1护理学基础

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十六章,医疗与护理文件记录,medical and nursing documents,1,【,学习目标,】,描述医疗与护理文件记录的意义、原则及管理要求,按正确标准做好医疗护理文件（包括体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室交班报告及护理病历）的书写,2,记录的意义,提供信息,为诊疗及护理计划的制定提供理论依据,提供教学与科研资料,提供评价依据,提供法律依据,第一节 医疗与护理文件的记录和管理,3,记录的原则,1,、记录必须及时、客观、准确、完整、内容简明扼要、清晰，蓝黑墨水及碳素墨水钢笔书写。,2,、字迹清楚、工整、保持表格整洁，不得涂改与剪贴。,3,、眉栏、页码必需逐页逐行填写完整，记录者签全名，以示负责。,第一节 医疗与护理文件的记录和管理,4,医疗与护理文件的管理,管理要求,各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回,必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失,患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区,医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存,1,年，医嘱本保存,2,年，以备查阅。,发生医疗事故纠纷时，应在,医患双方同时在场,的情况下封存，并由,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门,或专职人员保管。,第一节 医疗与护理文件的记录和管理,5,放置位置,病,历,夹,病,历,车,病案室,6,管理要求,住院期间病历排列顺序,1,、体温单（按时间倒排）,2,、医嘱单（按时间倒排）,3,、入院记录,4,、病史及体格检查,5,、病程记录,（手术、分娩记录单等）,6,、会诊记录,7,、各种检验和检查报告,8,、护理记录单,9,、长期医嘱执行单,10,、住院病历首页,11,、门诊和（或）急诊病历,出院（转院、死亡）病历排列顺序,1,、住院病历首页,2,、出院或死亡记录,3,、入院记录,4,、病史及体格检查,5,、病程记录,6,、会诊记录,7,、检验和检查报告,8,、护理记录单,9,、医嘱单（按时间顺排）,10,、长期医嘱执行单,11,、体温单（按时间顺排）,12,、门诊病历交还患者,第一节 医疗与护理文件的记录和管理,7,第二节 医疗与护理文件的书写,（一）体温单,（二）医嘱单,（三）出入液量记录单,（四）特别护理记录单,（五）病室交班报告,（六）护理病历,8,一、体温单,用于记录患者的,体温、脉搏、呼吸,及其他情况：,记录患者出,入院、手术、分娩、转科或死亡时间,等情况,记录,大便、小便、出入量、血压、体重,等情况,住院期间排列在病历,最前面,第二节 医疗与护理文件的书写,9,（一）眉栏,济宁医学院附属,张三,心内科,5,床,2007-12-29,687536,2007-12-29,30,31,2008-01-01,2,3,2,3,4,5,6,7,1,2,-0,4,1,1/4,体温记录单,3,（,）,体温单,10,(,二,) 4042 ,横线之间,用,红钢笔,在,4042 ,所对应时间栏内，纵行填写,入院、转入,、,手术,、,分娩,、,出院,或,死亡时间，,24h,制,。,如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内,注意：手术不写具体手术名称；转入时间由转入科室填写,体温单,11,40,42,横线之间,入院,-,八时二十分,分娩于二十时十三分,转出,-,九时二十分,出院,-,十五时三十分,12,40,42,横,线,之,间,13,(,三,),体温、脉搏、呼吸曲线,用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单,3542 ,之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连。,体温符号：口温 、腋温,、肛温,物理降温后体温的表示，在降温前的同一纵格内，以红“ ”表示，并用,红虚线,相连，下一次体温与降温前相连,体温不升（,35 ,）者，用 点表示，于蓝点处以 “ ”表示,有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上,“,v,”,字,外出、拒测等未测,T,，在,40-42,线相应时间内用红钢笔填写“外出”、“拒测”或“请假”等，,前后两次,体温,不相连,T,曲线绘制,体温单,go,14,体温的绘制,T,曲线绘制,v,15,(,三,),体温、脉搏、呼吸曲线,脉搏用“ ”表示，心率用“ ”表示,P,与,T,重叠，则先画,T,，再将红笔在外画红圈,脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红斜线填满。,体温单, P,、心率曲线绘制,x,16,脉搏的绘制,P,、心率曲线绘制,17,R,绘制,体温单,(,三,),体温、脉搏、呼吸曲线,蓝“ ”表示，两次,R,之间用蓝线相连,呼吸与脉搏重叠时：,18,18,19,20,22,19,18,18,18,19,(,四,),底栏,用,蓝钢笔,填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位,大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“,0”,，大便失禁或人工肛门记“,”,，灌肠符号用“,E”,表示，,尿量：记前一日的总量，导尿以,”,C,”,表示，小便失禁以“,”,表示,出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量,体温单,20,底栏,21,(,四,),底栏,体重：以,Kg,计算填写，新入院应记，每周记录一次,血压：以,mmHg(kPa),计算填入，新入院患者记录，住院患者每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。,其他：作为机动，根据病情需要进行填写,页码：用蓝钢笔逐页填写,体温单,22,二、医嘱单,医嘱,（,physicians order,）：是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行（医生开写医嘱，护士负责执行）。,医嘱内容,：,日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、,用药途径、时间,（或次数）,医嘱单,23,医嘱范例,：,呼吸内科护理常规,一级护理,低脂饮食,吸氧,prn,5%,葡萄糖,250ml,氨茶碱,500mg,速尿,20mg iv,st,舒乐安定,明晨禁食行,B,超检查,2007-12-19 9:00am,张平,24,医嘱记录单,是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。,各种执行卡,长期医嘱执行单,医嘱单,（一）与医嘱有关的表格,长期医嘱单,临时医嘱单,25,长期医嘱,(standing order),：有效时间在,24,小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。,临时医嘱,(stat order),：有效时间在,24,小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,需立即执行，阿托品,0.5mg H. st .,需在限定时间内执行，会诊、手术、血、尿、粪常规检查，,X,线摄片及各项特殊检查等,出院、转科、死亡也属于临时医嘱,需一日内连续用药数次者，按临时医嘱处理。如奎尼丁,0.2g po q2h,5,医嘱单,（二）医嘱的种类,一级护理,心内科护理常规,低盐饮食,消心痛,10mg po tid,一级护理,半流质饮食,10%,葡萄糖,250ml,+,氨苄西林,3.0g ivgtt qd,26,（二）医嘱的种类,备用医嘱,：,(1),长期备用医嘱,(standby order),：指有效时间在,24h,以上,，必要时用，两次执行之间有时间间隔，,由医生注明停止日期后方失效,。如哌替啶,50mg im q6h prn;,杜冷丁,50mg im q 6h prn,。,(2),临时备用医嘱,(sos order),：指自医生开写医嘱起,12h,内,有效，必要时用，,过期未执行则失效,。如索米痛,0.5g po sos;,安定,5mg Po sos,。,医嘱单,27,28,护士签名,马兰,李丽,刘凤,维生素,B110mgtid,维生素,测,BP,、,pq6h,刘凤,9:00,05-04,青霉素,80,万,imq6h,半流质饮食,二级护理,内科常规护理,9:00,2007-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号,5,床 住院号,20070578,29,临时医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号,5,床 住院号,20070578,时 间,日 期,李丽,刘凤,X,线胸片,心电图,小便常规,大便常规,血常规,明晨抽血测,k,安定,10mgimsos,阿托品,青霉素皮试（）,9:00,2007-05-02,执行者签名,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,30,长期医嘱处理,护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至,各种执行卡上,，转抄时须注明执行的,具体时间,并,签全名,。,护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。,（三）医嘱的处理,医嘱单,31,护士签名,马兰,李丽,刘凤,维生素,B110mgtid,维生素,测,BP,、,pq6h,青霉素,80,万,imq6h,半流质饮食,二级护理,内科常规护理,9:00,2007-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号,5,床 住院号,20070578,护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上,(,如服药单、注射单、治疗单、饮食单等,),肌注卡,姓名,陈敏,科室,内,床号,30,青霉素,80,万,im q6h,转抄后在医嘱单上签全名,32,临时医嘱处理,需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。,有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,（三）医嘱的处理,医嘱单,33,临时医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号,5,床 住院号,20070578,时 间,日 期,李丽,刘凤,X,线胸片,心电图,小便常规,大便常规,血常规,明晨抽血测,k,安定,10mgimsos,王兰,阿托品,9:10,青霉素皮试（）,9:00,2007-05-02,执行者签名,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。,34,备用医嘱处理,长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。如哌替啶,50mg im q6h prn,。护士每次执行后，在,临时医嘱单,内,记录执行时间并签全名，以供下一班参考。,临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，,12h,内有效。地西泮,5mg po sos ,若过时未执行，则由护士用,红笔,在该项医嘱栏内写,“,未用,”,二字。,（三）医嘱的处理,医嘱单,35,医嘱的处理,-,医嘱本,医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱单及执行单上,处理,服药单、注射单、饮食单、,输液卡各组护士执行,医生开医嘱医嘱本,主班,护士,转抄,长期或临时医嘱单,医嘱处理示意图：,36,（,1,）长期医嘱,将医嘱转抄在长期医嘱单上，抄写后在医嘱本前相应医嘱前，划蓝钩,“,”,将医嘱转抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各执行单上；抄写后在医嘱本前相应医嘱前划红,“,”,，表示已处理,37,（,2,）临时医嘱,执行后用铅笔在医嘱本相应医嘱前划钩“”，执行者注明执行时间、签名,将医嘱转抄在临时医嘱单上，并注明执行日期和时间，抄写后在医嘱本相应医嘱前划蓝钩,“,”,38,医嘱的处理,医嘱本,39,停止医嘱处理,把相应,执行单上,的有关项目,注销,，同时注明停止日期和时间,在医嘱单,原医嘱后，填写停止日期、时间,，最后在执行者栏内签全名,（三）医嘱的处理,40,（三）医嘱的处理,重整医嘱处理：,凡长期医嘱单超过,3,张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。,由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用,红笔,写,“,重整医嘱,”,（,“,术后医嘱,”,、,“,分娩医嘱,”,、,“,转入医嘱,”,等），再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。,医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,41,医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（,急救、手术,情况下除外）,处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱,对有疑问的医嘱应查询清楚后执行,医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明,凡是写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第二个字上重叠用,红笔,写“,取消,”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,（四）注意事项,42,三、出入液量记录,常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等患者。,43,三、出入液量记录,入量,1,、摄入的液体量,2,、“隐藏”于食物中,的水分,3,、代谢来源,(,氧化产生的水）：,蛋白质：,40,ml/100g,；,脂肪：,100,ml/100g,；,碳水化合物,100,ml/100g,4,、治疗量,出量,1,、尿量,2,、无感丧失的水分,3,、粪便中的水分,4,、其他：出血量、,引流量、创面渗液量、呕吐物量、咳出物量等,输液量,输血量,44,三、出入液量记录,记录方法,用,蓝钢笔,填写眉栏各项,日间,7,时至,19,时用,蓝钢笔,记录，夜间,19,时至次晨,7,时用,红钢笔,记录,12h,或,24h,就患者的出入量做一次,小结,或,总结，,将结果用,蓝钢笔,填写再体温单相应栏目上。,不需继续记录出入液量后，记录单无须保存,45,出入液量记录单,日期,时间,入量,出量,签名,项目,量,（,ml),项目,量,（,ml),、,07:00,、,19,：,00,12h,小结,、,、,、,07,：,00,、,24h,总结,姓名,床号,诊断,科别,病房,住院号,46,47,四、特别护理记录单,special nursing record,危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者,记录内容,体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等,48,记录方法,蓝钢笔,填写眉栏,日间,7,时至,19,时用,蓝钢笔,记录，夜间,19,时至次晨,7,时用,红钢笔,记录。,记录数据只填数字，不需填写计量单位。,病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。,12h,或,24h,就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。,12h,小结用,蓝钢笔,书写，,24h,总结用,红钢笔,书写。,患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。,四、特别护理记录单,special nursing record,go,49,五、病室（交班）报告,ward report,值班护士,书写的书面交班报告。,内容：,值班期间,病室的情况及患者病情动态变化。,交班内容,出院、转出、死亡患者,新入院及转入患者,危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者,手术患者,产妇,老年、小儿及生活不能自理的患者,患者的心理状况及需要接班者重点观察及完成的事项,夜间记录注明睡眠情况,50,书写顺序,用蓝钢笔填写眉栏所列的各项,根据下列顺序，按床号先后书写,（,1,）先填写当日,离开病区,的患者,：即出院、转出,(,注明转何院、何科,),、死亡,(,注明原因与时间,),。,（,2,）,再写,进入病区,的患者,：即新入院或转入患者,(,注明何科、何院转入,),。,（,3,）最后写本班,重点患者,：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。,五、病室（交班）报告,ward report,51,书写要求,应在经常巡视和了解病情的基础上书写；,书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；,字迹清楚、不得随意涂改、黏贴，日间用,蓝钢笔,书写，夜间用,红钢笔,书写；,填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；,对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方用红笔注明,“,新,”“,转入,”“,手术,”“,分娩,”,，危重患者做红色标记,“,*,”,或,“,危,”,；,写完后注明页数并签名；,护士长应每班检查，符合质量后签全名。,五、病室（交班）报告,ward report,52,go,53,六、护理病历,有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录,主要内容,入院评估表,住院评估表,护理计划单,护理记录单,健康教育计划,54,55,56,57,