,水疱皮应予保留，水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液。深度烧伤的水疱皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周,5cm.,面,颈与会阴部烧伤不适合包扎处,则予保留暴露,.,一般可不用抗生素。,二 中、重度烧伤创面处理：,1,、严重呼吸道损伤需及早行气管切开,2,、立即建立静脉输液通道,开始输液,3,、留置尿管,观察每小时尿量,4,、清创、估算烧伤面积,深度,.,特别应注意有无,环状焦痂的压迫,其在肢体部位可影响血液循环,躯干部可影响呼吸,应切开焦痂减压,5,、按烧伤面积,深度制定第一个,24h,的输液计划,6,、广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法,三 创面污染重或有深度烧伤者,均应注射破伤风抗毒血清,并用抗生素治疗,2020/11/3,21,4,、烧伤休克,严重烧伤使组织损害，释放出大量血管活性物质，作用于全身血管，尤其是微静脉和毛细血管，导致血管通透性，血浆渗出，滞留到组织间隙，从而引起有效循环血量不足。,此现象在伤后,23,小时最快，,6-8h,达高峰，治疗得当，,48h,之后血管通透性逐渐恢复正常。,成人烧伤面积大于,20%,，小儿烧伤面积大于,10%,，就有发生休克的可能。,2020/11/3,22,一、烧伤休克临床表现与诊断,1,、,心率增快（,严重烧伤可大于,130,次,/,分）,、脉搏细弱,听诊心音低弱。,2,、血压的变化,:,早期往往表现为脉压变小,随后为血压下降。,3,、呼吸浅、 快。,4,、尿量减少（,系血容量，抗利尿激素分泌,）是低血容量休克的一个重要标志,成人尿量,20ml,h,常示血容量不足。,5,、口渴难忍（,血液浓缩）,在小儿特别明显；,恶心呕吐：脑细胞缺氧、消化道黏膜水肿。,6,、烦躁不安,是脑组织缺血、缺氧的一种表现。,7,、周边静脉充盈不良,肢端凉,皮肤苍白，,病人诉畏冷。,8,、血液化验,常出现血液浓缩,(,血细胞比容升高,),、低血钠、低蛋白、酸中毒。,2020/11/3,23,二、,烧伤休克的治疗,-,应用补液公式,伤后第一个,24h,输入液体总量,=,公斤体重,烧伤面积,1.5ml+2000ml,晶体液：胶体液,= 2,：,1,晶体： 公斤体重,烧伤面积, 1.0ml,(,生理盐水，葡萄糖盐水，林格氏液，碱性液等,),胶体： 公斤体重,烧伤面积, 0.5ml,（冰冻血浆，低分子右旋糖酐，,706,代血浆，白蛋白，全血等）,水分：,2000ml,（葡萄糖）,补液速度：总量的一半在伤后的,8,小时内输完，另一半在后,16,小时输完,举例：,一烧伤面积,60%,，体重,50,公斤的病人，第一个,24,小时补液总量为,60 50 1.5 + 2000 = 6500ml,2020/11/3,24,三、调整输液速度的指标,尿量：,成人,0.5ml/kg/h,， 小儿,1ml/kg/h,。,病员安静，无烦躁不安，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，无明显口渴；,脉搏：,120,次,/,分以下，脉搏、心跳有力；,血压：收缩压在,90mmHg,以上，脉压差在,20-30mmHg,以上；,神志清楚，,呼吸平稳；如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象,则应立即加快输液速度,.,在注意输液的同时,特别应注意呼吸道的通畅,.,否则,只靠输液,休克期是不可能平稳的,.,化验检查：无明显血液浓缩。,2020/11/3,25,电烧伤,2020/11/3,26,损害机制,电接触烧伤有较多特性,.,因电流电阻,电压越高,电流强度越大,;,电流导入人体后,因不同组织的电阻不同,(,依大小顺序为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经,),局部损害程度有所不同,临床表现,1.,全身性损害,:,轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识丧失,;,重者昏迷呼吸、心跳骤停,但如及时抢救多可恢复。,2.,局部损害：电流通过人体有,“,入口,”,与,“,出口,”,，以入口处更严重,2020/11/3,27,电烧伤的特点,电烧伤临床分为电接触烧伤（电击伤）和电弧烧伤；,电击伤一般有,“,入口,”,和,“,出口,”,，通常入口大于出口；,电击伤对机体有全身损伤（心跳骤停，昏迷，截瘫，白内障甚至失明）和局部损伤（可深达骨组织）；,由于各种组织电阻不同，常出现跳跃式创面和,“,夹心面包样,”,坏死；,由于血管易受到损害，常出现大出血及组织进行性坏死；,2020/11/3,28,治疗,1.,现场急救：立即断电源，或用不导电的物体拨离电源,;,呼吸心跳骤停者,立即进行心肺复苏,;,复苏后还应注意心电监护,2.,液体复苏,:,早期补液量应高于一般烧伤；补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿,每小时尿量应高于一般烧伤的标准，防止肾功衰竭,3.,伤后因深部组织损伤重，应及时广泛切开探查、减压，防止肢体远端坏死（清创时特应注意包括筋膜切开减压）,4.,早期全身应用较大剂量的抗生素。因深部组织坏死，局部供血供氧障碍，应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露双氧水冲洗、湿敷,5.,防止继发性出血，床边备止血带,6.,警惕厌氧菌感染,7.,注射破伤风抗毒素是绝对适应症,2020/11/3,29,2020/11/3,30,2020/11/3,31,烧伤早期康复治疗,:,严重烧伤患者早期易出现休克、肾衰竭等全身反应，临床以抢救为主。成功抢救的前提下应尽早开始康复治疗，目的是防止感染，减轻水肿，缓解疼痛，促进创面的愈合，维持关节和皮肤的活动度，维持肌力和耐力，改善自理活动。,2020/11/3,32,一、创面处理,1,、冷疗：轻度烧伤 水温,5-10,时间,30-60min,2,、紫外线疗法：小面积无感染烧伤创面，,I-II,级红斑量局,部照射，止痛，促进肉芽及上皮生长。创面有感染，深度,烧伤，用,III-IV,级红斑量局部照射，以消炎、杀菌和止痛，,促使坏死组织脱落。创面分泌物减少，出现肉芽组织，创,面浅平时，用亚红斑量照射，促进上皮生长。,3,、红外线照射：温热效应引起血管扩张，局部血流量增加，,代谢活跃。小面积烧伤应用红外线可以促进渗出吸收，减轻,水肿和感染。大面积烧伤可持续照射，既减少渗出，使创面,干燥，又能保持体温，避免受凉。照射时间,30-60,分钟，每日,一次或多次。,2020/11/3,33,4,、超短波治疗：主要用于小面积烧伤治疗。促进坏死组织分,离、脱落有较好的消炎、镇痛和促进组织再生的作用。采用,并置法或对置法，用微热量，每天,1-2,次，每次,15-20min,。,5,、氦氖激光照射：抑制渗出，减轻水肿和疼痛，促进创面愈,合。每日一次，每次,10min,。,6,、高压氧治疗：有利于创面愈合，提高植皮存活率，减少肥,厚性瘢痕形成。每日一次，每次,60min,，,12-15,次为一个疗程。,7,、水浴：清除创面分泌物、敷料和坏死组织，减轻感染，利,于创面愈合。水中可加入,1:5000,高锰酸钾溶液或者,1:1000,苯,扎溴铵溶液，水温,37-39,为宜，治疗时间,30-60min,每日,一次。,2020/11/3,34,目的防止烧伤部位瘢痕增生挛缩引起肢体,关节功能障碍，大部分患者即使在早期也会,发生关节挛缩僵硬。烧伤后患者为了缓解疼,痛，常处于舒适的屈曲体位，如颈屈向胸前,，肢体屈曲内收，该体位下很快即出现关节,挛缩。因此应及时进行正确的体位摆放，方,法包括牵引、使用矫形器，用毛巾垫或枕头,等。,二、体位摆放,2020/11/3,35,1,、头,仰卧头居中位，避免耳部受压。俯卧位使头居中，吊带悬吊前额以支持头重，颅面悬空。若头侧偏，则半小时左右交替一次，以免面颊萎缩。,2,、颈,应用毛巾圈或过伸垫，颈前部烧伤时，应使颈,部置于过伸位，必要时应用热塑板材制作矫形器，防,止颈部挛缩。,3,、肩和腋部,胸背部、两侧胸壁、上臂烧伤时，用枕,头或夹板使肩保持外展,90,和外旋位。,4,、肘,一般情况或肘屈侧烧伤应使肘保持伸直位。背,侧烧伤可屈肘,70- 90,。前臂保持中立位。,2020/11/3,36,5,、腕与手,腕背伸,20- 30,，掌指关节屈曲,90,，指,间关节均处于伸直位。拇指应处于外展和对掌位（掌指,关节外展，指间关节屈曲），防止近端指间关节过伸。,指蹼间应用无菌纱布隔开。,6,、髋,应处于伸展位和中立位，为防止髋屈曲挛缩，可,取俯卧位。大腿内侧烧伤应将髋外展,15- 30,。,7,、膝,应处于伸直位，如仅在膝前方烧伤，可轻度屈曲,位（屈曲,10- 20,）。,8,、踝,置于背屈位，以防止跟腱挛缩，须特别注意防止,足内翻和足外翻。,2020/11/3,37,三、运动疗法,患者全身情况好转，体温接近正常，局部创面尚未完全愈,合时即可开始运动治疗，一般于伤后,10,天或者术后一周左,右。应注意运动时间、强度和范围，循序渐进，避免医源,性损伤。,1,、呼吸运动,2,、主动运动,3,、被动运动,4,、关节活动度训练,四、矫形器的应用,2020/11/3,38,烧伤中晚期康复治疗,:,此时患者已度过休克、严重感染、肾衰竭等全身反应，移植皮肤开始存活，康复治疗成为治疗重要手段。目的是预防或减轻瘢痕形成，防止瘢痕挛缩和关节功能障碍，增加肌力、耐力和协调性，提高患者独立生活能力和生活质量，通过矫形器等代偿和补充肢体功能，适应和重返社会。,2020/11/3,39,一、物理疗法,二、加压疗法,三、运动疗法,四、作业疗法,五、心理治疗,2020/11/3,40,一、物理疗法,1,、直流电药物导入疗法,瘢痕治疗中最常用的是直流电碘离子导入法，有较好的软化瘢痕和松解粘连作用，用于早期瘢痕治疗。电流密度一般为,0.05-0.1mA/cm,，,20min qd,10-15,次一疗程，直流电或碘过者禁用。还可导入丹参、透明质酸钠、胰蛋白酶或者胶原酶治疗瘢痕。,2020/11/3,41,2,、超声波疗法,作用于人体后产生机械作用和温热作用，在瘢痕形成早中期应用具有软化瘢痕作用。治疗分为接触移动法和水下辐射法。前者用于体表较平坦部位，后者适用于肢体远端瘢痕小并有骨骼突起部位。此外，可利用超声波将药物经皮肤导入体内进行治疗，即超声药物导入疗法。,治疗瘢痕时可导入激素、丹参、胶原酶等。,头、眼、生殖器部位应慎用。,2020/11/3,42,3,、等幅中频正旋电流疗法,又称为音频电疗法，对瘢痕有镇痛、止痒和消炎消肿作用，有较好的的软化疤痕和松解粘连的作用，常用于瘢痕的早期治疗。一般用条状电极，分别置于瘢痕两侧，强度以患者耐受为度，每次,20,分钟，每日,1-2,次，,20-30,次一疗程。,2020/11/3,43,4,、激光疗法,处理创面和治疗瘢痕主要应用低能量激光，其作用于生物组织，可产生一种特殊作用，叫生物刺激作用，可加速创面愈合，减轻瘢痕增生。多采用,He-Ne,激光、二氧化碳和,Ar,（氩）激光照射，,5-10min qd,。但单独使用复发率较高，因此常配合其他方法，如激素注射治疗（复发率略低），但费用较高，难以大面积使用。,2020/11/3,44,5,、石蜡疗法,石蜡具有温热作用、机械压迫和化学作用，从而软化瘢痕，松解粘连。其适用于成熟后的瘢痕，蜡温,47-49,，,20min bid,20-30,次一个疗程。,对于处于增殖期的瘢痕禁用。,2020/11/3,45,二、加压疗法,以弹性压力持续作用于创面愈合部位以达到预防和减轻瘢痕增生的方法。持续性压力可使瘢痕内血管数量减少，血管腔变细，造成瘢痕组织内缺血缺氧，抑制成纤维细胞增殖，使胶原合成减少，胶原纤维重新排列。,常用的加压治疗：弹力绷带、弹力套、矫形器以及全接触式烧伤面具等。,2020/11/3,46,一早、二紧、三坚持,创面刚愈合或接近愈合开始治疗。一般来说，伤后,10,天以内愈合的烧伤无需加压包扎，,10-21,天愈合的烧伤应预防性加压包扎，,21,天以上愈合的烧伤以及行切痂植皮的深度烧伤必须进行预防性加压包扎。,治疗压力应适当，以相当于毛细血管内压（,3.33kPa,25mmHg),为宜。,加压治疗须持续进行，每天加压治疗,23,小时，持续半年至,3,年，至瘢痕成熟、变白、柔软、平坦。过早停止会造成反弹。,2020/11/3,47,三、运动疗法,烧伤中晚期运动疗法是早期运动疗法的延续，目的是维持和改善肌力、耐力，改善肢体关节活动度，提高患者独立生活能力。,1.,主动运动和被动运动,2.,关节活动度训练,2020/11/3,48,四、作业疗法,1,、治疗性作业疗法,2,、过渡性作业疗法,3,、日常生活活动训练,（,1,）床上活动,（,2,）进食和个人卫生活动,（,3,）上厕所训练,4,、步行训练,2020/11/3,49,五、心理治疗,1,、烧伤早期 此期的心理特点是极度恐惧，烦躁不安。医护人员应想办法安慰患者，使患者从高度紧张的应激状态松弛下来，避免思想激动，主动配合治疗。,2,、烧伤中期,此期的心理特点是,抑郁、悲观、绝望。应积极进行心理疏导，要力争取得较好的治疗效果，改善其心理状态，使患者树立信心，配合治疗。,3,、烧伤后期,此期的心理特点是,自卑，对前途失去信心。应及时进行安抚、心理疏导和行为矫正治疗。可以用残疾人自强不息的精神事例鼓励他们，使他们不断调整心态，下决心适应新环境，持之以恒加强功能锻炼，更好面对未来的生活和工作。,2020/11/3,50,2013,年,5,月,2,日,谢谢！,2020/11/3,51,