社区高血压患者健康管理流程

单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,社区高血压患者健康管理流程方法及案例分析,高血压非药物治疗,目 录,高血压的流行病学,高血压的管理流程,高血压的双向转诊与案例分析,一,二,三,四,我国农村居民主要疾病死亡率变化,我国城市居民主要疾病死亡率变化,为何心脑血管病死亡率居高不下？,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,血压高存在的风险,高血压严重危害人群健康,我国人群高血压流行显著特点:,高血压的三“高”,患病率高,致残率高,死亡率高,高血压的三“低”,知晓率低,治疗率低,控制率低,高血压防治任务相当艰巨!,高血压非药物治疗,目 录,高血压的流行病学,高血压的管理流程,高血压的双向转诊与案例分析,一,二,三,四, 高血压患者健康管理,国家基本公共卫生服务规范（2012年版）的主要内容,一服务对象,二服务内容,三服务流程,四服务要求,五考核指标,六附件,服务内容,筛 查,随访评估,分类干预,筛 查,发现危险因素,早期发现病人,控制危险因素,健康教育！,一本规范 两张流程图,图1 高血压筛查流程图, 筛查管理高危人群, 筛查转诊可疑患者,图2 高血压患者随访流程图, 随访稳定期患者，提高依从性, 发现转诊重症患者,社区规范化管理方法,图1社区高血压患者管理初诊流程图,图2社区高血压患者管理随访流程图,高血压患者的筛查与管理,普通人群,的筛查,确诊高血压,病例的管理,已接受高血压病例的管理：按规定随访,.,1.年龄大于35岁的居民;,2.有条件的任何成人.,1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。,2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压易患人群的筛选,正常高值血压人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg),超重和肥胖,酗酒,高盐饮食,高血压家族史,高血压高危人群的筛查,意识状况,提示危险的主诉：,剧烈头痛、视物模糊、剧烈呕吐、心前区疼痛、心悸、胸闷、肢体麻木及活动障碍；,提示危险的体征：,强迫体位、心肺体征、肢体水肿。,危险情况评估,如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在两周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况。,收缩压180mmHg,舒张压110mmHg,紧急情况，观察,选择转诊,收缩压180mmHg,舒张压110mmHg,继续以下步骤。,血 压 评 估,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）,正常血压 120 80,正常高值 120-139 80-89,高血压 140 90,1级（轻型） 140-159 90-99,2级（中型） 160-179 100-109,3级（重型） 180 110,单纯收缩期高血压140 90,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,中 国 高 血 压 防 治 指 南,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压；,询问居民基本信息：,病历号，姓名，就诊日期等；,询问居民近期是否有如下症状和体征：,头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、,鼻衄出血不止等。,患者基本信息收集,脑血管疾病,心脏疾病,肾脏疾病,血管疾病,眼部疾病,其他疾病,缺血性卒中,心肌梗死,糖尿病肾病,夹层动脉瘤,视网膜出血或渗出,糖尿病,脑出血,心绞痛,肾功能衰竭,症状性动脉疾病,视乳头水肿,高脂血症,蛛网膜下腔出血,冠状动脉血运重建,急、慢性肾炎,白内障,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,充血性心力衰竭,既往疾病信息收集,询问患者生活习惯,辅助检查,体重、身高、BMI；,血压、视力、眼底；,血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原；,心电图、超声X线检查等。,进行一般体格检查,健 康 常 规 检 查,说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分 类,依据：参考,“,中国高血压诊断治疗指南,”,根据社区卫生服务机构的特点,依据血压控制情况,类别：血压控制满意,血压控制差,收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg,既往未被确诊为高血压患者,既往曾被其它医院确诊为高血压患者,血压正常，无药物副作用和并发症出现,血压正常，有药物副作用,血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或）,110 mmHg舒张压90mmHg,既往未被确诊为高血压患者,既往曾被其它医院确诊为高血压患者,血压不满意，无药物副作用和并发症出现,血压不满意，有药物副作用,血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意,未患高血压居民,定期测量血压；,可疑高血压居民,建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；,已确诊的高血压患者,纳入本手册进行分类管理。,处理原则,从未被确诊为高血压,若收缩压在120139mmHg之间和（或）舒张压在8089mmHg之间，告诉患者血压在这个程度时，将来患高血压的危险性较高，要加强对不良生活方式的改进，3月时随访，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。,若收缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg，告诉居民每年至少监测一次，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。,既往被确诊为高血压,则继续原方案治疗，3个月内至少随访一次；,调整用药，2周时随访1次,向上级医院转诊，并在2周内随访,处理1-此次血压控制满意,既往未确诊为高血压,分析原因,观察三天复查,确定转诊与否,既往被确诊为高血压,分析用药情况,观察药物副作用,观察并发症,处理2-此次血压控制差,合并症处理,根据相关疾病诊疗规范管理,告诉与教育,告知,参加病例管理花费少且危险性小;,生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素;,下次随访的时间。,有针对性的健康教育,提出改进意见,共同制定生活方式改进目标,处理3-其他,告诉患者如有下列异常须立即复诊,头晕头痛,恶心呕吐,心悸胸闷,心前区疼痛,视物模糊、眼痛,四肢发麻、水肿、间歇性跛行,处理4-警示,个人一般情况表,建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）。,年检表,按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，,每年进行一次。,随访表,每次随访时均应填写。,建立健康档案,高血压非药物治疗,目 录,高血压的流行病学,高血压的管理流程,高血压的双向转诊与案例分析,一,二,三,四,非药物治疗,的意义,降低其它心血管危险因素,最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果,减少抗高血压药物的使用量,有效降低血压2-10mmHg,影响血压的因素,3限制钠盐,4控制饮酒,5合理膳食,6加强体育锻炼7保持良好的心态,2减轻体重,对所有的高血压患者及高危人群，首先要提供非药物治疗建议：,1戒烟,戒 烟,2010年5月31日是第二十三个世界无烟日活动，主题是“性别与烟草抵制针对女性的市场营销” 。世界卫生组织呼吁全世界所有国家实现公共场所100%禁烟。,淮安市也在积极开展”创建无烟医院“的活动，率先要求在医疗卫生机构室内环境的公共场所和办公室全面禁烟。,戒烟的好处,8小时后：血中co水平降至正常；,24小时后：缺血性心脏病发作的机会开始减少；,48小时后：受损的神经末梢开始修复；,2周-3月后：肺功能增加30%；,1年后：患冠心病危险减少1/2；,5年后：中风机率与不吸烟者相同；,10年后：患肺癌的可能性减少1/2；,15年后：因病死亡的机率与不吸烟者相同；,中年以前戒烟可把死亡危险降至不吸烟水平！,戒 烟 策 略,策略：宣告，拖延，深呼吸，饮水，做其他事情，打赌，少参加聚会，扔掉烟灰缸；,“,戒断症状,”,：头晕、口干、咳嗽、多痰、胃肠功能紊乱等。戒烟后第一周最重。戒烟后体重往往会增加，一般增加2Kg,（戒烟后降低人体新陈代谢，会吃更多食物来替代吸烟)。,+,二、减轻体重,减重对健康的利益重大，如果普通人群平均体重下降5kg，高血压患者体重减少10%，则能使糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。,减重目标：保持体重指数（BMI）24kg/m2，男性腰围85cm，女性腰围80cm。腰围为什么重要？因为腰围超标，体重一般均超标。,减轻体重,1.措施：控制膳食脂肪和热量的摄入。,增加体力活动，增加热量消耗。,通过日常最容易实行的,“,快步走,”,15-30分钟达到能量消耗50-100千卡，从而达到维持健康体重，必要时在专家指导下进行药物治疗。,减轻体重,2.注意事项：BMI在24-27.9 kg/m2者以控制饮食和增加体力活动为主，BMI28 kg/m2者上述治疗不理想，在医生指导下减肥药治疗。, 减重速度因人而异，以每周0.5-1kg为宜；, 初步减重不超过原体重15%；,不能以饥饿方法达到快速减重目的。,减轻体重,我国居民钠盐摄入量普遍较多，减少以食盐为主的高钠食物是预防和治疗高血压的重要措施之一。WHO推荐食盐摄入量为每人每天6g。,（普通啤酒盖去掉胶垫后，一瓶盖约为6g）。,限制钠盐,常见高盐食物含钠量及折合为食盐的含量,（摘自食物成分表，人民卫生出版社，1992）,1.注意烹调用盐：实行定量化，做到心中有数。为了减轻减盐带来的口味不适，可改变烹调方法，如炒菜后放盐（表面盐多，口味较咸），或烹调为以酸甜、辣为主的口味，减少其他高盐调味品。不喝剩余菜汤。少食各种咸菜及腌制食品等；,2.限制酱油用量：每10g酱油约含食盐1.5g；,3.使用代用盐：食用低钠高纤饮食可减少钠的摄入量，又可补钾，对高血压预防和治疗有利；,4.增加副食品总类：如新鲜蔬菜、水果、鱼类、瘦肉等,少食加工食品，如腌肉，香肠等。,减盐措施,询问居民的饮食习惯，对其膳食特性情况进行评估，膳食是否合理、总热卡是否合理、营养素及盐摄入是否合理，从而提出改进意见。对预防高血压而言，也是开展工作的重要环节。,三、合 理 膳 食,中国营养协会推荐膳食比例： 碳水化合物 5565%,脂肪 2025%,蛋白质 1520%,控制饮酒, 限酒,最 好 不 饮 酒！,如果饮酒, 男性, 白酒 1两/天, 葡萄酒 2两/天, 啤酒 180 mmHg和/或舒张压110 mmHg,有合并症的患者：,合并心脏意外的病人：,硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）；,硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）；,有心衰症状的予以速尿40mg静脉滴入。,有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平。,可疑动脉夹层的患者：,止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）；,控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg；,禁止抗凝治疗。,在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,转 出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,3、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg,安静、吸氧;,判断:1.有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）;,2.病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好?,检查：心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音,心电图：检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择,立即舌下含服开搏通12.5mg,三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）,若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，,如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，,应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。,转 出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,转入标准,诊断明确,治疗方案确定,血压及伴随临床情况已控制稳定,转入后随访,按本方案的原则规律随访,三、转 入,（上级医院转向社区卫生服务机构）,测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压有明显波动性的特点，需要于非同日多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。,血压的测定,血压的测定,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计；,袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3；,袖带下缘应在肘弯上2.5cm；,听诊器胸件置于肘窝肱动脉处，听诊器胸件,不能压得太重，不能与袖带接触，更不能塞在袖带下。,收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相；,相隔2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,具体操作,病例1,王大爷，陪孙子在社区卫生服务中心就诊时，顺便量了下血压，170/100mmHg。,医生应采取什么措施？,病例分析1,复查血压,询问既往病史,有高血压，调整用药,无高血压，转诊,病例2,某女，60岁，退休人员，高血压病15年，血压130/70 。因咳嗽半年余，脚踝水肿来诊。,如何处理？,病例分析2,常规查体,实验室检查 尿常规、胸片,询问用药情况 ACEI、钙拮抗剂！,换药 其他种类,加用利尿剂,2周随访,必要时转至上级医院,病例3,某男，70岁。诉胸痛、憋气3小时。,要求家访,测血压190/110、心率120次/分；,心电图：胸前导联ST-T改变；,如何处理？,病例分析3,常规处理、吸氧、平卧；,含服硝甘油1-2粒；,观察生命体征；,120急救；,追随观察、随访,病例4,李大妈，发热、咳嗽5天来社区卫生服务中心就诊，既往有高血压病史。,你是接诊的医生，如何做？,病例分析4,解决现患问题；,测量血压，纳入高血压慢病管理；,个体化健康教育；,随访时间,谢 谢！,