社区高血压管理指南要点

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,社区高血压管理指南要点,社区高血压管理指南要点社区高血压管理指南要点,背景,我国高血压流行趋势,我国高血压防治现状,我国高血压的危害和负担,全国高血压社区管理的经验,我国,2,亿高血压的分布,2020/11/3,2,NCCD,高血压患病率持续增长,2020/11/3,3,NCCD,高血压“三率”水平,2020/11/3,4,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10,万人,2020/11/3,5,高血压的危害,大动脉及周围动脉病变,危险增加,脑卒中,发病和死亡增加,冠心病,发病和死亡增加,肾脏疾病,发生危险增加,心力衰竭,发病和死亡增加,血压水,平升高,2020/11/3,6,造成的全球心血管疾病负担的,6,个主要危险因素,(WHO),归因危险度）,SBP115mmHg 45%,胆固醇,3.8mmol/L28%,水果和蔬菜,21kg/m,2,15%,烟草,12%,不活动,11%,收缩压大于,115mmHg 45%,胆固醇超过,3.8mmol/L 28%,烟草,12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,2020/11/3,7,中国,35-64,岁人群队列人群,31728,人,（,1992-2002,）基线血压,(mmHg,),与,10,年总心血管事件发病的相对危险,(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例,(%) 21 20 21 11 13 5 4 2,3,RR,2020/11/3,8,我国高血压的负担,全国,2,亿高血压患者,全国每年由于血压升高而过早死亡,150,万人,中国每年,300,万人死于心血管病，其中一半与高血压有关,亚太队列表明,66%,心脑血管病发生与高血压有关,全国每年高血压医药费,400,亿元,高血压占慢性病门诊就诊人数的,41%,，居首位,2020/11/3,9,工作基础,： 卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,2020/11/3,10,NCCD,HCC,：高血压社区管理后血压控制率（,%,）,2020/11/3,11,我国,2,亿高血压患者应就诊区域分布；,90%,应分布在城镇社区和乡村,基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000,万人,6000,万人,1.2,亿人,2020/11/3,12,目录,第一节、高血压的检出,第二节、高血压的诊断与评估,第三节、高血压的治疗,第四节、高血压预防和教育,第五节、高血压的管理,第六节、高血压双向转诊,第七节,、,高血压管理工作考核,2020/11/3,13,高血压概念,1.,高血压基本定义,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病,;,是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。,经非同日（一般间隔,2,周）三次测量，血压,140,和,/,或,90mmHg,，可考虑诊为高血压。,2020/11/3,14,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗,;,降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险,;,降压治疗要达标；,高血压可改变的危险因素：超重,/,肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,2020/11/3,15,我国高血压防治的主要任务,提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。,2020/11/3,16,第一节 高血压检出,高血压常见症状，称“无声杀手”；,建议成人每,2,年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来,机会性筛查,重点人群筛查，,35,岁首诊测血压；高血压易患人群,: BP130-139/85-89;,肥胖,5,目标：提高人群高血压知晓率,2020/11/3,17,血压测量标准方法,测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。,环境：温度、无噪音； 患者、医生均不讲话，保持安静,袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的,2/3,。,血压读数应取偶数（,0,、,2,、,4,、,6,、,8,）。电子血压计以显示数据为准。,如果收缩压或舒张压的,2,次读数相差,5mmHg,以上，应再次测量，以,3,次读数平均值作为测量结果,收缩压读数取柯氏音第,时相，舒张压读数取柯氏音第,V,时相。,相隔,1-2,分钟重复测量，取,2,次读数平均值记录。,2020/11/3,18,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。,推荐使用符合国际标准的（,ESH,、,BHS,和,AAMI,）上臂式全自动或半自动电子血压计。,正常上限参考值为,135/85 mmHg,。自测血压值低于诊所血压值。,自测血压有利于提高治疗依从性。,2020/11/3,19,第二节 高血压的诊断评估,高血压定义,高血压诊断,高血压鉴别诊断,排除继发性高血压,高血压检查评估,危险分层,2020/11/3,20,初诊高血压的检查评估,（,1,）,（一）病史采集, 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用, 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药,既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史, 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄,社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度,2020/11/3,21,初诊高血压的检查评估,（,2,）,（二）体格检查, 年龄、性别, 测血压，老年人坐立位, 测身高体重，腰围, 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音,2020/11/3,22,初诊高血压的检查评估,（,3,）,（三）实验室检查,1,基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白,2,常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图,3,必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，,PWV,2020/11/3,23,初诊高血压的检查评估,（,4,）,（四）靶器官损害表现,心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿,脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常,肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块,周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉,2020/11/3,24,排除继发性高血压,（继发性高血压占高血压总数的,5-10%,）,常见继发性高血压：,肾脏病,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,大动脉疾病,药物引起的高血压,2020/11/3,25,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上；,降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,2020/11/3,26,表,1,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压,（,mmHg,）,/,舒 张 压,（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120,139,和,/,或,80,89,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻度）,140,159,和,/,或,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和,/,或,100,109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,注：、本表摘自,2005,中国高血压防治指南,；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为,1,、,2,、,3,级。,2020/11/3,27,图,1,初诊高血压的评估干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素、,靶器官损害及兼有临床疾患,高危,中危,低危,立即开始,药物治疗,随访监测血压及其他,危险因素,1,个月,随访监测血压及其他危险因素,3,个月,收缩压,140,舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,收缩压,140,或舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明：家庭自测血压平均值比诊室低,5mmHg(,即家庭,135/85,相当于诊室的,149/90mmHg),；,诊室或（家庭）,多次测血压,诊室或（家庭）,多次测血压,开始生活方式改善,2020/11/3,28,按患者的心血管危险绝对水平分层,（,2009,年基层版指南）,其它危险因素,和病史,血压（,mmHg,）,1,级高血压,SBP140,159,或,DBP90,99,2,级高血压,SBP160,179,或,BP100,109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,1,2,个危险因素,中危,中危,高危, 3,个危险因素,靶器官损害,并存临床情况,高危,高危,高危,注：,SBP,为收缩压，,DBP,为舒张压。,1,低,2,中,5,高,2020/11/3,29,简化,危险,分层,分层,低危,中危,高危, 高血压1级,RF=0,分层,项目,要点,高,血压,2,级 或,高血压,1,级,伴,RF 1-2,个,高,血压 3 级 或,高,血压1 级或 2级,伴,RF3,个 或,（3）,靶器官损害 或,（4）,临床疾患,简化危险分层项目的内容：,分层 高血压分级,危险因素,项目,（,SBP/DBP,）,（,RF,）,靶器官损害 临床疾患,1级：140-159 /,年龄,55,岁,分层,90-99 ,吸烟,项目 2级：160-179,/ ,血脂异常,内容 100-109,早发心血管家族史,3级：,180/,肥胖,110,缺乏体力活动,左室肥厚,脑血管病,颈动脉增厚,心脏病,肾功能受损,肾脏病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病,2020/11/3,30,高血压患者危险分层的评估指标（,1,）,询问病史和简单体检：,基本要求,常规要求,测量血压，分为,1,、,2,、,3,级,肥胖：,BMI28Kg/m2,或,WC,男,90cm,，女,85cm,性别，年龄,正在吸烟,已知血脂异常,缺乏体力活动,早发心血管病家族史,脑血管病 病史,心脏病病史,周围血管病,肾脏病,糖尿病,2020/11/3,31,高血压患者危险分层的评估指标（,2,）,实验室检查,基本,要求,常规,要求,空腹血糖,7.0mmol/L,心电图（左室肥厚）,血肌酐：,男,115umol/L,（,1.3mg/dL,）,;,女,107 umol/L,（,1.2mg/dL,）,尿蛋白,尿微量白蛋白,30mg/24h,，或白蛋白,/,肌酐比,:,空腹血脂：,TC5.7mmol/L,，,LDL-L3.6mmol/L,；,HDL-C,1.0mmol/L,；,TG1.7mmol/,眼底,X,线胸片,超声,(,颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚,),动脉僵硬度（,PWV,12m/s,）,其它必要检查,：选择性检查项目； ：应当检查项目；,基本,要求,：,最低要求完成的检查,2020/11/3,32,第三节 高血压治疗,（一）高血压非药物治疗,1,坚持预防为主,2,非药物治疗有轻度降压作用,3,具体内容：,合理膳食 限盐少脂,适量运动,控制体重,戒烟,限酒,心理平衡,2020/11/3,33,非药物疗法内容和目标,内 容目 标,减少钠盐摄入每人每日食盐小于,6,克；,合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日,1,斤；,规律运动每周,35,次中量运动；,控制体重,BMI24,kg/m2,；腰围男,90cm,；女,85cm,；,戒烟坚决戒烟；,限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于,1,两,;,葡萄酒小于,2,两；啤酒小于,5,两；,心理平衡调节情绪，缓解压力。,2020/11/3,34,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,目标血压：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,老年（,65,岁,）患者的收缩压降至,150 mmHg,以下；,年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至,130/80 mmHg,以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至,120/80mmHg,以下。但冠心病,DBP,低于,60mmHg,时应引起关注,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,2020/11/3,35,（二）高血压药物治疗,高血压药物治疗的原则：,小剂量开始,多数终身治疗、避免频繁换药,合理联合、兼顾合并症,24,小时平稳降压，尽量用长效药,个体化治疗,2020/11/3,36,中国系列大型高血压临床研究,时间试验名称,治疗药 心脑事件,Syst-China, STONE,钙拮抗剂,CINT,（,CCB,）,1993PATS,吲达帕胺,2000FEVERCCB+,利尿剂 ,2007CHIEF,CCB+ ARB,？,+ Statin,？,2020/11/3,37,我国高血压临床研究的证据,治疗时考虑循证医学证据，选用适合病人的药物，优先选用高血压研究证实安全有效价格合理的药物。,我国完成的,Syst-China,、,STONE,、,CINT,、,FEVER,、,PATS,大型试验证据用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲哒帕胺治疗高血压患者，可降低脑卒中风险。,CHIEF,研究提示初始小剂量氨氯地平,+,替米沙坦，或,+,复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。,2020/11/3,38,常用降压药的种类,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),血管紧张素,II,受体拮抗剂,(ARB),利尿药,受体阻滞剂,低剂量复方制剂,2020/11/3,39,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压,65,岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标,150mmHg,；,2020/11/3,62,特殊人群高血压的处理（,2,）,糖尿病首选,ACEI,或,ARB,，目标血压,130/80mmHg,，,常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；,脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、,ARB,；,慢性肾脏病首选,ACEI,或,ARB,，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；,难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、,ARB,或,ACEI,等联合治疗；,冠心病心绞痛常用,阻滞剂，或长效钙拮抗剂；,周围血管病常用钙拮抗剂等。,2020/11/3,63,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组或,很高危组,方案,05,高血压 合并,2,型糖尿病,非药物治疗；,降压治疗首选,ACEI,或,ARB,；,必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量,阻滞剂；,如血脂异常，加用调脂药；,1,个月随诊,1,次；,监测血压、血糖和干预危险因素；,治疗糖尿病：,健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；,血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；,小剂量阿司匹林（,75-150mg/,日）。,BP130/80,空腹血糖,7,mmol/L,糖化血红蛋白,6.5,7.5%,总胆固醇,1.0mmol/L,甘油三酯,1.5mmol/L,高危组或,很高危组,方案,06,高血压,合并左室肥厚,非药物治疗；,适量,ACEI,，或,ARB,，或钙拮抗剂，或利尿剂，或,-,阻滞剂；,ACEI/ARB+,钙拮抗剂，或,+,小量利尿剂；,钙拮抗剂,+,小量利尿剂，或,+-,阻滞剂；,1,个月随诊,1,次，监测血压。,BP140/90,无心功能不全,举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（,3,）,2020/11/3,64,第四节 高血压预防和教育, 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生；, 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能；, 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。,易患高血压人群每,6,个月测血压一次。,2020/11/3,65,易患高血压的高危对象的标准：,收缩压,130-139mmHg,和,/,或舒张压,85-89mmHg,；,肥胖和,/,或腰围： 男,90 cm,，女,85 cm,）；,长期膳食高盐。,长期过量饮酒,每日饮白酒,100ml,（,2,两）,；,男性,55,岁，更年期后的女性；,高血压家族史（一、二级亲属）。,2020/11/3,66,第五节 高血压分层分级管理内容,项目,一级管理,二级管理,三级管理,管理对象,低危患者,中危患者,高危患者,建立健康档案,立即,立即,立即,非药物治疗,立即开始,立即开始,立即开始,药物治疗（初诊者）,可随访,3,个月后仍,140/90,即开始,可随访,1,个月后仍,140/90,即开始,立即开始药物治疗,血压未达标随访,3,周 一次,2,周 一次,1,周 一次,常规随访测血压,3,个月一次,2,个月一次,至少,1,个月一次,测,BMI,、腰围,血生化,2,年一次,4,年一次,1,年一次,2,年一次,6,月一次,1,年一次,转诊,必要时,必要时,必要时,2020/11/3,67,高血压管理级别与调整,根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。,伴心脑血管病，糖尿病,高危,3,级管理：长期不变,伴靶器官损害,高危,3,级管理：一般不变,仅据血压水平,高危,3,级管理：可调整,或,1-2,个危险因素,中危,2,级管理： 可调整,管理,1,年后视情况调整；血压连续,6,个月控制好的，,可谨慎降低管理级别,对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理,2020/11/3,68,高血压,基层,防治管理流程图,社区人群,高血压,筛查,检查评估,危险因素,靶器官损害,并存疾患,检出继发性高血压,低危层,（一级管理）,随访,6,个月,血压高于,140/90,开始药物治疗,3,个月一次,血压、体重等,血压达标,中危层,（二级管理）,随访,3,个月,血压高于,140/90,开始药物治疗,2,个月一次,血压、体重、,RF,等,高危,（三级管理）,立即开始,药物治疗,至少,1,个月一次,血压、体重、,RF,等,血压未达标,或需转出者,检出,诊断评估,开始非药物治疗,开始药物治疗,随访管理 规范治疗,上级医院,开始健康教育并持之以恒,高血压危险分层,常规随访,随访内容,转回,2020/11/3,69,第六节 高血压双向转诊,一 转上级医院：,1,继发性高血压,2,难治性高血压,3,伴严重并发症或病情不稳定,4,通过兰卫完成特殊化验检查后社区明确诊断但无法治疗处理的,5,其他,二 转回社区：,1,诊断明确,2,治疗方案确定,3,病情稳定,2020/11/3,70,第七节 高血压管理工作考核,卫生行政管理部门组织每年一度的考核,考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率,原则：根据当地情况，实事求是，循序渐进,如完成,70%,随访次数为考核合格,2020/11/3,71,总结,高血压危害大；降压治疗效果好；,提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；,测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；,诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；,治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；,管理：科学分级管理：重点管理高危患者,预防教育：易患高血压人群每,6,个月测血压一次,双向转诊：维护患者利益，互利合作,2020/11/3,72,高血压防治总体思路,测量血压,诊断评估,治疗管理,血压达标,标准条件 规范 目标,国际因地制宜 安全有效,140/90,2020/11/3,73,谢谢！,