社区高血压病例管理..

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,社区高血压病例管理,主讲人：沈绚梅主任医师,2020/11/3,1,社区慢性病病例管理的出发点,1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。,2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。,3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。,4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。,5、强调科学性、有效性和可行性并重。,2020/11/3,2,家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：,一、是确认并适当处理现患问题；,二、是对慢性问题进行规范化管理；,三、是根据时机提供适宜的预防性照顾；,四、是改善病人的就医遵医行为。,2020/11/3,3,社区高血压病例管理技术,2020/11/3,4,血压及高血压,血压的形成,血容量,血管张力,心输出量,高血压的形成,血容量过多,血管张力增加,心输出量上升,2020/11/3,5,高血压处理原则,疗效,不良反应,并发症,2020/11/3,6,高血压的危险,心血管损害,脑血管损害,肾脏损害,其他,2020/11/3,7,社区高血压病例管理初诊流程图,2020/11/3,8,社区高血压病例管理随访流程图,2020/11/3,9,高血压病例的筛查与管理,普通人群的筛查,年龄大于35岁的居民,有条件的任何成人,确诊高血压病例的管理,按规定随访,2020/11/3,10,危险情况评估,意识状况,提示危险的主诉,剧烈头痛,视物模糊,剧烈呕吐,心前区疼痛、心悸、胸闷,肢体麻木及活动障碍,提示危险的体征,强迫体位,心肺体征,肢体水肿,2020/11/3,11,血压评估,收缩压,180mmHg,舒张压,110mmHg,紧急情况，观察,选择,转诊,收缩压180mmHg 且,舒张压110mmHg,继续以下步骤。,2020/11/3,12,基本信息收集,对,初诊居民,要询问是否曾在其它医院确诊过高血压,询问居民基本信息,病历号，姓名，就诊日期等,询问居民近期是否有如下症状和体征,头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止,2020/11/3,13,既往疾病信息收集,脑血管疾病,心脏疾病,肾脏疾病,血管疾病,眼部疾病,肝脏疾病,缺血性卒中,心肌梗死,糖尿病肾病,夹层动脉瘤,视网膜出血或渗出,脂肪肝,脑出血,心绞痛,肾功能衰竭,症状性动脉疾病,视乳头水肿,蛛网膜下腔出血,冠状动脉血运重建,急、慢性肾炎,白内障,短暂性脑缺血发作（TIA）,充血性心力衰竭,2020/11/3,14,对居民进行全面的检查,询问患者生活习惯,辅助检查,体重、身高、BMI,血压、视力、眼底,血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原,心电图、超声X线检查等,进行一般体格检查,说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。,对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,2020/11/3,15,分类,依据：,参考“中国高血压诊断治疗指南”,根据社区卫生服务机构的特点,依据血压控制情况,类别,血压控制满意,血压控制差,2020/11/3,16,血压控制满意,收缩压140mmHg,且,舒张压90mmHg,既往未被确诊为高血压患者,既往曾被其它医院确诊为高血压患者,血压正常，无药物不良反应和并发症出现,血压正常，有药物不良反应,血压正常，出现并新发症或原并发症加重,2020/11/3,17,血压控制不满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg,既往未被确诊为高血压患者,既往曾被其它医院确诊为高血压患者,血压不满意，无药物不良反应和并发症出现,血压不满意，有药物不良反应,血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,2020/11/3,18,处理总则,未患高血压居民,定期测量血压,可疑高血压居民,建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；,已确诊的高血压患者,纳入本手册进行分类管理,2020/11/3,19,处理（1）此次血压控制满意,从未被确诊为高血压,年龄50岁， 每年至少要监测一次血压,年龄50岁，每半年至少监测一次血压,既往被确诊为高血压，,则继续原方案治疗，,满1月时随访；,调整用药，2周时随访1次,向上级医院转诊，并在2周内随访,2020/11/3,20,处理（2）此次血压控制差,既往未确诊为高血压,分析原因,观察三天复查,确定转诊与否,既往被确诊为高血压,分析用药情况,观察药物不良反应,观察并发症,2020/11/3,21,处理（3）其他,合并症处理,根据相关疾病诊疗规范管理,告诉与教育,告知,参加病例管理花费少且危险性小。,生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素,下次随访的时间。,管理您的医生是我。,有针对性的健康教育,提出改进意见,共同制定生活方式改进目标,2020/11/3,22,处理（4）警示,告诉患者如有下列异常须立即复诊,头晕头痛,恶心呕吐,心悸胸闷,心前区疼痛,视物模糊、眼痛,四肢发麻、水肿、间歇性跛行,2020/11/3,23,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表,建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）,年检表,按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。,每年进行一次,随访表,每次随访时均应填写,2020/11/3,24,社区高血压病例管理,高血压的药物治疗,2020/11/3,25,原则（1）,怀疑和确定高血压,首先要提供非药物治疗建议,强调戒烟,减轻体重,限制钠盐,控制饮酒,改善睡眠,同时辅以相应药物治疗,2020/11/3,26,原则（2）,遵循上级医院医嘱的原则,“规范”建议优先的原则,及时转诊的原则,遵循“理论”依据的原则,争取患者配合的原则,引起高血压病的危险因素,自身病变的程度及个体化治疗的意义,所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应,坚持服药的意义,2020/11/3,27,抗高血压机理及不良反应,心脏射血,容量,血管狭窄,受体阻滞剂,利尿剂,钙拮抗剂、ACEI,心动过缓,离子紊乱,低血压,心脏阻滞,咳嗽,2020/11/3,28,收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的中青年高血压患者,首选药物：利尿剂,双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克/日 分12次服,寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服）,次选药物：受体阻滞剂,倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服,比索洛尔2.55毫克 每日一次,再次：复合制剂,降压片 12片 每日13次,降压零号 510毫克 每日1次,2020/11/3,29,收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者,首选药物：利尿剂,次选药物：钙离子拮抗剂,心痛定,尼群地平,再次：ACEI类,卡托普利,2020/11/3,30,收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmHg,联合用药,利尿剂：双氢克尿塞,受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者选其一）,钙拮抗剂：心痛定,ACEI：卡托普利,2020/11/3,31,收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg,判断是否出现急性并发症,高血压脑病,急性左心衰,急性肾功能衰竭,脑血管意外,急性心肌梗死,立即转诊至有急诊条件的上级医院,2020/11/3,32,社区高血压病例管理规范,高血压特殊人群的治疗,2020/11/3,33,一、老年高血压,平缓降压，提倡给予长效制剂，,根据耐受情况降压,可耐受的患者应降至140/90mmHg以下,舒张压不宜低于60mmHg。,糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg,2020/11/3,34,长效制剂的用法,第一天5mg-2.5mg,第二天2.5+5=7.5mg-3.75mg,第三天3.75+5=8.75mg-4.375,第n天5+5=10mg-5mg,2020/11/3,35,二、高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压,血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。,血压水平,130mmHg/舒张压80mmHg,糖尿病肾病:125/75mmHg以下。,药物治疗原则：,常须联合用药,噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件,ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。,具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则,早期进行非药物治疗,2020/11/3,36,三、高血压合并冠心病,再梗和猝死率高,药物选择：,稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；,急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；,心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。,2020/11/3,37,四、高血压合并心力衰竭,互为因果关系,高血压加重心衰,药物治疗：,症状少者用ACEI和受体阻滞剂；,症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则,2020/11/3,38,五、高血压合并脑血管病,非急性脑血管疾病患者,降压治疗有长期益处,血压水平应控制在140/90mmHg以下,急性脑血管病,适当控制血压,血压 在160/100mmHg以下可观察,保证病人安全的情况下转诊,2020/11/3,39,六、高血压合并肾脏损害,互为因果,药物治疗原则：,常需联合用药,当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。,24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg,重度患者须合用袢利尿,具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则,2020/11/3,40,七、妊娠高血压,定义,妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg,或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时,药物治疗,妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗,从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）,使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）,禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米,发现妊高症患者，予以必要的处理后，,在保证患者安全的情况下及时转诊,2020/11/3,41,社区高血压病例管理规范,高血压的双向转诊,2020/11/3,42,原则,转诊目的,确保患者的安全和有效治疗,最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用,尽量减轻患者的经济负担,2020/11/3,43,转出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,转出标准,患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）,社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）,随访,社区医生在规定时间内对患者进行随访,询问其在上级医院的就诊情况,将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。,2020/11/3,44,转出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,立即转诊,防止病人出现急性并发症,高血压脑病,急性左心衰,急性肾功能衰竭,脑血管意外,安全转诊,必要的抢救设施,必要的人员配备,急救车,2020/11/3,45,转出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭,镇静、吸氧,立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）,评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况,有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）,病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好,检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音,进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,2020/11/3,46,转出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg,有合并症的患者：,合并心脏意外的病人：,硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）,硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）,有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶,有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平,可疑动脉夹层的患者，,止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）,控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.,禁止抗凝治疗。,在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,2020/11/3,47,转出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,三、收缩压 180 mmHg和/或舒张压 110 mmHg,安静、吸氧,判断,有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）,病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好,检查,心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音,心电图,检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择,立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg,三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）,若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，,如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。,2020/11/3,48,三、转入,（上级医院转向社区卫生服务机构）,转入标准,诊断明确,治疗方案确定,血压及伴随临床情况已控制稳定,转入后随访,按本方案的原则规律随访,2020/11/3,49,