肾病综合征血栓栓塞丁国华教授

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾病综合征血栓栓塞,并发症的防治,内 容 提 要,肾病综合征血栓栓塞的临床研究,肾病综合征血栓栓塞的机制,肾病综合征血栓栓塞的诊断,肾病综合征血栓栓塞的防治,肾综是常见肾脏疾病，成人年发病率在3/100,000,临床特点：,大量蛋白尿，超过3.5g/d,低蛋白血症, 血浆白蛋白低于30g/L,水肿,高脂血症,病因：原发及继发,并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、代谢紊乱等,概 述,NS血栓的发生率,Raye,r,首先报道NS肾静脉血栓形成（1,840,年）,NS合并血栓发生率10%-40%,NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%,膜性肾病并发RVT：30% 45%,是NS“难治”或患者致死致残的原因,Cuy Rostoker, et al. Nephron 1995, 69: 20-28,Kerlin et al, Clin J Am Soc Nephrol, 7:513-520,2012,NS并发肾静脉血栓的发生率（国外研究）,NS并发血栓的发生率（国内研究）,膜性肾病VTE发生率（中国）,100例MN伴NS，CT血管成像,36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%,平均每例,2.2,处血栓,李世军,.,肾脏病及透析肾移植杂志,2012;21,（,1,）,:29-34,肺动脉栓塞多合并静脉血栓,李世军,.,肾脏病及透析肾移植杂志,2012;21,（,1,）,:29-34,根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25% 及肺栓塞（,PE）,有关,住院患者大约1,%,死于,PE,2/3,死亡在1-2小时内发生,90%,以上,PE,患者血栓来源于下肢深静脉,怀疑,DVT,的病例用客观检查得到证实的比例,70岁:3分),以前有,DVT/PE,病史 (3分),静脉曲张,肥胖 (20%理想体重),肾病综合症,以前的制动史 (72小时),糖尿病,盆腔或长骨骨折病史,下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血,恶性肿瘤,严重感染, 激素治疗,高凝状态,加重因素,预计卧床 72小时,MI, CHF,卒中,晶体输液 (24小时 5升),创伤,住院前卧床休息 (72小时),长期限制活动的旅行, 飞机或汽车(住院前1周内这种旅行4小时),妊娠期或刚生产之后 (10g/d）,血浆AT III低下（0.5mg/L,）,NS血栓的确诊：影像学检查,彩色多谱勒检查：DVT或RVT,CTA、MRA、RNV、血管造影,肺通气灌注显像,内 容 提 要,肾病综合征血栓栓塞的临床研究,肾病综合征血栓栓塞的机制,肾病综合征血栓栓塞的诊断,肾病综合征血栓栓塞的防治,血栓的抗凝治疗原则,抗凝是VTE最基本的治疗，疑诊VTE，即应给予抗凝,对于急性DVT或PE，推荐肠外抗凝剂（1B）,低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（2C）或皮下注射（2B）普通肝素治疗,对于近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗持续3个月（1B）,长期抗凝治疗首选维生素K拮抗剂,去除诱因及原发病的治疗,（,ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES,）,Gordon H. Guyatt ,et al .CHEST 2012; 141(2),低分子肝素抗凝治疗方案,那曲肝素(速碧林)每次86U/Kg 或达肝素钠（法安明）100U/kg, 每日2次，皮下注射，可在药物注射4h后行抗Xa因子检测,手术或肾活检24h后可使用LMWH,推荐24h内开始口服华法令,肝素抗凝方案,肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入，使,APTT的国际标准化比值（INR）延长1.5-2.5倍,肝素类药物的局限性,需皮下或静脉注射给药,肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）,长期应用有导致骨质疏松的风险,NS时血AT III明显下降时，抗凝疗效降低,华法林使用方案,指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量,治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWH,CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大,可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗,华法林的局限性,治疗窗窄,很难保持在治疗剂量范围内,易受药物、食物干扰,起效慢(5d),出血风险增加,需频繁监测,INR,患者依从性差,华法林,血栓,华法林,出血,剂量,血栓,出血,治疗窗窄,Ansell,et al,.,Chest,. 2004 Sep;126(3 Suppl):204S-233S,Hirsh,et al,.,Chest,2004 Sep;126(3 Suppl):188S-203S,华法林治疗-凝血功能监测,INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1-2周,如果结果稳定可再减少监测次数,INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR,新型抗凝药物的作用靶点,Nature Reviews Drug Discovery 8, 353 (May 2009),利伐沙班治疗VTE的临床应用,利伐沙班（拜瑞妥）治疗急性DVT：早晚各15mg，连续3周后减为每天20mg，疗程3,6,12月，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法,固定剂量，不需监测凝血指标,VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照,VTE溶栓指征和方法,PE,急性大面积PE（出现休克及低血压者）且无溶栓禁忌,外周静脉给药而非经导管给药,2h给药法：r-tPA 50mg；链激酶150万u 持续静脉滴注2h,急性广泛近端DVT,症状14d,一般情况良好，预计生存期,1y,经导管局部或外周静脉给药,肾静脉血栓,急性双侧、伴ARF、伴腔静脉血栓,KDIGO指南：IMN预防性抗凝,IMN合并肾综预防性抗凝治疗目前缺乏RCTs临床研究,KDIGO建议IMN肾综病人其血清白蛋白12mol/L,纤维蛋白原600mg/dl，血小板30010,9,/L, Hb160g/L,抗凝血酶III0.5mg/l,抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者,有中心静脉导管者,长期卧床或有血栓栓塞病史者,李世军，,CNDT,，,2012,NS预防性抗凝治疗方案,低分子肝素：80-100u/kg，1-2次/d，皮下注射,利伐沙班：10-20mg/d,预防肾综静脉血栓栓塞的新方法,-,英国皇家学院肾脏病及移植中心,Medjeral-Thomas, N ,et al. CJASN. 9(3):478-83, 2014,血清白蛋白,2.0g/dL,血清白蛋白,2.0g/dL,大于三个月者，换用小剂量华法林口服，维持,INR,在,1.5-2.5,无需预防用药,阿司匹林,75mg/d,血清白蛋白,3.0g/dL,血清白蛋白,2.0-3.0g/dL,低分子肝素,20mg/d,，皮下注射,总 结,NS患者是发生血栓的高危人群，发生率高，致残致死率高,NS合并VTE的诊断应结合临床、生化指标和影像学检查，常规监测D二聚体，避免漏诊,合理选择抗凝药物，注重预防性抗凝治疗,谢 谢 ！,