儿童社区获得性性肺炎诊断与治疗

, , , , , , ,*, , , , , , ,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,儿童社区获得性性肺炎诊断与治疗,儿童肺炎概述,2012,年，全世界,110,万五岁以下儿童死于肺炎，绝大多数在,2,岁以下，,60%,的病人在发展中国家,肺炎（,Pneumonia,）：被遗忘的儿童杀手,（,the forgotten killer of children,），是儿童的首要死因，占儿童死亡的,1/5,儿童肺炎概述,60%,死亡病人集中在少数国家,儿童肺炎概述,2013,年,11,月,12,日第五个世界肺炎日，全球疫苗免疫联盟（,GAVI Alliance,）、联合国,儿童发展基金会（,UNICEF,）,，世界卫生组织（,WHO,），联合发表声明，,采取新的措施，结束儿童因肺炎死亡,儿童肺炎概述,每,30,秒钟，就有,1,名儿童因肺炎死亡，这是巨大的耻辱,解决这个问题不需要复杂的解决方案,纯母乳喂养,6,个月，再添加辅食的基础上至两岁,儿童肺炎概述,疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌感染,饮水安全 、环境卫生、洗手设施,改善厨灶减少室内污染,治疗,包括阿姆西林分散片和氧气应用,任重道远！,儿童肺炎概述,根据肺炎发生的的时间及地点,社区获得性肺炎,院内获得性肺炎,社区获得性肺炎概念,原本健康的儿童在医院外获得感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,该定义强调,肺实质和（或）肺间质部位的急性感染性炎症,社区获得性肺炎概念,院外发生的肺炎，包括发生在院外，但发病在医院的肺炎， 也即入院时处于潜伏期的内的肺炎,原本健康的儿童,why?,社区获得性肺炎,病原学,常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体,非典型肺炎主要指肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌引起,肺炎的病原体与年龄有关,年幼儿,50%,由病毒引起，年长儿常由细菌、支原体引起,社区获得性肺炎,病原学,社区获得性肺炎,病原学,社区获得性肺炎常见病原体,年龄 常见细菌 少见细菌 常见病毒 少见病毒 其他,28d3m,肺炎链球菌,非发酵革兰阴性菌 沙眼衣原体常见,大肠杆菌百日咳,副流感,流感,克雷伯流感嗜血腺病毒,金葡菌卡他莫拉菌偏肺病毒,3m5y,肺炎链球菌,克雷伯 鼻病毒 支原体常见,流感嗜血 大肠杆菌 腺病毒 偏肺病毒 嗜肺军团菌少见,金葡菌 结合分枝杆菌,副流感,肠道病毒 衣原体少见,卡他莫拉菌,流感病毒,EB,、麻疹,人禽流感,社区获得性肺炎常见病原体,515y,肺炎链球菌,流感嗜血,流感,腺病毒 支原体常见,金葡菌,EB,衣原体少见,化脓性链球菌 冠状病毒,结核 人禽流感,社区获得性肺炎,病原学,近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起,CAP,增多，,主要见于幼儿,嗜军团菌可能是,CAP,重症独立病原或混和病原,混合感染：病情重、死亡率高,幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染,年长儿多为细菌和非典型病原感染,常见细菌与混合感染的病毒有,RSV,、,流感病毒,A,和鼻病毒,病毒性肺炎常继发,SP,、,SA,、,HI,感染,Tajma T et al. , J Infect Chemother 2006; 12( 6 ): 372-379.,儿科,CAP,的主要病原微生物,一项对,157,例确诊,CAP,住院患儿进行的病原学调查，根据患儿的疑似病原体给予,-,内酰胺类或克林霉素、米诺环素治疗，,旨在验证目前在儿科采用的,CAP,诊断和治疗方法是否恰当,近年社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,CAP,，,多发生在年幼儿，应引起重视,细菌感染在儿科,CAP,中的重要性,混合感染科导致更严重的炎症反应及临床表现,大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发,SP,感染，其次是继发,SA,和,HI,感染,儿童,CAP,可由混合感染所致，年龄越小越易发生,婴幼儿常见有病毒,-,细菌、病毒,-,病毒混合感染，年长儿多为细菌,-,非典型病原混合感染,常见与细菌感染相关病毒,RSV,、,流感病毒,A,型和鼻病毒等,SP,是儿童期,CAP,最常见的细菌病原,，,可导致重症肺炎、坏死性肺炎,SP,和病毒的混合感染常见，使病情加重,混合,感染,其他应重视的细菌,危害,肺炎链球菌,(SP),细菌感染在儿科,CAP,中的重要性,流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因,W C. CHIANG et al. , Respirology 2007; 12: 254261.,细菌性肺炎,vs.,其他病原体所致的肺炎，,N=1702,细菌感染在儿科,CAP,中的重要性,对,3,年内自新加坡儿童医院诊断为,CAP,的,1702,出院例患儿进行的一项回顾性研究，旨在明确新加坡,CAP,患儿的临床特点、并发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式,W C. CHIANG et al.,Respirology (2007) 12, 254261.,N=1702,细菌感染在儿科,CAP,中的重要性,对,3,年内自新加坡儿童医院诊断为,CAP,的,1702,出院例患儿进行的一项回顾性研究，旨在明确新加坡,CAP,患儿的临床特点、并发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式,细菌性,CAP,死亡率显著高于非典型肺炎,支原体感染在儿科,CAP,中的重要性,肺炎支原体肺炎,是最常见的非典型肺炎,大约,25%,社区获得性肺炎是由,肺炎支原体引起,不同的地区发病季度有差异，大多以冬春季节为主,主要见于学龄期儿童，婴幼儿有所增加,支原体感染在儿科,CAP,中的重要性,年长儿童,MP,肺炎较重,持续高热，剧烈干咳、肺部实变、阻塞性肺,不张、胸腔积液,肺外表现，,甚至为首发表现，易误诊,多种多样的神经系统病变，多在呼吸系统症状,12,周后出现，但,20%,没有呼吸系统症状,支原体感染在儿科,CAP,中的重要性,心血管系统受累：多种多样,皮肤损害：多种多样，,注意与药疹鉴别,骨关节损害,血液系统损害,高凝状态：,栓塞形成，脑、肺、肢体血管,其他、耳、眼、眼底损害,支原体感染在儿科,CAP,中的重要性,目前难治性重症增多,血清,MP-,IgM,阳性,高热持续,1,周以上,呼吸系统症状重或出现肺外表现,SIRS,肺实变、肺不张或胸腔积液,大环内脂类抗生素治疗效果不佳，病程长,临床特征,发热 腋下温度,38.5,伴三凹征及呼吸增快,呼吸增快,5 30,次,/min,呼吸困难 ：呼吸费力、三凹征阳性、鼻翼扇动、点头呼吸,喘鸣 ：提示病毒或支原体感染，如影像学阴性注意哮喘,湿啰音 ：对,3,岁以上儿童肺炎诊断敏感性,75%,，特异性,57%,一般检查检查,外周血白细胞计数与中性粒细胞比例,ESR,、,CRP,、,PCT,经皮血氧饱和度,血气分析,电解质、肝肾监测,病原学检查,血培养,痰培养及涂片染色,病毒抗原、病毒特性抗体、,MP,抗体,胸腔积液检查、培养,气管插管分泌物培养、涂片染色、病毒检查,病原学检查,病原学检测标本的价值,具有诊断价值的标本：血液、胸腔积液、肺穿刺标本,有一定价值的标本：深部吸痰、肺泡灌洗液一定价值、鼻咽部或咽拭子价值较小,合格的痰标本：白细胞、脓细胞、支气管柱状上皮细胞较多,阳性结果要注意常见定值菌，菌落计数意义较大,放射学检查,一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似,CAP,无需常规检查,怀疑有并发症或病情加重者应及时做胸片检查,临床症状消失，一般情况良好者没有必要反复复查,CT,不列为常规检查,放射学检查,可表现为点片状浸润影或实变影等,胸片征象对,CAP,病原学的提示较差,胸片与临床关系,临床确定肺炎，胸片无异常少见,胸片异常，临床无发热、呼吸快,放射学检查,CT,指证,临床怀疑肺炎，胸片正常,进一步明确肺炎部位、范围,进一步了解纵膈病变,怀疑间质性肺炎,胸片示大叶性肺炎或肺不张,鉴别诊断,放射学检查,复查胸片指证,临床症状无明显改善且加重，或在初始治疗,2472h,无效，病情恶化，持续发热,所有肺不张,有圆形病灶，以确保不漏诊肿瘤,同一肺叶反复肺炎,间质性肺炎,CT,复查,误区：影像学正常是肺炎治愈的标准,诊断与鉴别诊断,儿童肺炎的诊断,发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、固定细湿罗音、哮鸣音,鉴别诊断,肺结核,气管异物,吸入性肺炎,心内膜弹力纤维增生症,肺含铁血黄素沉着症,诊断,-,病原,细菌性肺炎临床特征,腋下温度,38.5,呼吸增快,胸壁吸气性凹陷,可有干湿啰音，喘鸣少见,临床体征和胸片呈现实变而不是不张,中粒细胞、,CRP,、,PCT,、,ESR,高,诊断,-,病原,病毒性肺炎临床特征,多见于婴幼儿,喘鸣明显,明显胸壁吸气性凹陷,肺部过度充气体征,胸片呈现班片不张或大叶不张,腋下温度,5y ,首选大环内脂类,伴脓痰考虑,SP,，,联合阿莫西林,治疗,-,抗微生物治疗,重度肺炎,经验性治疗 、选择能够覆盖常见病原体如,SP,、,HI,、,MC,、和,SA,的药物，还要考虑、,MP,阿莫西林,/,克拉维甲酸，氨苄西林,/,舒巴坦,头孢曲松、头孢噻肟,怀疑,SA,肺炎：苯唑青霉素或氯唑青霉素,合并,MP,、,CP,头孢曲松,加大环内脂类,治疗,-,抗微生物治疗,目标治疗,SP,青霉素不敏感者（,PNSSP),，,大剂量青霉素或阿莫西林；耐药者（,PRSP,）,头孢曲松,、头孢噻肟,HI,、,卡他莫拉菌（,MC,）：,阿莫西林,/,克拉维甲酸、氨苄西林,/,舒巴坦，备选,头孢曲松,、头孢噻肟,葡萄球菌：,首选苯唑青霉素或氯唑青霉素,MRSA,、,MRCNS,首选万古霉素，可联合利福平，备选利奈唑胺,治疗,-,抗微生物治疗,肠杆菌 ： 不产,ESBLs,菌，首选第,3,代或第,4,代头孢菌素，备选替卡西林,/,克拉维甲酸,MP,肺炎： 持续高热不退怀疑,MP,菌血症，首选血浓度高的红霉素，肺部症状明显、胸膜炎首选阿奇霉素，利福平对,MP,有效，可以用于重症患儿,治疗,-,抗微生物治疗,抗菌药物的评估,48h,评估：主要临床,72h,再评估,临床、实验室指标,有效指标：体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常，,影响学检查吸收？,治疗,-,抗微生物治疗,有效，继续治疗，不顾及病原学,无效考虑,药物无广覆盖、或耐药,特殊病原体,并发症或解剖异常,非感染性疾病误诊为肺炎,治疗,-,抗微生物治疗,抗菌药物的疗程,一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善,35d,SP,肺炎,710d,HI,、,MSSA,肺炎,14d,G,-,杆菌,1421d,MP,、,CP 1014d,治疗,-,抗微生物治疗,抗病毒治疗,流感病毒,奥司他韦,2mg/Kg.,次，每日,2,次，病后,3648h,内应用,RSV,巨细胞病毒 ：更昔洛韦， 诱导治疗,2,周，,5mg/Kg.,次，,2,次,/d,维持治疗,10mg/Kg.,次，连用,10,天,治疗,-,并发症及并存病治疗,及时处理脓胸及脓气胸,及时治疗严重贫血,及时治疗佝偻病,营养不良的处理,治疗,-,极重症肺炎治疗,全面评估肺炎儿童各系统功能、维持各脏器功能稳定,呼吸功能,血气分析,机械通气、镇静（力月西）,中毒性肠麻痹及消化道出血,心力衰竭,循环功能障碍,脓毒性脑病,出凝血异常,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,