病毒性肺炎PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概述,病原学及病理学,影像学表现,临床表现,实验室检查,诊断与治疗,目 录,近年来随着病毒诊断技术的发展及应用，病毒作为引发,CAP,的重要病原体逐渐被重视。,成人,CAP,中病毒检测阳性率为,15%-54%,；儿童,45%-75%,广州呼研所,149,例,CAP,，病毒检测阳性率,32.2,北京急诊科,416,例呼吸道病毒检出率,52.88%,概 述,Olli Ruuskanen,etal.,Lancet, 2011(377):1264-1275.,Pavia AT Infect Dis Clin North Am.2013,，,27: 157175.,Yu X, Lu R, et. PLoS ONE,，,2012 7(2): e32174,美国,CDC:,病毒是引起,CAP,的主要感染源,Community-Acquired,Pneumonia,Requiring,Hospitalization among U.S. Children,2638,名儿童,89%,影像学诊断肺炎,21%,入,ICU,，,1%,死亡,81%,有病原学证据,病毒,66%,，细菌,8%,，,病毒,+,细菌,7%,RSV,、腺病毒 、人偏肺 、支原体,2488,名成人,93%,影像学诊断肺炎,21%,入,ICU,，,2%,死亡,38%,有病原学证据,病毒,23%,，细菌,11%,，,病毒,+,细菌,3%,，真菌和 分支杆菌,1%,鼻病毒（,9%,），流感病毒（,6%,）、肺链（,5%,）,Community-Acquired Pneumonia Requiring,Hospitalization among U.S. Adults,Seema Jain.NEJM 2015;Jul 14,Seema Jain.NEJM 2015;Feb 26,病毒是,AECOPD,的主要病原体,9%,38%,12%,41%,International Journal of COPD 2015: 10 2257-2263,流感病毒是,AECOPD,病毒感染首要病原,偏肺病毒,博卡病毒,呼吸道合胞病毒,副流感病毒,冠状病毒,肠道病毒,/,鼻病毒,流感病毒,1International Journal of COPD 2015: 10 2257-2263,近年新发呼吸道病毒感染病死率,2003年新型冠状病毒（SARS）,8454,例，病死率,9.4%,2003年末,甲型,H5N1,高致病性禽流感,病死率,63%,2009年,H1N1,流感,1.85,万人死亡,2013,甲型,H7N9,禽,流感,死亡率,38.2%,，中国病死率达,30%,2014,年西非埃博拉病毒，死亡率,38.7%,2012-2015,另一种新型冠状病毒（ “类,SARS,病毒”,),中东呼吸综合征（,MERS,）病死率,40%,病毒性肺炎病理改变,毛细支气管炎,肺炎,出血性结节,上皮坏死,单核细胞管壁内浸润,气腔出血&水肿,弥漫性肺泡损伤,透明膜形成,实变结节性改变,有或无周围出血,可钙化,影像学：,X,线、,CT,表现多样复杂；其发现病变敏感性高、定位准确，但仅凭影像学作出准确的病原学诊断难度大,原 因,病毒性肺炎,的发生发展与机体的,免疫状态、病毒的毒力与数量,等因素有关：,方 法,只有将影像学与临床相结合才能促进正确诊断,病毒性肺炎影像学,病毒性肺炎影像学特点,以间质性改变为主，,与大叶肺炎不同，不局限于某个肺叶,，,多叶,散在斑片样密度增高,磨玻璃样（,GGO),模糊影,，,强化均匀,双肺弥漫性,边界不清的结节浸润影,（,4-10mm,气腔内结节）,细支气管周围斑片状磨玻璃密度及气腔实变,常伴过度通气,快速进展型肺炎,：,实变区快速融合，呈均一性或斑片状单侧或双侧实变，磨玻璃密度灶或界限不清的小叶中心结节,10-20%,有胸水,多于,3,周左右大部分吸收，部分残留纤维化,人流感病毒,细支气管炎,CT,小叶中央型结节,小叶中央型结节伴“树牙征”,支气管肺炎,CT,肺小叶毛玻璃样改变和实变,小叶中央型边界模糊的结节,支气管血管周围病变,HRCT scan in a patient with,influenza A virus infection,shows bilateral,multiple small branching opacities,(arrows) representing dilated peripheral bronchioles,influenza,pneumonia,shows extensive bilateral,GGO,. Areas of GGO are associated with both intra- and interlobular,septal thickening,(crazy-paving pattern).,HRCT scan in a patient with,influenza A virus,shows,ill-defined centrilobular nodules,(arrows). Peripheral subpleural,consolidation,(arrowhead) represents coalescence of nodules.,上海,H7N9,确诊患者影像学,上海,H7N9,确诊患者影像学,重庆医科大学附属医院,H1N1,患者影像学,呼吸道合胞病毒（,RSV),影像学,斑片样肺叶实变,边缘模糊的小叶中央性结节（“,halo”,）,细胞性细支气管炎（“树芽征”）,支气管壁增厚,胸水,RSV pneumonia,：,bilateral ill-defined centrilobular,nodules,(arrows) and bronchial,wall thickening,(arrowhead),：,RSV infection,：,HRCT shows a,hazy,increase in lung opacity without obscuration of underlying,vessels,patchy bilateral GGO with superimposed linear opacities (,crazy-paving pattern,) (arrows).,combination of bilateral widespread areas of,GGO,with bilateral subsegmental areas of,consolidation,(arrows),腺病毒肺炎,multiple, bilateral, and randomly distributed,well-defined small nodules,some of which are,calcified,(healed,varicella-zoster infection,),HRCT scan shows,multiple 12-,mm-diameter nodules,scattered throughout both lungs.,水痘,-,带状疱疹病毒肺炎,麻疹病毒性肺炎,measles infection,：,multiple,centrilobular nodules,(arrowhead) and bilateral areas of lobular consolidation (arrows),（,HRCT,）,herpesvirus infection,：,multiple,bilateral, randomly distributed pulmonary,nodules,surrounded by a,halo,of GGO,(arrows),（,HRCT,）,带状疱疹病毒性肺炎,两肺出现广泛模糊阴影； 6h后快速进展，表现为弥漫性肺门及下肺实变,汉坦病毒肺炎,早期影像学特征：间质性肺水肿，肺小叶间隔线,SARS,两,肺,磨玻璃密度影像和肺实变影像,流感病毒引起肺炎的临床表现,一般较轻，与支原体肺炎的症状相似,发热、头痛、乏力、咳嗽、并咳少量黏痰,绝大部分患者先有,发热,(,急骤发热起病，第,1,2,日起,39,以上的高热，至第,3,4,日多,呈稽留或不规则的高热,；,3/5,以上超过,40),伴肌肉酸痛，少数可急性起病、进展迅速,实验室检查,血白细胞计数：,早期,一般正常,，后期若继发细菌感染，白细胞总数和,N,增多。,重症者,常伴淋巴细胞减少。,血沉、,C,反应蛋白：多正常。,血生化：,部分,CK,、,AST,、,ALT,、,LDH,、,Cr,高,痰涂片：白细胞以单核细胞为主。,痰培养：常无致病菌生长,本病主要与,细菌性肺炎、支原体肺炎、军团菌性肺炎、肺泡性肺水肿,相鉴别。,实验室诊断,-,方法,病毒分离或病毒抗原检测：,对呼吸道样本进行培养或免疫荧光显微技术（金标准）,血清学病毒特异性抗体检测：,患者恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度,4,倍才有诊断意义,病毒核酸检测：,实时定量及多重,PCR,技术，具有早期诊断、,高效性、敏感性、特异性，临床应用价值明显高；尤其,对成人检出敏感性更高,2-3,；部分病毒仅能靠,PCR,方法检出。,商用试剂盒 ，可同时检测十余种病毒,生物芯片技术：,检出率高；可同时检测多种病原体,1. Justel M, et al. J Clin Virol Off Publ Pan Am Soc Clin Virol 2013;58(de november de (3):5647.,2. Talbot HK, Falsey AR. Clin Infect Dis 2010: 50: 74751.,3. She RC, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2010; 67: 24650.,病毒性肺炎诊断,流行病学史,发热、头痛、乏力、咳嗽、少量黏痰表现,胸部影像学提示肺炎,实验室支持,重症标准：,符合下列任一条,胸片显示多叶病变或,48h,内病灶进展,50%,呼吸困难，,R 24 b/ min,严重低氧血症，吸氧流量在,3-5L/min,条件下，患者,SpO292%,出现休克、,ARDS,或,MODS,治 疗,基本原则：,根据病情严重程度评估确定治疗场所：,在发病,48h,内尽早开始抗病毒药物治疗,避免盲目或不恰当使用抗菌药物,合理使用对症治疗药物,1.,利巴韦林,(,三氮唑核苷、病毒唑,),：,广谱，对,呼吸道合胞病毒,、疱疹病毒、副流感和流感病毒有效。,2.,阿昔洛韦,(,无环鸟苷,),：,广谱、强效和起效快。 用于,疱疹病毒、水痘病毒,感染。,尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者。,3.,更昔洛韦：,无环鸟苷类似物，,主要用于,CMV,感染,。,4.,奥司他韦：,神经氨酸酶抑制剂，对,甲、乙型流感病毒,均有很好作用。,5.,阿糖腺苷：,嘌呤核苷类化合物，多用于治疗免疫缺陷患者的,疱疹病毒、,CMV,感染,。,6.,金刚烷胺,(,金刚胺,),：,有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。 临床用于,流感病毒,等感染。,病毒性肺炎治疗,神经氨酸酶抑制剂治疗,H1N1,能够改善住院患者的预后，降低,ICU,的住院率及病人的死亡率,另一项荟萃分析指出，对于高危病人，口服,奥司他韦,能够降低患者死亡率、住院率及症状持续时间,.,Jain S, et al. Clin Infect Dis 2012;54:12219.,.Hsu J, et al. Ann Intern Med 2012;156(7):51224.,Dharan NJ, et al. JAMA 2009;301:103441.,Moscona A. N Engl J Med2009;360:9536.,Fry AM. J Infect Dis 2012;206:1457.,Hayden FG. J Infect Dis 2011;203:610,纳入随机、双盲、安慰剂对照临床试验,9,项,(,涉及,4328,例患者,),，试验组成年患者应用奥司他韦,(75mg,，,bid),。以全部症状消失时间为主要研究终点，并评估并发症、住院及安全性。,2,天,3-7,天,8-14,天 ,14,天,奥司他韦：显著降低肺炎患者住院率,重症肺炎发生率及死亡率,Anjarath al. Plos ONE (2011) 6(7):e21838,P=0.004,P,0.001,墨西哥,442,例流感肺炎,奥司他韦,使用时间,奥司他韦：肺炎患者住院时间减少,30%,Qu et al. BMC Infectious Diseases (2015) 15:89,30%,P=0.04,2015,年，曹彬教授。,治疗原则,在发病,36h,或,48h,内尽早开始抗病毒药物治疗,，资料表明发病,48h,后使用神经氨酸酶抑制剂亦有效，但大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。,避免盲目或不恰当使用抗菌药物,，仅在流感并发细菌性肺炎、中耳炎、鼻窦炎时才有使用抗生素的指征。,与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物。,流感患者只要早期应用抗病毒药物，大多不再需要对症治疗,。,流行性感冒诊断与治疗指南,(2011,年版,),卫生部,.,中华,结核,和呼吸杂志,.2011,34(10):725-734.,早,34,治疗原则（,2015,年流感专家共识）,34,“在发病,48h,内尽早开始抗流感病毒药物治疗，,合理使用对症治疗药物，,避免盲目或不恰当使用抗生素”,早,降低死亡率，降低并发症的发生率，,缩短病程，减轻流感病情严重程度，,降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源,2016,年安徽省累计报告,H7N9,流感病例,5,例,安徽省卫计委部署各地做好,H7N9,防控工作,人感染,H7N9,禽流感诊疗方案,(2014,年版,),(1),人感染禽流感病例；,(2),甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；,(3),甲型流感病毒抗原,快速检测阴性,或,无条件检测,的,流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物,：,与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现,流感样症状,；,聚集性,流感样病例,；,1,周内接触过禽类的,流感样病例,；,慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的,流感样病例,；,病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的,流感样病例,；,其他,不明原因肺炎病例,卫计委,.,中华临床感染病杂志,.2014,7(1):1-3.,重点使用人群,37,流感的治疗药物（,2015,年流感专家共识）,37,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂,M2,离子通道阻滞剂,口服奥司他韦,：,颗粒剂,和胶囊剂,FDA,批准用于,1,岁,以上儿童治疗和预防，年龄,14,天,患儿仅用于治疗,吸入扎那米韦,：,7,岁,儿童治疗，,5,岁,预防,帕拉米韦氯化钠注射液,用于成人或重症病例,金刚烷胺、金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治疗,推荐使用：,（,1,）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病,48h,内给予治疗。（,2,）实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础病、流感免疫状态，如果发病,48h,后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。,考虑使用,：（,1,）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病,48h,病情无改善和,48h,后标本检测阳性的流感门诊患儿；（,2,）临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病,48h,就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续,48h,的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。,抗流感药物的用法用量,38,治疗量,(5,天,),预防量（,10,天）,适应人群,12,个月,15Kg,30mg/,次，,bid,30mg/,次，,qd,1523Kg,45mg/,次，,bid,45mg/,次，,qd,2340Kg,60mg/,次，,bid,60mg/,次，,qd,40Kg,75mg/,次，,bid,75mg/,次，,qd,911,个月,3.5mg/(Kg,次,),，,bid,3.5mg /(Kg,次,),，,qd,08,个月,3.0mg/(Kg,次,),，,bid,3-8,月龄,3.0mg/(Kg,次,),，,qd,0-3,月龄需经临床评估,奥司他韦,扎那米韦,7,岁治疗,5,岁预防,10mg,，,bid,10mg,，,bid,38,总 结,病毒性肺炎在儿童，成人常见，特别是老龄及免疫功能不全者；,各种病毒性肺炎的临床表现相似，与细菌性肺炎也类似,影像学有一些特征,谨记病毒检测与分离,；,抗病毒药物治疗应尽早进行,CAP,病原谱：病毒、细菌、非典型病原体,AECOPD,首位,病原谱,：病毒,