女性激素临床意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,女性激素临床意义,1,女性内分泌基础,|,2,女性性激素,6,项的常识及临床意义,|,3,性激素临床应用,|,主要内容,下丘脑,促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,月经周期中基础体温、激素水平与子宫内膜的周期变化,114 28,基础,体温,垂体,激素,卵巢,激素,卵巢,内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,目前国内尚无完整的、统一的妇产科内分泌性激素测定值，且由于各种试剂的来源，测定的方法，数据的计算，采用的单位不同，即使同一激素标本，各实验室所得结果也不完全相同。下列有关性激素检查参考值系参考国内外各种专业书藉、杂志等资料汇集而成，希望能为各位同伴提供有益的参考。,检查性激素常识,检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素）,月经任何时间检查性激素都可以，每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，首先要选择月经第25天检查，称为基础性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，以防止误诊（根据P数据可以大概判断月经周期时段）。,月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无10 mm卵泡，EM厚度5 mm，也可做为基础状态。,基础性激素化验单：基础LH和FSH正常值为510 IU/L，基础E2正常值为2550 pg/ml（）；PRL、T可以对照该医院化验单参考值，P正常值见后。,性激素检查的临床意义,（一）FSH和LH：基础值为510 IU/L,正常月经周期中，卵泡早期(月经23天)血FSH、LH均维持在低水平，排卵前迅速升高，LH高达基础值的38倍，可达160 IU/L甚更高，而FSH只有基础值的2倍左右，很少30 IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。,（一）FSH和LH：基础值为510 IU/L,1、卵巢功能衰竭：基础FSH40 IU/L、LH升高或40 IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。,2、基础FSH和LH均5IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。,3、卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH23.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，往往提示患者对超排卵（COH）反应不佳，应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性，获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦获得排卵时期，仍能获得理想的妊娠率。,4、基础FSH12 IU/L，下周期复查，连续12 IU/L提示DOR。,5、多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH23，可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平10 IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高)。,6、检查2次基础FSH20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。,（二）P：基础值一般1ng/ml,正常情况下，卵泡期血P一直在较低水平，平均0.61.9nmol/L，一般10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出现LH峰时，P分泌量开始增加，排卵后卵巢黄体产生大量P，血P浓度迅速上升；黄体成熟时(LH峰后的68天)，血P浓度达高峰，可达47.7102.4nmol/L(1532.2ng/ml)或更高，然后不断下降，月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。,（二）P：基础值一般1ng/ml,1、判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P16nmol/L(5ng/ml)提示排卵，16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。,2、诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期P32 nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和95.4 nmol/L(30 ng/ml)为LPD；或孕10周前P47.7 nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。,3,、鉴别异位妊娠：异位妊娠血,P,水平偏低，多数患者血,P47.7 nmol/L(15 ng/ml),。仅有,1.5%,的患者,79.5 nmol/L(25 ng/ml),。正常宫内妊娠者的,P90%79.5 nmol/L,，,10%47.6 nmol/L,。血,P,水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。,（三）E2:基础值为2545 pg/ml,正常月经周期中，卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前达第一个高峰，可达917.51835 pmol/L（250500 pg），排卵后迅速下降，黄体期形成第二个高峰，约458.8 pmol/L（124.80 pg），维持一段时间后，黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75183.5 pmol/ml（2550 pg/ml）。,（三）E2:基础值为2545 pg/ml,1、基础E2165.2293.6 pmol/L(4580 pg/ml)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。,2、基础E2367 pmol/L(100 pg/ml)时，卵巢反应更差，即使FSH15 IU/L，也无妊娠可能。,3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标,促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡18 mm，血E2达1100 pmol/L(300 pg/ml)时，停用HMG，当日或于末次注射HMG后2436小时注射HCG10000 IU。,E23670 pmol/L(1000 pg/ml)，一般不会发生OHSS。,E29175 pmol/L(2500 pg/ml)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用HCG支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。,E214800pmol/L(4000 pg/ml)时，近100%发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。,（四）PRL,PRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定，情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态，而且随月经周期有较小的波动，具有与睡眠有关的节律性；入睡后短期内PRL分泌增加，下午较上午升高。因此，根据这种节律分泌特点，应在上午910时空腹抽血。PRL显著升高者，一次检查即可确定；PRL轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。,（四）PRL,PRL25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。,PRL50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。,PRL100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或磁共振。,PRL200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振。,PRL降低：席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。,（五）睾酮,COS患者T呈轻度到中度升高；卵巢或肾上腺有分泌雄激素的,肿瘤及多毛症T升高。,我院常用性激素,复方口服避孕药主要成分,1.,雌激素：炔雌醇,2,.孕激素：各种孕激素，例如屈螺酮，左炔诺孕酮,避孕药的雌激素,经过数十年的临床研究，目前剂量已经降到最低，副作用也降到最少程度。,雌激素的问题基本不变了,避孕药的孕激素,孕激素种类繁多，由于各种孕激素的特性不同，而赋予不同的特性，例有如抗雄作用的孕激素（醋酸环丙孕酮），可以治疗高雄激素疾病，有抗盐皮质激素作用的孕激素（屈螺酮）可以减少水钠潴留，降低体重。,孕激素是决定避孕药安全性与有效性的最,重要的因素。,OC中孕激素的发展,第一代的孕激素：炔诺酮,甲地孕酮,第二代的孕激素：左旋,18,甲基炔诺酮,左炔诺孕酮,LNG,第三代的孕激素：孕二烯酮,去氧孕烯等,为什么孕激素需要跟新换代,在减少雌激素剂量的同时，口服,OC,中孕激素也发生了很大的变革。为了保持极高的避孕效果，减少不利因素，现有许多合成孕激素的新品种。,随着合成孕激素不断地跟新，曾有“三代孕激素”的说法。,第一代孕激素,第一代的孕激素：炔诺酮,甲地孕酮,缺点：对心血管系统有不利影响，有促进动脉硬化症的发展危险。,第二代的孕激素,第二代的孕激素：左炔诺孕酮和炔诺孕酮,炔诺孕酮的孕激素比炔诺酮强,100,倍，抗雄激素活性强,10,倍，左炔诺孕酮又比炔诺孕酮强,1,倍,有雄激素活性，额外益处不明显。,第三代的孕激素,第三代的孕激素：地索高诺酮、孕二烯酮、诺孕酯,第三代孕激素相比以前孕激素有更强的孕激素受体亲和力，因而抑制排卵作用更强。与性激素球蛋白结合能力弱，使血中游离睾酮减少，因而无雄激素作用，蛋白同化作用弱，无雌激素活性，有抗雌激素。能够提高血浆,HDL,水平。,孕激素对子宫内膜作用的后果,效价低，剂量小，时间短，子宫内膜发生分泌期改变，可以发生内膜剥脱，撤退下的出血,效价高，剂量大，时间长，子宫内膜发生萎缩性改变，但开始有不规则出血,口服避孕药作用的结果是,避孕药带来的生理改变,患者对于治疗的疑问,1.,小孩能用避孕药吗？,2.,用了还能生育吗？,3.,用中药行吗？,4.,避孕药会长胖吗？,5.,避孕药会长癌吗？,患者，,23,岁，未婚，,13,5-6/28,天，量中，痛经（,-,）,2,年前出现月经不规律，周期延长,45-90,天，现闭经,6,个月就诊。,在当地医院规律，停经后给予人工周期治疗,3,个月（乙烯雌酚,+,安宫黄体酮）。用药期间月经规律，停药后又出现闭经,查体：面部痤疮，乳周及脐下见数根长毛，泌乳（,-,）,激素测定：超：双侧卵巢每个切面均可见,10,个以上卵泡，最大直径,1mm,闭经的第一项实验性治疗是孕激素实验，应该首先使用，该患者闭经是由于无排卵所致，不应该使用雌孕激素周期治疗，而是在诊断明确的基础上，采用达英,-35,无生育要求的PCOS患者治疗,治疗目的：,1,近期目标：调节周期、治疗多毛和痤疮、控制体重,2,远期：预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病,治疗方式：生活方式调整、避孕药、孕激素、胰岛素抵抗的治疗,口服避孕药OC,适应症：高雄激素血症或高雄激素临床表 现,种类：各种短效口服口服避孕药，达英,35,为首选,注意事项：监测血糖、血脂的变化,对于青春期应用,OC,前应知情同意,服药前应排除口服避孕药禁忌,EE的作用机理,刺激,性激素结合球蛋白,（,SHBG,）的合成增加，减少游离的雄激素,与环丙孕酮（,CPA,）协同，抑制垂体分泌,FSH,和,LH,达英35的多环节抗高雄作用,抑制促性腺激素分泌过多,抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多的分泌,增加,SHBG,的浓度，降低雄激素活性,抑制类胰岛素一号增长因子被称作促生长因子(,IGF-1,）的作用,靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,CPA的作用机理,CPA,唯一具有强抗雄激素作用的孕激素,EE,，抑制垂体分泌,LH,和,TSH,2.保护子宫内膜，对单一雌激素的作用,IGF-1,结合蛋白，降低游离,IGF-1,的水平,用多长时间才能有明显疗效,降雄：一般至少,6,个月，强调长期,痤疮：至少,6,个月,多毛：,12,个月以上,调月经：强调长期，根据情况,合并用药-雄激素高,地塞米松：,1.,抑制肾上腺来源的雄激素，从而降低整体的雄激素水平,2.,月经第,5,天开始，每天,0.25mg,共服,25,天,有生育要求患者的治疗,强调基础治疗问题,降雄最重要,无排卵型功血,（无周期，无规律）,1.,青春期功血,2.,围绝经期功血,有排卵型功血（有周期）,黄体功能不全：经前点滴出血,（、*、）,子宫内膜脱落不全：经期延长,（、*、）,排卵期出血：经间期出血，量少,青春期功血性激素疗法,止血：,1.,内膜脱落法,2.,内膜修复法,3.,内膜萎缩法,4.,其他用法,调节周期：,孕激素定期撤退,诱导排卵（有生育要求）,避孕药,口服避孕药对子宫内膜的作用,根据子宫内膜所处的状态，口服避孕药的作用有所差别,通常情况，功血的内膜是由于相对高水平的雌激素，不足以支持已经增厚的子宫内膜而发生部分脱落出血,口服避孕药对子宫内膜的作用,推测口服避孕药的雌激素使已经增殖并部分脱落的子宫内膜进一步增殖，发生类似雌激素修复的变化,同时口服避孕药的高效孕激素使已经增殖的子宫内膜发生分泌期改变，类似于孕激素内膜变化,雌激素作用活性的比较,短效口服避孕药中的炔雌醇相当于多少天然雌二醇,对于,FSH,的作用,炔雌醇,35,微克,=,雌二醇,2.8-7mg(0.035*80-200),对,SHBG,的作用,炔雌醇,35,微克,=,雌二醇（*,614,）,不同的孕激素的有效性,对内膜的转换作用：,醋酸环丙孕酮,2mg=,炔诺酮,相当于的妇康片,15,片,按照指南推荐剂量，每日3片达英,相当于,炔雌醇,105,微克,1.,对,FSH,的作用：雌二醇补佳乐,2.,对,SHBG,的作用：补佳乐,醋酸环丙孕酮,6mg:,对内膜的转换作用炔诺酮，,45,片妇康片,文献背景介绍,1.,发表于,美国家庭医生,，,2004,2.,全面评述子宫异常出血的诊疗，类似于指南,3.,中国功血诊疗共识制定时的重要参考,第二补：调整周期,疗效与收益,:,规律月经,减少出血量,避孕,缓解经前期症状,缓解痛经等,预防盆腔炎,禁用或慎用：,高血压,吸烟,妇科肿瘤,原发性痛经,生殖器官无器质性病变的痛经,发生与月经时子宫内膜释放前列腺素有关,已被证实痛经患者子宫内膜和月经血中,PGs,含量升高，尤其,PGF2a,和,PGE2,较正常妇女明显升高，且内膜,PGF2a,浓度越高，痛经也越严重。,原发性痛经,PGs,大量产生的必要条件：,1,子宫内膜顺序地接受雌孕激素的作用,2,子宫内膜,PG,浓度分泌期较增生期为高,3,无排卵周期的子宫内膜因无孕酮作用，所以,PG,内膜低，一般不发生痛经,有效率达,90%,。,经前期紧张综合征,是一种周期性出现在月经周期下半周期的情感行为和躯体障碍的综合表现。,临床特征多种多样，并在月经开始时即刻或者是之后很快消失。在月经周期的卵泡期没有症状，是诊断月经前期综合征的先决条件。,目前，对,PMS,的发病机制还不清楚，研究集中于激素与躯体和心理方面的反应。,排卵触发了,PMS,的症状，通过药物抑制卵巢功能或手术切除卵巢可消除症状,但其症状不能单用卵巢激素水平异常来解释,与正常人血液中的所有激素水平都是相似的，不管怎么样，有可能是在,PMS,患者中，解释与大脑之间的相互作用异常可能导致症状的出现。,经前期紧张综合征,口服避孕药可以改善许多与月经周期相关的症状，包括经前期的头痛、情绪改变（抑郁、易怒、易激动、焦虑等）、乳胀、腹胀和水肿等。,子宫内膜异位症,当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位均称子宫内膜异位症。当子宫内膜组织出现在子宫肌层时称子宫腺肌病。,主要病理变化为异位内膜组织随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成。,子宫内膜异位症,口服避孕药，适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症的患者,子宫内膜异位症,连续周期服用，不但可抑制排卵起到避孕作用，且可使子宫内膜和异位内膜萎缩，导致痛经缓解和经量减少，并可避免经血及脱落的子宫内膜经输卵管逆流及种植腹膜的可能。,Meresman,等通过对内异症和正常对照各,13,例的子宫内膜活检标本观察到，口服避孕药通过控制,Bcl-2,等调节基因的表达，加速子宫内膜细胞的凋亡，进而明显的抑制异位子宫内膜细胞的增殖。,常用的治疗方法：,1.,选择新一代孕激素作用较强的口服 避孕药,2.,在使用促性腺激素释放激素类似物治疗,3-6,个月后使用口服避孕药。,子宫内膜异位症的诊断和治疗（规范化建议）郎景和,1.,治疗的目的：控制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性及减少粘连的形成。,2.,选择的原则：应用于基本确诊病例，不主张长期“实验性治疗”，尚无标准化方案，各种方案疗效基本相同，但是副作用不同，所有选择药物要考虑药物的副作用，患者的意愿及经济能力。,子宫内膜异位症的诊断和治疗（规范化建议）郎景和,3.,可供选择的药物：主要分为口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及,GnRH-a,四大类,4.,常用的药物治疗方案、作用机理以及副作用。,子宫内膜异位症的诊断和治疗（规范化建议）郎景和,痛经的治疗：,1.,治疗原则：合并不孕以及附件包块者，首选手术治疗；无合并不孕以及无附件包块者，首选药物治疗；药物无效可考虑手术治疗。,常用的药物治疗：,对症处理：轻中度痛经可先用非甾体抗炎药；,子宫内膜异位症的诊断和治疗（规范化建议）郎景和,口服避孕药： 一线用药，建议连续用药，观察,2-3,个月有效，可继续应用，无效改二线药物,二线用药方案：孕激素、雄激素衍生物以及,GnRH-a,，其中以,GnRH-a+Add-bacK,为首选。,如二线药物无效可考虑手术治疗,其他治：中药,辅助生育技术中的应用,口服避孕药对小，丘脑,-,垂体的降调节作用，对子宫内膜的保护作用，以及上述的一些妇科疾病的治疗作用，作为辅助生育技术进入治疗周期前的预处理有其独到之处，有益于控制性促排卵的成功、降低周期取消率，提高妊娠率。已经得到越来越广的临床应用。,具体方案是超促排卵前，常规使用口服避孕药,2-3,个周期，其后，待月经来潮后第,2-3,天开始应用促性腺激素刺激。,对于无排卵的不孕病人的治疗中，氯米芬是促排卵的一线药物，有部分病人即使增大剂量仍然无效。,口服炔雌醇,环丙孕酮,2-3,个周期后再使用氯米芬的方法，取得了很好的促排卵效果,克罗米芬促排卵原理,弱雌激素作用,通过负反馈促进垂体卵泡刺激激素分泌增加,雌激素用法：,CC,月经第,5,天开始，服用,5,天,补佳乐,1mg-2mg,月经第八天开始服用，连用,21,天,不可以应用乙烯雌酚等合成雌激素,黄体支持：,平衡雌孕激素水平,诱导孕激素受体,根据具体雌孕激素水平调整,宫腔粘连,闭经、性激素水平正常、基础体温双向、大剂量雌激素人工周期无撤退性出血。,治疗方法：,宫腔镜下分离粘连，上环,补佳乐连续,3,个月，不停药,3,个月后孕激素撤退,注意肝功能,恢复规律月经,围绝经期综合征及其治疗策略,在国外的调查总是潮热出汗是第一位的，但是中国呢，可能大家从一些文艺作品当中也看得出来。就是中国女性认为困扰他们的最大的更年期的问题是易激惹。,还有很多像泌尿生殖道的萎缩。实际上老年女性会影响他们的性生活，性功能的状态，性欲减低等。,药物的治疗：对症和激素的治疗。,对症：抑郁焦虑、阴道的润滑剂等,激素治疗：用了激素治疗，实际上当然除了钙之外，其他的东西是不用用的。她还如果一直采用激素补充治疗的话，这个人的骨质疏松，就是骨密度的情况是不会到需要用这些东西的程度的，,激素治疗（HT）,从,WHI,研究问世以后，激素对于心血管疾病的作用产生了疑问。为什么？几起几落,在国外，,40%,左右的激素使用率，到了,WHI,问世以后，一下子下降，下降至少一半，都在,20%,以下。,因为中国本身激素的使用率就是很低的。激素使用率低于,2%,。,很多中国女性在绝经后都失去了这样的机会。北京协和医院，医生、护士，绝经以后应用激素的比例,30%-40%,，到目前还是这样，并没有什么人因为,WHI,研究出了一个这样的结果而终止激素的应用，几乎不会有人说用了激素以后会得癌、会得心脏病等等。得心脏病的、得乳腺癌的这些并不比别的医院的人多，这就是很好的一个例证。,一个比较重要的原则就是子宫，有没有子宫，子宫切了就只用雌激素，没切子宫就是要用雌激素,+,孕激素这样的激素这样的应用。而替勃龙可以在绝经后一直持续的使用，这些都是没有问题的。他们的好处就是针对潮热出汗、阴道生殖道萎缩和骨疏松。,WHI,的研究的结果是,2002,年问世，,02,年也就是刚才所提到的最近的低谷的开始的这个年代，从雌孕激素、雌孕激素组，骨折、结肠癌都有了明显的下降，但是心脏病、中风和乳腺癌是有了一定的上升。,国际绝经学会、各国家的绝经学会，普遍的从,WHI,研究的再分析都提出了一个这样所谓激素治疗的窗口期这样的一个概念。,也就是在,60,岁之前应用激素治疗，或者叫开始应用治疗是安全的。提出这样的窗口期的理论也是根据,WHI,研究的结果。冠心病的发生率是下降的，而在,60,以后至,70,岁以后开始应用是上升的。,实际上,60,岁以后的人并不是激素治疗的好的适应症人群。在绝经早期，我们把激素治疗的窗口期定义为绝经早期。绝经早期，也就是在,60,岁之前，绝经,10,年之内，这样的一组人群，他的激素治疗的好处要远远大于坏处,激素治疗最主要的是应该预防骨疏松，缓解绝经的症状。而心血管疾病不是他的适应症，但是早期应用也没有什么坏处。,如果治疗的开始时间是窗口期，用多长时间是没有必要做强行的限制的，也不用规定。用多长时间取决于病人的主观感受，而不用做一个强制,组织特异性的雌激素,一种理想的激素,葛倩生她应用了以后，觉得会有脸上长痤疮，脸发红等。半片，结果发现半片很好。后来四分之一片，,乳腺密度的改变是可以作为乳腺癌的风险的指标。虽然不能说这种密度的改变是因为雌激素治疗以后发生的这种密度的改变到底跟乳腺癌关系，现在还不能够证实。但是在通常的情况下，改变是和乳腺癌的关系是密切的。但是只是应用激素以后的密度的改变是否能够和乳腺癌的关系是相等的，这个还不能够得到肯定。也就是说如果乳腺密度增加的面积超过,75%,，那么乳腺癌的风险会增,4-6,倍。,在乳腺当中能够刺激乳腺细胞增殖，并且最后增生变成不典型增生并且变成乳腺癌的是雌二醇还有雌酮。雌酮和雌二醇在乳腺里头，是通过雄烯二酮转化成芳香化酶这样产生的。另外在雌酮和硫酸雌酮也是可以互相转化。,利维爱的作用是在哪里呢？,去氢表雄酮减少了，雄烯二酮也就减少了，雄烯二酮减少自然产生的雌酮就会减少，这条途径首先从根本上被阻断了。,硫酸酯酶被抑制掉了。硫酸雌酮就不能变成雌酮，但是雌酮还可以变成硫酸雌酮。硫酸雌酮是没有什么生理活性的，雌酮是有的。所以在乳腺的部位，具有雌激素活性的雌酮越来越少，硫酸雌酮越来越多。对乳腺没有作用，不能够使乳腺细胞增生,基于这个原理，就是看乳腺密度有没有这样的改变。,166,个绝经后妇女治疗了,6,个月以后，看她前后的乳腺密度的对比。三个组，用的是雌二醇加炔诺酮，还一个是利维爱，还一个是安慰剂，这样三个组。,用雌二醇的有,46%,密度是增加的，用替勃龙的只有,2%,是增加的，安慰剂当然没有增加，所以相差的是很远的。,2%,和,0,也就差不多了，和,46%,相比。,有很多研究都认为，替勃龙对于乳腺是安全的。它引起乳腺的增生，引起乳腺的原位癌也好，它的各种级别的癌症也好，它的概率都是小的。,一种症状乳腺的胀痛，也是由于雌激素刺激的结果。可以从这个结果上来看，替勃龙组和雌二醇组对于乳腺的胀痛的发生率是有明显的不一样的。,子宫内膜部位的酶只会让利维爱变成,4-,异构体。,4-,异构体我刚才已经说过了，是具有雄激素和孕激素活性，而不具有雌激素活性的物质。所以在子宫内膜里头，它没有雌激素样活性，只有孕激素或者雄激素样活性。,THEBES,研究，是一个内膜的研究。通过两种剂量的替勃龙和费每利加安宫黄体酮的一个对照，它的例数非常多，,3000,多例，治疗了,2,年。,用替勃龙这个组，不管是哪个剂量，差不多，没有什么明显的差别。所以基本上对于内膜的增生的作用是没有的。,子宫肌瘤,是不是能用？这些药物的用量都远小于这个人没有绝经分泌的雌孕激素的量。所以基本上是放心的。但是当然这个人有肌瘤的话，我们会要密切的观察她，如果有变化，有增大的趋势，要及时的进行处理。,围绝经期。围绝经期包括绝经过渡期和绝经后的一年这样两个阶段。实际上已经绝经了一年的这个阶段用当然没有问题，关键的问题是在于她还有月经但是不规律的时候，我们是不是可以用利维爱。实际上我们并不推荐，因为利维爱是相当于一个连续联合的，它是不来月经的。围绝经期的人她通常还希望把自己的月经调规律一下。一般不推荐利维爱作为首选。,服药期间，很少发生出血的。发生了出血，先要做,B,超，看看内膜的厚度等等。如果出血比较多，先停药，停药以后再复查,B,超。内膜是很薄的，那就可以继续吃，没有问题。如果停药以后，出血还不停，一直在淋漓不断的出血。即使化出来是内膜癌我觉得也不要害怕，因为这个是一个雌激素非依赖性的跟用药是没有关系的。,用药的检测：,肝肾功能血脂，还有就是乳腺、子宫这五个东西是必须要查的。至少是,B,超，用,X,光比较贵，而且要接受,X,线，而且如果是乳腺密度有所增加的话，它对于乳腺的肿块的发现的敏感性还不如,B,超。特别是在激素治疗当中，应该,B,超是最好的一个检查手段。,对于子宫内膜，我们通常以,5,毫米作为界限。,5,毫米以上就不要用，而且要做内膜的检查，,5,毫米以下可以放心用。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,