妊娠期甲状腺功能亢进症周静

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2013.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,EUT/2014/SLXXV2 2014.3-12,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠期甲状腺功能亢进症周静,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期甲状腺毒症,中华医学会内分泌学分会,/,中华医学会围产医学分会,指南推荐级别介绍,强度分级,推荐强度涵义,A,强力推荐,。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊,B,推荐,。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊,C,不做推荐或者不作为常规推荐,。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等,D,反对推荐,。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利,I,缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述,妊娠期,甲亢综合征（,SGH,）的,诊断标准,妊娠期,甲亢,的治疗,孕妇,TRAb,滴度的意义,胎儿和新生儿甲亢,及,Graves,甲亢哺乳期治疗,总结,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述,妊娠期甲亢综合征（,SGH,）的诊断标准,妊娠期甲亢的治疗,孕妇,TRAb,滴度的意义,胎儿和新生儿甲亢及,Graves,甲亢哺乳期治疗,总结,妊娠期甲状腺毒症的,患病率,妊娠期甲状腺毒症的患病率为,1%,临床甲亢占,0.4%,亚临床甲亢占,0.6%,妊娠期甲状腺毒症的病因,Graves,病占,85%,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755.,2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示,1,2,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述,妊娠期甲亢综合征（,SGH,）的诊断标准,妊娠期甲亢的治疗,孕妇,TRAb,滴度的意义,胎儿和新生儿甲亢及,Graves,甲亢哺乳期治疗,总结,妊娠期甲状腺毒症的诊断,推荐,7-1,孕早期血清,TSH0.1mIU/L,，,提示存在甲状腺毒症的可能,应当进一步测定,FT4,、,TT3,和,TRAb,、,TPOAb,但是,禁忌,131,碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做,131,碘治疗,推荐级别：,A,SGH,的诊断标准,推荐,7-2,血清,TSH,妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（,SGH,）后，甲亢诊断可以成立,推荐级别：,A,中国指南推荐的参考值,试剂公司,孕早期,孕中期,孕晚期,方法,TSH,(mIU/L),DPC,1,0.13-3.93,0.26-3.50,0.42-3.85,化学发光免疫分析法,Abbott,2,0.03-3.6,0.27-3.8,0.28-5.07,化学发光免疫分析法,Roche,2,0.05-5.17,0.39-5.22,0.6-6.84,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,0.03-4.51,0.05-4.50,0.47-4.54,化学发光免疫分析法,FT4 (pmol/L),DPC,1,12.00-23.34,11.20-21.46,9.80-18.20,化学发光免疫分析法,Abbott,2,11.49-18.84,9.74-17.15,9.63-18.33,化学发光免疫分析法,Roche,2,12.91-22.35,9.81-17.26,9.12-15.71,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,11.80-21.00,10.6-17.60,9.20-16.70,化学发光免疫分析法,1,李佳,等,. 中华内分泌代谢杂,志, 2008; 24: 605-6082.,罗军,等,.,中华围产医学杂志,待发表,.,3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,1,）,症状与体征,症状与体征如下：,(SGH,临床特点是,8-10,周发病,),心悸、休息时心率超过,100,次,/,分,食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加,腹泻,脉压,50mmHg,怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,2,）,实验室检查,妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：,血清,FT4,和,TT4,升高,、,血清,TSH,降低或者不能测及,、,甲状腺自身抗体阴性,检查项目,正常妇女,孕妇,SGH,BMR (%),30,TT,4,(nmol/L),64-167,轻度增高,明显增高,TT,3,(nmol/L),1.8-2.9,轻度增高,明显增高,TBG (mg/L),13-34,轻度增高,明显增高,FT,3,(pmol/L),2.2-6.8,轻度增高,明显增高,FT,4,(pmol/L),10.3-25.8,轻度增高,明显增高,TSH (mU/L),2-20,正常,明显降低,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,3,）,与妊娠剧吐的关系密切,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.,SGH,与妊娠剧吐（,Hyperemesis Gravidarum,）相关，,30-60%,的妊娠剧吐者发生,SGH,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降,5%,以上，伴有脱水和酮症，血清,hCG,水平升高，,发病率,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,4,）,与,GD,的鉴别诊断,SGH,需要与,Graves,病甲亢鉴别，后者常伴有,眼征,、,TRAb,、,TPOAb,等,甲状腺自身抗体阳性,小 结,实验室检查是诊断,SGH,的重要手段，,TSH,和,FT4,是重要指标,SGH,与妊娠剧吐的发生密切相关,与,Graves,病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述,妊娠期甲亢综合征（,SGH,）的诊断标准,妊娠期甲亢的治疗,孕妇,TRAb,滴度的意义,胎儿和新生儿甲亢及,Graves,甲亢哺乳期治疗,总结,妊娠甲亢综合征的治疗,推荐,7-3,妊娠甲亢综合症（,SGH,）与,胎盘分泌过量的,hCG,有关，治疗以,支持疗法,为主，纠正脱水和电解质紊乱。,不主张给予抗甲状腺药物治疗,推荐级别：,A,妊娠期甲亢的治疗,以对症治疗为主,治疗原则,:,控制甲亢发展，对症治疗，确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期,SGH,的对症治疗：,妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡,不主张给予,ATD,治疗，因为一般在妊娠,14-18,周，血清甲状腺激素可以恢复至正常,当,SGH,与,Graves,甲亢鉴别困难时，可以短期使用,ATD,（,如,PTU,）,Graves,病甲亢不易缓解，需要,ATD,进一步治疗,Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.,指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕,推荐,7-4,已患甲亢的妇女最好在,甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕,，,131,碘治疗的甲亢患者至少需要,6,各月后怀孕。,推荐级别：,A,Graves,病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131,碘消甲治疗前,48,小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免,131,碘对胎儿的辐射作用,患者,TRAb,高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用,131,碘治疗后，,TRAb,保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者,131,碘消甲,治疗后,6,个月方可怀孕,。这个阶段接受,L-T4,的替代治疗，使血清,TSH,维持在,水平,3.,Graves,病患者选择甲状腺手术切除或者,131,碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,Graves,病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI,有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用,MMI,，改换,PTU,。妊娠早期优先选用,PTU,甲巯咪唑（,MMI,）和丙基硫氧嘧啶（,PTU,）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为,MMI,，避免,PTU,的肝脏毒性发生,3.,Graves,病患者选择,ATD,治疗,妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关,甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关,1-3,1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.,2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.,控制妊娠期甲亢的,药物选择,推荐,7-5,控制妊娠期甲亢，,T1,期优先选择,PTU,，,MMI,为二线选择,T2,、,T3,期优先选择,MMI,推荐级别：,I,推荐,7-6,控制妊娠期甲亢，,不推荐,ATD,与,L-T4,联合用药,。因为这样会增加,ATD,的治疗剂量，,导致胎儿出现甲减,推荐级别：,D,控制妊娠期发生的甲亢,如何选择,PTU,和,MMI,常用的抗甲状腺药物,(ATD),有两种：,MMI,和,PTU,MMI,可,致胎儿发育畸形,1,PTU,可能引起肝脏损害,2,在怀孕时和妊娠,初,期优先选择,PTU,，避免使用,MMI,。,除,妊娠初,期外，优先选择,MMI,1. Clementi M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673674.,妊娠期,甲亢的,控制目标,推荐,7-7,妊娠期间监测甲亢的控制指标,首选血清,FT4,控制的目标是使血清,FT4,接近或者轻度高于参考值的上限,推荐级别：,B,推荐,7-8,应用,ATD,治疗的妇女，,FT4,和,TSH,应当,1,次,/2-6,周,进行监测,推荐级别：,B,妊娠期,甲亢控制的,监测指标,孕妇,血清,FT4,是甲亢控制的主要监测指标,，因为血清,TSH,在妊娠期间几乎测不到,治疗起始阶段每,2-4,周监测一次,TSH,和,FT4,，达到目标值后,1,次,/4-6,周,1,不推荐血清,TT3,作为监测指标,，因为有文献报道母体,TT3,达到正常时，胎儿的,TSH,已经升高,2,，但,T3,型甲状腺毒症的孕妇除外,1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.,使用最小剂量的,ATD,实现控制目标,抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用,最小剂量的,ATD,实现其控制目标,从自然病程看，,Graves,病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善,妊娠中、后期可以减少,ATD,剂量，在妊娠晚期有,20-30%,患者可停用,ATD,1,但伴有高水平,TRAb,的孕妇除外，这些病例中,ATD,需持续应用直到分娩,Graves,病症状加重经常发生在分娩后,2,1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.,妊娠期,甲亢的,手术,选择,推荐,7-9,妊娠期间,原则上不采取手术疗法治疗甲亢,。,如果确实需要,，甲状腺切除术选择的最佳时机是,T2,期的后半期,推荐级别：,A,妊娠期,甲亢手术,选择,的,适应症及时间,妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应,症,对,ATD,过敏,需要大剂量,ATD,才能控制甲亢,患者不依从,ATD,治疗,如果确定手术，,妊娠中,期是最佳时间,手术时测定孕妇,TRAb,滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性,1,推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液,(50-100mg/,天,),行术前准备,2,1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744.,小 结,药物选择：妊娠早期优先选择,PTU,治疗，妊娠中、晚期优先选择,MMI,治疗,孕妇血清,FT4,是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的,ATD,实现其控制目标,如有手术需要，最佳手术时间是,T2,期的后半期,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述,妊娠期甲亢综合征（,SGH,）的诊断标准,妊娠期甲亢的治疗,孕妇,TRAb,滴度的意义,胎儿和新生儿甲亢及,Graves,甲亢哺乳期治疗,总结,孕妇,TRAb,滴度,的,意义,推荐,7-10,如果患有,Graves,病甲亢，或者既往有,Graves,病病史，应当在,妊娠,22-24,周,测定血清,TRAb,。此时的,TRAb,滴度对评估妊娠结局有帮助,推荐级别：,B,孕妇,TRAb,滴度的意义,（,1,）,TRAb,滴度升高提示有并发症发生,TRAb,滴度是,Graves,病活动的主要标志,孕妇,TRAb,滴度的意义,（,2,）,TRAb,滴度升高之并发症的依赖因素,1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111-4. 2. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.,孕妇,TRAb,滴度的意义,（,3,）,妊娠,Graves,病需监测,TRAb,的适应症,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.,孕妇,TRAb,滴度的意义,（,4,）,及时诊断和治疗,Graves,病的重要性,在活动性,Graves,病或者既往,Graves,甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为,1%,和,5%,，如果,未及时诊断和予以治疗会增加胎儿,/,新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,孕妇,TRAb,滴度的意义,（,5,）,妊娠,24-26,周,测定,TRAb,有助评估妊娠结局,TRAb,高出正常值上限,3,倍以上,提示需要对胎儿应行密切随访,，,最好与母婴治疗医师合作,多数人推荐在,妊娠,24-28,周时检测,，因为一般抗体浓度在妊娠,20,周应当开始降低,Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.,小 结,TRAb,是,Graves,病活动的标志,妊娠,22-26,周测定,TRAb,，有助于减少胎儿,/,新生儿甲亢的发病率及死亡率,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述,妊娠期甲亢综合征（,SGH,）的诊断标准,妊娠期甲亢的治疗,孕妇,TRAb,滴度的意义,胎儿和新生儿甲亢,及,Graves,甲亢哺乳期治疗,总结,胎儿和新生儿甲亢,的,诊断,推荐,7-11,对于存在高滴度,TRAb,的孕妇，需要从,T2,期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积,对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能,推荐级别：,B,胎儿和新生儿甲亢的诊断标准,Graves,病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为,1%,。,通常于,妊娠中,期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢,胎儿甲亢的诊断和治疗,胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征,。心率,170/,分，持续,10,分钟以上（胎儿心率正常值：妊娠,21-30,周，心率,140,次,/,分；妊娠,31-40,周，心率,135,次,/,分）,胎儿甲状腺肿是另一个重要体征,，发生在心动过速前，可用超声检查发现,1,2,胎儿和新生儿甲亢可给予,ATD,治疗,。胎儿或新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈,1. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:289302.,2. Luton D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:60936098.,新生儿甲亢的症状和体征,新生儿甲亢的症状和体征通常在,生后,10d,左右,出现,由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后,具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能,出现明显甲状腺毒症，血清,FT3,、,FT4,、,T3,和,T4,水平增高，,TSH,降低即可诊断新生儿甲亢,新生儿甲亢的治疗,新生儿甲亢的治疗,抗甲状腺药物,碘剂,其他支持对症处理,由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常,甲亢哺乳期的治疗,哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为,PTU,的肝脏毒性原因，,应当首选,MMI,推荐,7-12,哺乳期抗甲状腺药物应当,首选,MMI,，,20-30mg/,天剂量是安全的。,PTU,作为二线药物,。,ATD,应当在哺乳后服用,推荐级别：,A,Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243.,指南推荐,怀孕前和妊娠早期,筛查甲状腺指标,推荐,11-3,根据我国国情，,本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,筛查指标选择,血清,TSH,、,FT4,、,TPOAb,筛查时机选择在,妊娠,8,周以前,。最好是在,怀孕前筛查,推荐级别：,A,中国指南推荐的参考值,试剂公司,孕早期,孕中期,孕晚期,方法,TSH,(mIU/L),DPC,1,0.13-3.93,0.26-3.50,0.42-3.85,化学发光免疫分析法,Abbott,2,0.03-3.6,0.27-3.8,0.28-5.07,化学发光免疫分析法,Roche,2,0.05-5.17,0.39-5.22,0.6-6.84,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,0.03-4.51,0.05-4.50,0.47-4.54,化学发光免疫分析法,FT4 (pmol/L),DPC,1,12.00-23.34,11.20-21.46,9.80-18.20,化学发光免疫分析法,Abbott,2,11.49-18.84,9.74-17.15,9.63-18.33,化学发光免疫分析法,Roche,2,12.91-22.35,9.81-17.26,9.12-15.71,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,11.80-21.00,10.6-17.60,9.20-16.70,化学发光免疫分析法,1,李佳,等,. 中华内分泌代谢杂,志, 2008; 24: 605-6082.,罗军,等,.,中华围产医学杂志,待发表,.,3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,小 结,胎儿,/,新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征是诊断的主要依据,胎儿和新生儿甲亢可给予,ATD,治疗。治愈的标准为胎儿,/,新生儿体内的抗体消失,哺乳期抗甲状腺药物首选,MMI,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述,妊娠期甲亢综合征（,SGH,）的诊断标准,妊娠期甲亢的治疗,孕妇,TRAb,滴度的意义,胎儿和新生儿甲亢,及,Graves,甲亢哺乳期治疗,总结,总 结,妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿,积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局,国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,谢 谢,!,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,甲状腺结节和甲状腺癌,中华医学会内分泌学分会,/,中华医学会围产医学分会,指南推荐级别介绍,强度分级,推荐强度涵义,A,强力推荐,。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊,B,推荐,。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊,C,不做推荐或者不作为常规推荐,。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等,D,反对推荐,。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利,I,缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊,内 容,甲状腺结节的,概述,妊娠期甲状腺结节的处理,妊娠期,甲状腺癌的,概述,妊娠期的分化型甲状腺癌的处理,甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐,总结,内 容,甲状腺结节的,概述,妊娠期甲状腺结节的处理,妊娠期,甲状腺癌的,概述,妊娠期的分化型甲状腺癌的处理,甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐,总结,甲状腺结节的,概述,甲状腺结节的概念,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块,甲状腺结节的患病率,来自,3,个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果表明，甲状腺结节的,患病率在,3-21%,不等,1-3,，并随着妊娠次数的增加而增加,1,.,Glinoer D,et al.,J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427.,2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.,3. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.,内 容,甲状腺结节的,概述,妊娠期甲状腺结节的处理,妊娠期,甲状腺癌的,概述,妊娠期的分化型甲状腺癌的处理,甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐,总结,妊娠期可疑恶性的甲状腺结节,可延期产后手术,，不提倡,L-T4,抑制治疗,推荐,9-7,FNA,诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予,L-T4,治疗,推荐级别：,B,妊娠期良性甲状腺结节,不建议补充,L-T4,治疗,生长迅速或可疑恶性考虑手术,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214.,良性甲状腺结节不需要,L-T4,干预,良性甲状腺结节无需手术,良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手术,小 结,良性甲状腺结节无需手术和,L-T4,治疗,良性甲状腺结节发生恶变时需手术治疗,内 容,甲状腺结节的,概述,妊娠期甲状腺结节的处理,妊娠期,甲状腺癌的,概述,妊娠期的分化型甲状腺癌的处理,甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐,总结,甲状腺癌的,患病,率,1/10,万,加利福尼亚癌症中心对当地,1991,年到,1999,年所有产妇回顾性分析（,n=4,846,505,）,甲状腺癌在孕妇中的患病率为万,，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型,1,另一项来自中国妊娠妇女的研究（,N=212,）发现甲状腺结节发生率为,15.3%,（,34/212,），,而甲状腺癌的发生率为,0,2,1,. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.,2. Smith LH, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.,妊娠对甲状腺癌的,预后,无影响,研究,研究结论,Herzon FS, 1994,预后无差异,Moosa M, 1997,Vini L, 1999,Monroy-Lozano BE, 2001,Yasmeen S, 2005,Nam KH, 2005,Vannucchi G, 2010,怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状腺癌患者预后较,雌激素受体,在这些甲状腺癌中表达，表明预后不良可能与雌激素相关,妊娠期甲状腺癌,孕中期手术,安全性高,5,月,6,月,7,月,8,月,9,月,4,月,3,月,妊娠,7,至,9,月手术,容易发生早产,妊娠头,3,月手术,影响胎儿器官形成和自发流产,10,月,0,月,1,月,2,月,妊娠,4,至,6,月手术,均,无,母亲及胎儿并发症,的发生,1986-2008,年间有,9,项研究评价了,113,名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响,Mestman JH, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:4171.,小 结,甲状腺癌在妊娠期和产后的发病率不同,妊娠对甲状腺癌的预后无影响,妊娠期甲状腺癌的手术时机选择很重要,内 容,甲状腺结节的,概述,妊娠期甲状腺结节的处理,妊娠期,甲状腺癌的,概述,妊娠期的分化型甲状腺癌的处理,甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐,总结,妊娠期的分化型甲状腺癌处理的,指南推荐（,1,）,诊断,推荐,9-1,妊娠期间,可以做甲状腺细针穿刺检查（,FNA,）。,如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行,推荐级别：,A,推荐,9-2,妊娠期间,禁忌甲状腺核素扫描和治疗,推荐级别：,A,妊娠期的分化型甲状腺癌处理的,指南推荐（,2,）,监测、择期手术,推荐,9-3,因为妊娠期分化型甲状腺癌（,DTC,）的预后和未妊娠者相似，因此,妊娠期,DTC,的手术可推迟至产后施行,推荐级别：,B,推荐,9-4,对于暂不手术的,DTC,，,每,3,个月,复查甲状腺,B,超，,检测肿瘤的增长速度,。,给予,L-T4,抑制治疗,，治疗目标是控制,血清,TSH,在,0.1-1.5mIU/L,推荐级别：,I,妊娠期的分化型甲状腺癌处理的,指南推荐（,3,）,手术,推荐,9-5,如果,DTC,肿瘤在,妊娠前半期持续增大,，或者,发生淋巴结转移,，推荐手术治疗,推荐级别：,B,推荐,9-6,DTC,的手术时机应当选择在,T2,期,。此时手术母亲和胎儿风险减小,推荐级别：,B,小 结,妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：甲状腺细针穿刺检查（,FNA,）,妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予,L-T4,治疗，并控制血清,TSH,水平,妊娠间甲状腺癌手术的依据是甲状腺癌发生恶变，合适的手术时机也非常重要,内 容,甲状腺结节的,概述,妊娠期甲状腺结节的处理,妊娠期,甲状腺癌的,概述,妊娠期的分化型甲状腺癌的处理,甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐,总结,ATA,、,ETA,指南推荐,已手术甲状腺癌患者的,孕期,TSH,控制目标,由风险分层决定,ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214Pacini F, et al. Eur J Endocrinol 2006;154:787803.,指南推荐甲状腺癌患者需定期监测,TSH,推荐,9-8,DTC,患者怀孕后要,维持既定的,TSH,抑制目标,。定期监测血清,TSH,，,每,4,周一次,，直至妊娠,20,周,推荐级别：,B,已手术甲状腺癌患者的孕期,L-T4,治疗,剂量递增方案,对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减,妊娠,7-9,个月,增加,9%,妊娠,4-6,个月,妊娠,1-3,个月,增加,21%,增加,26%,指南推荐妊娠时机应选择,131,碘治疗,6,个月以后,推荐,9-9,DTC,患者妊娠前行,131,碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险,妊娠时机应当选择在,131,碘治疗,6,个月以后,，此时,L-T4,的替代剂量已经稳定,推荐级别：,B,Sawka AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;69:479490. Garsi JP, et al. J Nucl Med 2008; 49:845852.,妊娠对分化型甲状腺癌复发,无,影响,研究,研究结论,Rosvol,及,Winship,评估了,60,名有,DTC,史的孕妇,其中,38,名在,2-15,年内无其他疾病，且未见肿瘤复发,在,22,名稳定或缓慢渐进性的,DCT,患者中，妊娠没有促进肿瘤生长速度加快,Hill,等,报道了,70,名单次或多次妊娠的已经确诊,DTC,的患者,与,109,名无妊娠者比较，甲状腺癌的复发率没有区别,Leboef,等,报导了在,DTC,治疗后平均,4.3,年怀孕的,36,名患者,分娩后处于抑制水平的,Tg,与产前无明显不同,Rosario,等,报导,64,名接受,DTC,治疗的孕妇,怀孕没有导致癌症的复发,Hirsch,评估了,63,名接受,DTC,治疗的孕妇,其中,23,名患者多次怀孕且共生育了,90,名婴儿，均未发现妊娠有促进甲状腺癌复发的作用,小 结,ATA,、,ETA,指南指出已手术的甲状腺癌患者不同风险的,TSH,的控制目标,已手术治疗的甲状腺癌患者孕期的,L-T4,治疗剂量逐级递增,甲状腺癌患者妊娠时机应选择,131,碘治疗,6,个月后,妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响,内 容,甲状腺结节的,概述,妊娠期甲状腺结节的处理,妊娠期,甲状腺癌的,概述,妊娠期的分化型甲状腺癌的处理,甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐,总结,总 结,妊娠期甲状腺结节的手术依据为：结节是否发生恶变,妊娠期已分化的甲状腺癌手术可延至产后，但需定期监测,TSH,以及采用,L-T4,替代治疗,妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为孕中期,妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响,谢 谢,!,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期甲状腺功能相关指标参考值,中华医学会内分泌学分会,/,中华医学会围产医学分,会,指南推荐级别介绍,强度分级,推荐强度涵义,A,强力推荐,。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊,B,推荐,。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊,C,不做推荐或者不作为常规推荐,。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等,D,反对推荐,。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利,I,缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化,指南推荐的参考值及其建立方法,总结,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化,指南推荐的参考值及其建立方法,总结,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(1),TBG,（甲状腺素结合球蛋白）,TBG,从妊娠,6-8,周,开始增加，妊娠第,20,周达到顶峰，一直持续到分娩,一般较基础值增加,2-3,倍,TBG,的增加必然带来,TT4,的浓度增加，所以,TT4,在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(2),TSH,（促甲状腺激素）,水平下降，较非妊娠妇女平均降低,0.4mIU/L,20%,孕妇可降至,0.1mIU/L,以下,TSH,水平降低发生在妊娠,8-14,周，妊娠,10-12,周是下降的最低点,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(3),水平上升，在,8-10,周达到高峰,，浓度在,30,000-100,000IU/L,其,亚单位与,TSH,相似，具有刺激甲状腺的作用，从而,抑制,TSH,分泌，使血清,TSH,水平降低,20-30%,一般,hCG,每增高,10,000IU/L,，,TSH,降低,0.1mIU/L,hCG,（绒毛膜促性腺激素）,h,CG对妊娠期,甲状腺激素,水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,1.5,1.0,0.5,50,40,30,20,10,0,0,10,20,30,40,妊娠周数,TSH(mIU/L),hCG(IU/L1000),妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(4),FT4,（游离甲状腺素）,孕早期血清,FT4,水平较非妊娠时升高,10-15%,甲状腺自身抗体,因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，,妊娠,20-30,周下降至最低滴度，降低幅度为,50%,左右,分娩后，甲状腺抗体滴度回升，,产后,6,个月恢复到妊娠前水平,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清,TSH,水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,+100,+50,0,-50,与未妊娠时相比较,改变的百分率,(%),10,20,30,40,妊娠时间,(,周,),孕早期,孕中期,孕晚期,TBG,TT4,FT4,TSH,Tg & TV,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况,（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,小 结,妊娠期甲状腺相关激素水平会发生相应改变,妊娠期甲状腺自身抗体水平会发生相应改变,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化,指南推荐的参考值及其建立方法,总结,指南推荐,:,建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值,推荐,1,诊断妊娠期甲状腺功能异常，,本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值,推荐级别：,A,建立妊娠期甲状腺指标参考值的制定方法,th,：第个百分位点,th,：第个百分位点,推荐,1-2,参考值制定方法采取,美国国家生化研究院（,NACB,）,推荐的方法,参考值范围是,2.5,th,- 97.5,th,推荐级别：,A,妊娠期参考值指标的入选人群,建立妊娠期参考值的人群应依据美国临床生化研究院,(NACB),的标准,排除服用药物者,(,雌激素类除外,),妊娠妇女样本量至少,120,例,排除有甲状腺疾病个人史和家族史者,NACB,排除,TPOAb,、,TgAb,阳性者,(,免疫化学发光等敏感测定方法,),排除可见或者可以触及的甲状腺肿,ATA,指南推荐的参考值,ATA,指南（,2011,）,妊娠三期特异的,TSH,参考值：,孕早期：,0.1-2.5mIU/L,孕中期：,0.2-3.0mIU/L,孕晚期：,0.3-3.0mIU/L,国内孕早期,TSH,参考值上限高于,ATA,试剂：,DPC,Bayer,Abbott,Roche,建立,本医院或者本地区的妊娠期,参考,值,的意义,本医院或者本地区的妊娠期,参考,值,国内目前报告的妊娠期,TSH,参考,值高于,ATA,提出的妊娠期,TSH,参考,值,显著高于,2.5mIU/L,同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异,TSH,值还受到碘摄入量的影响,同地区的,TSH,参考值呈现上升的趋势,妊娠期,参考,值分为,以下,两类,：,本医院或者本地区的妊娠期参考值,指南推荐的参考值,中国指南推荐的参考值,试剂公司,孕早期,孕中期,孕晚期,方法,TSH,(mIU/L),DPC,1,0.13-3.93,0.26-3.50,0.42-3.85,化学发光免疫分析法,Abbott,2,0.03-3.6,0.27-3.8,0.28-5.07,化学发光免疫分析法,Roche,2,0.05-5.17,0.39-5.22,0.6-6.84,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,0.03-4.51,0.05-4.50,0.47-4.54,化学发光免疫分析法,FT4 (pmol/L),DPC,1,12.00-23.34,11.20-21.46,9.80-18.20,化学发光免疫分析法,Abbott,2,11.49-18.84,9.74-17.15,9.63-18.33,化学发光免疫分析法,Roche,2,12.91-22.35,9.81-17.26,9.12-15.71,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,11.80-21.00,10.6-17.60,9.20-16.70,化学发光免疫分析法,1,李佳,等,. 中华内分泌代谢杂,志, 2008; 24: 605-6082.,罗军,等,.,中华围产医学杂志,待发表,.,3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,小 结,妊娠期甲状腺激素代谢改变