病房巡视技巧

,单击此处编辑母版标题样式,2018-09-27,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,病房巡视技巧,平江县第二人民医院护理部,余燕辉,2018-09-25,护士巡视制度：,由近代护理学创史人,南丁格尔创建。,壁影之吻,：,灯光摇曳着飘过来了，寒夜似乎也充满了温暖,我们几百个伤员躺在那，当她来临时，我们挣扎着亲吻她那浮动在墙壁上的修长身影，然后再满足地躺回枕头上,。,巡视技巧,巡视方法,巡视内容,巡视结果,一、巡视方法,（一）做好巡视的前提条件：,1、,扎实,的专业能力,掌握三基知识：基本理论、基本知识、基本技能,2、,敏锐,的观察能力,看在眼里、放在心上、用脑思考,3、,评,叛性思维能力,对,收集到的信息进行综合分析与判断,4,、,五,勤,：腿勤、眼勤、手勤、,嘴勤,、脑勤（勤思考）,（三,力,五,勤,）,一、巡视方法,（二）巡视方法,1、,巡视频次,（1）,根据病人病情或护理级别按时入病房到病人床前进行巡视,特级护理：病房床旁守护,一级护理：每,1,小时,1,次,二级护理：每,2,小时,1,次,三级护理：每,3,小时,1,次,（2）,根据病人的治疗与护理情况进行巡视。,皮试：,20,分钟观察结果；,输液治疗：换瓶、封管；,雾化治疗：,15-20,分钟,;,防褥护理：每,2,小时翻身,;,2、,巡视工具,眼睛：,视诊,耳（听诊器）：,听,手,：,触诊、叩诊,鼻：,嗅,嘴：,询问与沟通交流,三、巡视内容,1.,床头卡、手腕带信息,2、,一般,情况,发育与体型,饮食与营养状态,面容与表情,体位,姿势与步态,皮肤与黏膜,3.,生命体征的观察,体温,脉搏,呼吸,血压,疼,痛,4,.,意识状态的观察,意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，分为,嗜睡（,somnolence,）,：,最轻的意识障碍,意识,模糊（,confusion,）：程度较嗜睡深,昏睡（,stupor,）：处于熟睡状态，不易唤醒,昏迷（,coma,）,：最严重的意识障碍,轻度,昏迷、中度昏迷、深度昏迷,我们对意识的观察，可根据病人的语言反应，了解其思维、反应、情感活动，定向力等，必要时可通过一些神经反射，如观察瞳孔对光反应、角膜反应、对刺激的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍，以及意识障碍的程度。临床上，我们还可以使用格拉斯哥昏迷评分量表，对病人的意识障碍及其严重程度进行观察与测定。,Glasgow,昏迷量表,项 当 状 态,分数,睁眼反应,自发性睁眼反应,4,声音刺激有睁眼反应,3,疼痛刺激有睁眼反应,2,任何,刺激,均无,睁眼反应,1,语言反应,对事物、时间、地点等定向问题清楚,5,对话混淆不清，不能准确回答有关人物、,4,时间、地点等定向问题,言语不流利、但字意可辨,3,言语模糊不清，字意难辨,2,任何刺激均无语言反应,1,运动反应,可按指令动作,6,能确定疼痛部位,5,对疼痛刺激有肢退缩反应,4,疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）,3,疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）,2,疼痛刺激时无反应,1,格拉哥斯评分总分为：,3-15,分,正常意识清醒：,15,分，,轻度意识障碍：,13-14,分,中度意识障碍：,9-12,分,重度意识障碍：,3-8,分,昏 迷： ,8,分,深昏迷（脑死亡）：,3,分,5.,瞳孔的观察 ：形状、大小、对称性,正常,情况：自然光线下,，,直径,2,5mm,，调节,反射,两侧相等,缩小：直径,2mm,，单,侧,瞳孔缩小提示同侧小脑幕,裂孔,疝早期；双侧瞳孔,缩,小,见于有机磷农药、氯,丙,嗪,、吗啡中毒,变大：直径,5mm.,一侧,瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变,（,如颅,内血肿、脑肿瘤等,）,所致的小脑幕裂孔疝的发生,；,双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、及濒死状态。,5,.,瞳孔的观察 对光反应,正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大,当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷,病人,。,瞳孔对光反射观察方法：先将病人上下眼睑闭合，再开黄光电筒从眼角一侧进入的同时打开病人眼睑，进行检查。同法查看另一侧，进行对照。,二、巡视内容,6.,心理状态的观察,观察病人语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况,是否有异常行为表现,是否有异常,情绪反应,:,如有异常，一定要,24,小时留陪，进行反复交待，防走失、防意外,7.,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查和治疗后的观察,：,有没有需要进行特殊检查、治疗的患者，是否已通知，患者对检查前的注意事项是否了解，是否需要空腹，并再次做好宣教,。,特殊药物治疗病人的,观察：,如降压药、降糖药、止痛药等；,8,、其他,方面的,观察,睡眠情况,自理,能力,各班应如何巡视病房,A,班,负责病人：,8-10,人,巡视流程：,1、,早交班时了解病人情况,（病情、睡眠、饮食、治疗等）；,2、,入病房床旁交接进一步了解病,人情况（体位、皮肤、管道）；,3、,完成当班治疗与护理（整理床,单位、体位、口腔、各种管道）；,4、,查看治疗是否顺利；,5、,利用换瓶时间巡视同室病友；,6、,利用生命体征的监测时机巡视,病房。,P,班护士：,所管病人：,10-25,人,巡视流程：,1,、,与,A,班行床旁交接了解病人病情、治疗、护理完成情况；,2、,完成,当班治疗与护理（体位、口腔、各种管道）；,4、,查看治疗是否顺利，与病人沟通；,5、,利用换,瓶或拔针时间,巡视同室病友；,6、,利用生命体征的监测时机巡视,病房；,N,班,护士：,所管病人,：本病区所有病人,巡视流程：,1、,与,P,班行,床旁交接了解病人病情、治疗、护理完成情况；,2、,完成,当班特殊治疗,与,护理：如,Q8H,甘露醇、病情变化时的临时处理、手术病人的疼痛、查看各种引流管情况；,3、,利用,生命体征的监测时机巡视病房,；,4、,了解病人的睡眠情况。,根据治疗情况进行的巡视举例,静脉输液病人的巡视,内容,围,术期病人的巡视,内容,氧疗,病人的巡视,内容,留,置,各种管路病人的巡视内容,静脉输液病人的巡视内容,1、,输入药物种类、量、作用；,2、,输液工具：头皮钢针？留置针？,PICC,导管？,CVC、,输液 港；是普通滴注、还是静脉泵入？输液管内是否有气泡？非一次性钢针治疗的是否有留置时间？是否在有效期内？输液泵及注射泵的性能是否良好？,3、,输入速度：小儿、成人、特殊病人点滴速度是否与年龄或病情相符？,4、,穿刺部位的皮肤及血管情况：有无红肿、硬结、静脉是否呈条索状改变？胶布、敷贴是否清洁、干燥、妥善固定？,5、,询问清醒病人的在治疗过程中的感受；察看婴幼儿及神志不清病人的治疗有无不良反应；,6,、根据输液量、速度，可确定你及时为病人主动换液的时间。,围,术期病人,的巡视内容,一、术前,1、,了解病人的基本情况、麻醉方式、手术部位、手术方式、病人的心理状态、各种术前检查与准备是否已完善。,2、,入手术室前的生命体征情况；,3、,病人的心理状况：是否能坦然接受手术？,二、术中,1、,体位、呼吸道、各种管道、各种仪器、静脉通路、术中无菌原则、台下与台上的密切配合；,2、,询问非全麻病人的术中感受，给予心理安慰；,围术期病人的巡视内容,三、术后,1、,全麻病人是否清醒、生命体征、伤口敷料、各种引流管的名称、,引流通畅与否，固定是否妥当？引流液的色、质量、等；,2、,指导术后注意事项：体位、饮食、活动；,3、,评估术后病人的疼痛情况，进行评分、处理。,4、,病人的心理状态。,氧疗病人的巡视内容,1、,病人病情及缺氧情况：面部、口唇、指甲及皮肤粘膜色泽；,2、,吸氧流量（浓度）是否与病情和医嘱相符；,3、,氧疗环境是否安全、吸氧装置工作是否正常；,4、,吸氧管是否妥善固定或戴好；,5、,是否按时更换吸氧管；,6、,输氧卡信息是否齐全；,7、,病人缺氧的客观指征是否改善？主观感受如何？,留置,各种管路病人的巡视内容,有哪几床病人有管路，都是什么管路？查看管路固定及引流情况（色、质、量），病人是否神志清晰，神志不清病人是否适当约束，有无脱管风险？,有引流管的病人是否引流通畅，如果引流不畅，是什么原因造成的？及时查找原因并解决；,留置导尿管病人管道有没有扭曲受压，尿液引流袋一定低于尿管出口，防止逆行感染；,三、巡视结果,根据巡视收集到的信息，进行综合分析：,1）,是否正常？,2）,是否自己可以处理？,3）,不可自己处理的需要谁参与处理？医师,？,病人？陪人？,4）,对观察到的异常情况及处理结果进行护理记录。,5）,最重要的一点，在巡视的过程中我们要与病人及陪人进行沟通交流，及时发现病人的病情变化并及时告知医师进行处理，减轻他们的痛苦，满足他们的合理需求，守护他们的健康，回归护理的本位：减轻痛苦、维持健康、恢复健康、保持健康！,谢 谢聆听！,