肾淀粉样变性疾病发病机制与诊断治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾淀粉样变性的发病机制,诊断及治疗进展,1,内 容,概述、定义及流行病学,肾淀粉样变性的病因及分类,肾淀粉样变性的临床表现,肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后,2,概 述,17世纪，发现肝、脾表面蜡样覆盖物，“西米脾”,1854年，德国科学家Rudolf Virchow用碘磺酸染色，首次提出“淀粉样物质”(amyloid)的概念,1883年, 刚果红被发现，1922年用于淀粉样变诊断,1959年, Cohen用电镜观察淀粉样物质，呈纤维样,3,形态学：1969年，Cohen等通过X线衍射分析，发现所有类型的淀粉样变其多肽主链呈现共同的片层折叠的构象，肽链轴及纤维轴呈直角，并在组织匀浆中发现血清淀粉样物质P（SAP）形成的直径约9nm的五边形五聚体,分子生物学：发现20余种不同淀粉样物质前体蛋白，它们氨基酸序列、结构、功能各异，但形成相同的纤维,概 述,4,淀粉样物质（amyloid）,刚果红染色后，偏振光下呈苹果绿双折射光,电镜下纤维直径约810nm, 不分支,细胞外成分满足以上两项中的任意一项称为淀粉样物质，淀粉样物质沉积于全身不同脏器，即称为该脏器的淀粉样变性疾病。,5,流 行 病 学,(%),尸检患病率,活检患病率,1968年,1987年,1993年,2001年,AA在活检或尸检中的患病率,6,流 行 病 学,部分地区AL的发病率,(/百万人/年),7,流 行 病 学,美国,英格兰,苏格兰,荷兰,8,流 行 病 学,青少年慢性关节炎(JCA)诊断15年后发生AA的比率,9,流 行 病 学 特 点,淀粉样变性疾病属发病率、患病率较低的一类疾病,近年来，因慢性感染引起的AA逐渐减少，慢性风湿性疾病成为AA的主要原因,欧洲国家AA发病率高于美国,国内流行病学资料较少，北大医院肾内科活检病例中，有淀粉样变性者占0.21%,10,内 容,概述、定义及流行病学,肾淀粉样变性的分类及病因,肾淀粉样变性的临床表现,肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后,11,分 类,按病因分类：原发性、继发性,较陈旧的分类方法,部分病因明确的病变仍归为原发性病变：如MM,一些遗传性淀粉样变性疾病无法归类,按淀粉样物质沉积部位：全身性（系统性，除脑）,和 局灶性,按形成淀粉样变的前体蛋白分类：AA、AL、A等,随着分子生物学的进展逐渐出现的分类方法,覆盖面广，有助于指导治疗判断预后,原纤维的蛋白类型分类最常用,12,分 类,类型,组成蛋白,受累器官,临床环境,局部型,ACal,降钙素,甲状腺,甲状腺髓样癌,AIAPP,Amylin,胰腺,2型DM、胰岛素瘤,AANF,心房利钠因子,心脏,孤立心房淀粉样变,A,A蛋白前体,脑,阿尔茨海默症、唐氏综合征,Apro,催乳素,垂体,催乳素瘤,AprP,朊蛋白,脑,羊瘙痒症、疯牛病、克鲁病,13,分 类,类型,组成蛋白,受累器官,临床环境,老年型,ATTR,甲状腺素转运蛋白(野生型),心脏,老年性心脏淀粉样变,系统型,AA,SAA,肾、肝、脾,炎症性疾病、感染、恶性肿瘤,AL,轻链,肾、心、神经,多发性骨髓瘤、其他浆细,胞病,AH,重链,A2M,2微球蛋白,关节周围、韧带,长期透析,14,分 类,类型,组成蛋白,受累器官,临床环境,遗传型,AA,SAA,肾,家族性地中海热、TRAPS,MuckleWells综合征,ATTR,甲状腺素转运蛋白(突变型),神经、心脏,家族性淀粉样多神经病,ACys,Cystatin C,脑动脉,遗传性脑出血（冰岛）,AGel,溶胶蛋白,眼、神经系统,先天性家族淀粉样变,AFib,纤维蛋白原A,肾、肝,遗传性非神经性淀粉样变,AApoA,载脂蛋白A,肾、肝,遗传性淀粉样变,AApoA,载脂蛋白A,肾、肝,遗传性非神经性淀粉样变,A,A蛋白前体,脑动脉,遗传性脑出血（荷兰）,ALys,溶菌酶,肾、肝,遗传性非神经性淀粉样变,15,病 因,一、AA型淀粉样变性疾病,慢性风湿性疾病：青少年慢性关节炎(JCA)、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、Reiters综合征、白塞病、成人Still病、克隆病,慢性感染：结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张、褥疮,恶性肿瘤：Hodgkins淋巴瘤、卡斯尔曼症、肾透明细胞癌、毛细胞白血病,遗传性：家族性地中海热、Muckle-Wells综合征、TRAPS,16,病 因,一、AA型淀粉样变性疾病,在过去40年中，AA的病因在变迁，慢性风湿性疾病逐渐取代慢性感染称为首要病因，而在许多发展中国家，结核、麻风、骨髓炎等仍是最重要的相关原发病,SLE、多发性肌痛、溃疡性结肠炎中，AA淀粉样变性特别少见，可能及这些疾病中SAA升高较少有关,近年有皮下注射海洛因成瘾者发生AA淀粉样变并囊性纤维化和皮肤脓肿的报道,17,病 因,二、AL型淀粉样变性疾病,多发性骨髓瘤，约占AL病因的1/3,浆细胞良性（或恶性）增生,原发性AL,18,发病机制,蛋白折叠紊乱使正常可溶性蛋白成为不溶性的原纤维，体内20多种蛋白可形成异常原纤维，沉积组织中，逐渐破坏器官的结构和功能。,19,一级结构,四级结构,三级结构,二级结构,折叠,螺旋,20,发 病 机 制,一、蛋白水解增加,所有淀粉样物质均由不同蛋白的水解产物组成,免疫球蛋白轻链、重链AL、AH蛋白前体AL、AH,炎症反应血清淀粉样物质A（SAA） AA蛋白前体AA,水解疏水区暴露少量纤维形成大量纤维加速形成,可能还及蛋白特性、PH值、离子浓度、温度等有关,21,22,发 病 机 制,二、相关蛋白合成增加或排泄减少,SAA为一急性期反应蛋白，常及CRP同时增高，慢性炎症性疾病患者SAA增多，导致淀粉样变性疾病,慢性肾衰竭患者血中2微球蛋白排泄减少，导致A2M,但单纯的合成增加似乎并不一定形成淀粉样变，慢性炎症性疾病中许多患者SAA增加，但并不形成淀粉样变,23,发 病 机 制,SAA,合成部位：肝细胞、巨噬细胞、粥样硬化的血管平滑肌细胞、类风湿性关节炎滑膜,在活动性炎症中，可在24-48h内由3g/24者约3050，如诊断时无蛋白尿，一般不会进展至肾综,高血压：一般不严重，可能及自主神经病或肾上腺机能减退有关,肾静脉血栓：腰痛、血尿、肾功能损害，严重但少见,大量蛋白尿、活检间质纤维化、皮质小管减少是预后不良的标志，而淀粉样物质沉积量及预后无绝对关系,诊断到透析中位时间约18月,39,AL淀粉样变性,心脏病型：约占AL患者的25,心力衰竭：最常见的表现,限制型心肌病：常见于心脏淀粉样变性,室性心律失常：见于57患者，29为致命性二联律,超声心动图：可见心肌上明亮的斑点，心房壁常增厚,预后较差，中位生存期 623个月，心衰和猝死是最常见死因,40,AL淀粉样变性,超声心动图，心脏横切面，明亮的白色斑点为淀粉样物质沉积,41,AL淀粉样变性,消化病型,肝脏：肿大，可伴有碱性磷酸酶升高，但胆红素和肝酶不高,脾脏：较少肿大，但可出血而迅速肿大,小肠：吸收不良，可有类肿瘤表现，肠梗阻，肠出血,舌：该组15可见巨舌，伴侧面齿痕,42,AL淀粉样变性,AL患者，因脾脏出血在3天内迅速增大，发现后即行脾切除术,无脾脏肿大,3天后，脾脏明显增大,43,AL淀粉样变性病患者,AL淀粉样变性,巨舌,巨舌侧面齿痕,44,AL淀粉样变性,神经疾病组,有15AL患者以神经病变为最主要的临床症状,主要表现为肢端麻木、疼痛、直立性低血压、恶心、呕吐、阳痿等,45,其它临床表现,紫癜：可发生在眼周、面部、颈部,腕管综合征、肩垫征,骨痛、脊椎塌陷：需及MM引起的骨骼浸润鉴别,口干、眼干：淀粉样物质浸润唾液腺、泪腺,AL淀粉样变性,46,AL淀粉样变性,AL淀粉样变性患者面部紫癜,正面,侧面,47,内 容,概述、定义及流行病学,肾淀粉样变性的分类及病因,肾淀粉样变性的临床表现,肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后,48,诊 断,临床特点：根据临床表现可怀疑推测淀粉样变性疾病，但不能确诊,组织学检查：光镜（HE、刚果红、偏振光下刚果红染色）、免疫组化、电镜检查,血清淀粉样物质P（SAP）标记显像,49,临 床 线 索,有慢性感染或慢性风湿性疾病患者出现不明原因的蛋白尿,中老年患者出现不明原因的肾病综合征,家族性蛋白尿,透析患者出现骨、关节病变,50,组织学诊断,肾活检阳性率：90,脂肪抽吸活检阳性率：6080,直肠活检阳性率：5070,皮肤活检阳性率：50,51,组织学诊断,有学者建议采用脂肪抽吸或直肠活检预测肾脏病变，因二者损伤较小,但如果结果阴性，又无法确定肾损伤原因，则必须进行肾活检，故我们建议对怀疑淀粉样变性引起肾损害患者首选肾活检,B超引导下穿刺和Biopty 自动活检枪活检风险较Tru cut or BecktonDickenson 针活检小。,52,光镜检查,H&E染色：粉红色、无定型玻璃样物质,刚果红染色普通显微镜观察：红色无定型玻璃样物质,刚果红染色偏振光观察：特征性的苹果绿双折射光,观察双折射光最佳的切片厚度为68um，而不是常规的23um,53,光镜观察,肾病理切片上的分布,肾小球系膜区：常见，有分叶状表现，类似膜增殖肾炎或糖尿病肾病，但银染阴性,沿毛细血管壁：较常见，偶可引起毛细血管外针状突起，形成“刷状”，及膜性肾炎钉突结构相似，但这种刷状突起更长更不规则,小血管和小管浸润：较少见,54,光镜观察,HE染色（250），粉红色玻璃样物质沿系膜区不均匀分布,55,光镜观察,刚果红染色，普通显微镜（250），淀粉样变组织能摄取刚果红，但这种摄取不特异,56,光镜观察,刚果红染色，偏振光观察（250），苹果绿双折射光对淀粉样变有特异性,57,免疫组化,因治疗大不现同，区分淀粉样物质种类非常必要,传统采用刚果红染色前高锰酸钾预处理法，认为可以使AA失去对刚果红的亲和力，而AL不会，临床实践证明不可靠,免疫组化是目前区分不同类型淀粉样变性最可靠的方法,大多数蛋白前体的抗体都可商业化购买,58,免疫组化,对AA、ATTR、A2M来说，免疫组化的结果非常可靠,AL淀粉样变中，和轻链抗体染色阳性率仅约50%,AL纤维主要由轻链可变区组成，而抗血清的特异性位点往往针对恒定区,AL的诊断往往依靠AA抗体染色阴性来推断,59,免疫组化,酸性磷酸酶标记的AA蛋白抗体免疫组化（250）,淀粉样沉淀沿系膜区和毛细血管襻分布,60,免疫组化,荧光素标记的轻链抗体免疫组化（250），冰冻切片,61,电镜观察,细胞外不分支、杂乱排列的纤维,直径约8-10nm，长度大小不一,纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球病、纤维蛋白原肾小球病、糖尿病肾病（偶尔）中也可见纤维沉积，这些情况下，沉积纤维直径更大，刚果红染色阴性,62,电镜观察,肾小球系膜区、基底膜淀粉样纤维沉淀（30000）,63,组织学检查缺点,取样误差-假阴性,不能判断淀粉样变性的进展或分布,不能通过反复活检判断疾病进展或观察疗效,64,血清淀粉样物质P标记显像,原理：,SAP水解产物是所有淀粉样物质共有成分,体内SAP可被淀粉样物质就迅速摄取沉积，摄取量及淀粉样物质量呈正比,将SAP注入人体，正常人SAP被迅速代谢并排出体外,用放射性物质123I标记SAP，可观察SAP沉积代谢情况,65,SAP标记显像优点,无创,可发现不便活检或有活检禁忌患者淀粉样变,可测定淀粉样沉积的量和组织分布,可重复进行，观察病情进展和治疗效果,66,SAP扫描,SAP扫描提示肝、脾淀粉,样物质沉积，脾脏沉积量,更大,前面观,后面观,67,SAP扫描,对AA淀粉样沉积的诊断敏感而特异,Vigushin等报道，100例组织学检查证实为AL患者，SAP扫描仅85例阳性,对心脏淀粉样沉积检查的重复性较差,透析相关淀粉样变中，肩部沉积不能很好显示,68,诊断方法小结,临床特征仅能起推测作用，确诊需要进一步检查,组织学检查是目前诊断淀粉样变性的金标准，但有创且有假阴性的可能,SAP扫描仅在国外数个中心展开，国内目前尚无，可作为一种补充诊断方法,AL无论以免疫组化还是SAP扫描检查都有一定的假阴性率，诊断需结合临床、组织学检查、血尿免疫球蛋白电泳、SAP扫描等,69,治 疗,不同类型的淀粉样变性治疗有较大差异,AA淀粉样变性治疗以控制原发病、抗炎治疗为主,AL淀粉样变性以化疗和对症治疗为主,肾脏是各种类型淀粉样变性易累积的器官，进展至ESRD时选择肾替代治疗,注重支持治疗,70,AA淀粉样变性的治疗,一、控制原发病,二、抗炎治疗：苯丁酸氮芥、CTX、强的松等,三、肾脏替代治疗,四、其他治疗：DMSO、抗TNF-抗体、CPHPC,71,控制原发病,结核：抗结核治疗,肿瘤：肿瘤切除,骨髓炎：抗生素、外科截肢,慢性风湿性疾病：激素、抗炎药物、免疫抑制剂等,AA淀粉样变性,72,免疫抑制治疗,AA淀粉样变性,作者,病因,病例数,治疗组,对照组,生存期,David et al . (1993),JCA,79,苯丁酸氮芥,( n = 57),n = 17,80 vs. 23.5%,（10 年）,Berglund et al (1993),AS,14,苯丁酸氮芥,或CTX,无对照,75% （10年）,Ahlmen et al . (1987),RA,22,Podophylotoxin,苯丁酸氮芥,硫唑嘌呤、CTX,( n = 11),n = 11,89 vs. 27%,（5年）,Chevrel et al . (2001),RA,15,口服CTX、强的松,静脉CTX,( n = 6),n = 9,75 vs. 22%,（5年）,73,抗炎治疗有引起不育、继发恶性肿瘤等危险,可有效控制炎症，显著改善患者生存期,目前仍是AA治疗中最重要的治疗方法,免疫抑制治疗,AA淀粉样变性,74,其他药物治疗,秋水仙碱：在FMF中治疗有效，可能对AS、银屑病性关节炎、溃疡性结肠炎引起的AA有益,二甲亚砜（DMSO）：有报道对AA治疗有效，但因有恶臭患者依从性差，限制了其应用,抗TNF-抗体： TNF-在SAA形成中起重要作用，该药对RA引起的AA有效，长期疗效尚需进一步观察,CPHPC：一种有机物，罗氏公司未上市新药，可结合SAP，促进其被肝脏代谢，防止淀粉样物质形成，促进淀粉样物质解聚,AA淀粉样变性,75,CPHPC,AA淀粉样变性,SAP,CPHPC,Ca2,76,因淀粉样变性而进行肾替代治疗患者占所有肾替代治疗患者比例0.210.6%不等（data from EDTA）,欧洲从南到北，肾替代治疗的原发病中，淀粉样变性所占比例逐渐上升，美国该比例低于欧洲,淀粉样变性患者肾替代治疗的预后较其他患者差,肾脏替代治疗,AA淀粉样变性,77,肾脏替代治疗,透析患者生存曲线（Data from 19901999 EDTA）,78,肾脏替代治疗,肾移植患者生存曲线（Data from 19901999 EDTA）,79,肾脏替代治疗,移植肾生存曲线（Data from 19901999 EDTA）,80,肾脏替代治疗,长期应用免疫抑制剂对某些患者来说难以依从,无论采用何种治疗，许多患者不可避免走入终末期肾病,透析后，部分应用免疫抑制剂的抗炎方案可停用，除非停药可引起严重肾外淀粉样变症状,肾移植后肾外淀粉样变很少发展，肾脏淀粉样变性可复发，但有严重临床症状者较少,AA淀粉样变性,81,遗传性AA治疗,FMF：秋水仙碱可预防肾脏AA的发生，如已进展至ESRD，口服秋水仙碱患者透析和移植的成功率都更高,MuckleWells 综合征：约有1/3患者有肾脏AA淀粉样变性，因肾衰竭死亡常见,TRAPS：约25患者可发展为肾脏AA淀粉样变，强的松、抗TNF-抗体治疗有效,AA淀粉样变性,82,AL淀粉样变性的治疗,一般及支持治疗,清除浆细胞治疗,化疗+干细胞移植,其他药物：,大剂量强的松+干扰素,碘化双羟阿霉素,反应停,CPHPC,83,一般及对症支持治疗,心衰：对常规治疗较抵抗,心律失常：抗心律失常治疗,肾病综合征：常规限水、利尿、能耐受最大剂量的ACEI,直立性低血压：缓慢站起，小剂量氟氢可的松,周围神经痛：卡马西平或阿米替林,AL淀粉样变性,84,清除浆细胞治疗中位生存期观察,AL淀粉样变性,作者,不治疗,秋水仙碱,M + P,MPC,VBMCP,Cohen et al . (1987),7 m,18 m,Kyle et al . (1985),3 m,16 m,Skinner et al . (1996),6.7 m,12.2 m,Kyle et al . (1997),8.5 m,18 m,17 m,Gertz et al . (1999),29 m,29 m,85,清除浆细胞治疗,MP、MPC、VBMCP等方案优于秋水仙碱或不治疗,Comenzo等报道，205例“化疗干细胞移植”患者1年约47患者血液学完全缓解，4年生存率约20，但这部分患者剔除了心衰和一般状况差这，且尚无临床对照试验,目前清除浆细胞的化疗方案仍是最主要的治疗方法,AL淀粉样变性,86,其他药物治疗,大剂量强的松+干扰素：在小样本观察中有效,碘化双羟阿霉素：,较阿霉素疏水性、亲脂性强,可减少蛋白尿,可能结合于淀粉样纤维阻止新的纤维沉淀,反应停,应用于MM有效，现在AL患者中进行II期临床试验,25患者蛋白尿减少，但无血液学缓解报道,CPHPC：对其他治疗方式抵抗的AL患者可能有效，尚在进行II期临床试验。,AL淀粉样变性,87,预 后,在肾替代治疗广泛开展之前，淀粉样变性疾病患者70死于肾衰竭，随着肾替代治疗技术的进展，感染成为第一位死亡原因,及其他肾小球疾病相比，淀粉样变性预后轰鸣,AA的中位生存期为2431月，其中血清肌酐150umol/L者，中位生存期为18月,不经治疗的AL，中位生存期约为6月,88,未来治疗策略,89,T,H,A,N,K,S,90,